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丁香園神經(jīng)科討論群（498）

@所有人

早查房：22 歲女性，頭痛、發(fā)熱、呼吸衰竭入院，8 天前出現(xiàn)惡心、肌痛，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嘔吐、頸部和頭部疼痛，伴恐音癥。

按照病毒綜合征治療無效后，患者頭痛惡化，新發(fā)畏光癥，出現(xiàn)食欲不振、干咳與輕度運動后的呼吸困難，繼發(fā)思維與言語混亂、嗜睡。

查體：咽喉輕微發(fā)紅，腹部彌漫性壓痛，間歇腹肌緊張。

頭部 CT：雙側皮質溝內散在曲線狀高密度影，頂葉、顳葉局部低密度影，灰白質分界不清（圖 A、B）。

頭部 MRI：FLAIR 序列多灶性蛛網(wǎng)膜下腔溝高信號（圖 E、F、G）。

腹部和盆腔 CT：多個脾臟低密度區(qū)，伴輕度腹水和輕度門脈周圍水腫。（圖 C、D）

需要補充哪些檢查？怎么診斷？

青年女性，急性病程，持續(xù)快速進展，累及呼吸、消化、神經(jīng)及肌肉免疫等多個系統(tǒng)。有恐音畏光特征。

需追問既往有無貓狗等嚙齒類動物飼養(yǎng)及咬傷史?？紤]狂犬病腦炎查狂犬病毒抗體，腰穿腦脊液檢查等

癥狀上看，起病是感染中毒表現(xiàn)，首先會考慮感染性疾病。不過腦部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔高密度，對應flair高信號，dwi高信號，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，這種凸面多發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血要考慮靜脈竇血栓形成。

肺部似乎是個雙側胸腔積液和間質性肺部疾病的表現(xiàn)，不排除有感染和免疫因素。

腹部肝臟或脾臟，脾臟多個低密度，膿腫或梗死？；門脈水腫，門靜脈血栓？腹膜炎？如果用一個病解釋，那么廣泛的血栓形成，考慮需要考慮，要排查抗磷脂抗體綜合征，和其他風濕免疫疾病。

其次是感染性疾病，肺部感染，敗血癥，導致多臟器膿腫，炎癥？也可能同時引起高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈竇血栓。

不考慮皮層靜脈血栓嗎？多臟器的靜脈血栓，皮層的靜脈血栓，某種感染誘發(fā)了高凝狀態(tài)，或者誘發(fā)了自身免疫系統(tǒng)疾病繼發(fā)高凝狀態(tài)

9:30

恐聲，畏光，很多疾病都可以導致，精神障礙，前庭類疾病，腦炎，病毒感染都可以，不應該根據(jù)這兩個癥狀直接就壓狂犬病。

這患者主要就是凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血，肺部感染，脾臟受累，本身csah應該考慮皮質靜脈血栓形成，可逆血管收縮，血管炎，心內膜炎，凝血功能障礙等。

脾臟低密度不確定，梗死？如果是脾梗死可以解釋嘔吐，發(fā)熱，那就應該繼續(xù)尋找csah原因，腰穿，mrv，二代測序

22 歲女性，頭痛、發(fā)熱、呼吸衰竭8 天，伴恐音和畏光，頭痛加重，嗜睡，思維混亂。曾抗病毒治療無效。

有間歇性腹肌緊張，彌漫性腹部壓痛。影像學檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，顳頂葉局灶病變。脾臟低回聲區(qū)，門脈周圍水腫。

首先考慮感染性腦膜腦炎，需要行腰穿留取腦脊液送檢，細菌培養(yǎng)或腦脊液二代測序，明確病原微生物。

@所有人 公布答案：

有人根據(jù)癥狀考慮狂犬病，問題是脾臟的病灶能用狂犬病解釋嗎？

考慮診斷，通常我們需要用一元論解釋絕大部分癥狀和表現(xiàn)，而不是找?guī)讉€癥狀往疾病上套。

CT 提示急性蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性皮質梗死，MRI 多灶性蛛網(wǎng)膜下腔溝高信號，常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血或急性腦膜炎。

CT 左側頂上葉、右側顳葉局部低密度影，在 MRI 上與限制性擴散相關，符合雙側急性皮質梗死。

缺血性梗死通常由動脈閉塞、栓塞或動脈夾層引起，本例患者影像學檢查沒有腦實質內大血腫、腫瘤的證據(jù)，頸動脈粥樣硬化性疾病少見于年輕人，考慮可能是其他部位栓子轉移到腦部，把血管堵了。

補充肺部和心臟聽診，發(fā)現(xiàn)彌漫性啰音、干啰音，3/6 級全收縮期雜音，在心尖和左腋窩最大，輻射到胸骨。

考慮二尖瓣返流，補充食管超聲心動圖，二尖瓣后葉外側扇形心房表面有兩個小的移動回聲密度影，確定有贅生物。DSA 切除贅生物和受損瓣葉組織，重建后瓣葉的外側扇形和前外側連合，植入瓣膜成形環(huán)。

血培養(yǎng)提示副流感嗜血桿菌感染，最終確診為「副流感嗜血桿菌引起的感染性心內膜炎引起的敗血癥性腦栓塞及腦炎」。

患者一系列神經(jīng)癥狀由心臟疾病引起，大約一半的感染性心內膜炎患者在就診時會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以腦膿腫和腦膜炎最為常見，膿毒性栓塞也可能演變?yōu)閯用}瘤或腦出血。

后續(xù)治療：切除贅生物后，患者共接受 6 周頭孢曲松治療，術后 7 周完全康復。

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