病史摘要

患者,50歲,?男性?，主因?“?外傷后雙下肢感覺、運動障礙伴大、小便障礙半月?”入院。

患者于入院前半個月“高空墜物”致胸背部外傷，致下肢運動、感覺喪失，當?shù)蒯t(yī)院行CT示：“右側8-11、左側12后排肋骨骨折，胸8、10椎體壓縮性骨折，胸11椎體爆裂性骨折并向后脫位，椎管狹窄，”  給予胸帶外固定等對癥治療。4天后轉入北京某急診搶救中心，住院2日在全麻下行胸椎內固定術+下肢深靜脈血栓濾網(wǎng)植入術，椎管成形，防止壓迫脊髓神經(jīng)，手術過程順利，術后給予抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水減輕水腫等對癥治療；2周后轉我院康復治療，患者目前雙下肢肌力0級，不能完成屈髖、屈膝，軀干腹直肌肌力1級、豎脊肌肌力3-級，不能自行坐起、翻身，坐位平衡1級，不能獨立自坐，存在摔傷風險，日程自理不能，日常生活嚴重依賴他人；大小便障礙明顯，肛門無感覺及自主收縮，不能自主排便，長期依靠開塞露輔助排便；小便潴留且無尿意，充盈性尿失禁明顯，并發(fā)泌尿系感染，給予間斷導尿，抗感染治療。 

既往：體健。

查體：T：體溫36.2℃ P：脈搏 80次/分 R：呼吸18次/分 BP：舒張壓128/收縮壓76mmHg。身高175cm，體重未測；發(fā)育：中等。營養(yǎng)：尚可。上肢肌力：三角肌4級，肱二頭肌5-級，肱三頭肌5-級；下肢肌力：股二頭肌0級，股四頭肌0級，小腿三頭肌0級；運動評分：上肢總分50分，下肢總分0分，上肢肌張力對稱正常存在。雙側肩關節(jié)活動受限，其余四肢各關節(jié)活動度正常。雙下肢深淺感覺完全消失，鞍區(qū)感覺消失，球海綿體反射未引出，肛門無自主收縮。雙膝反射（-），雙踝反射（-），雙側巴氏征陰性。左側髖關節(jié)周圍可及質硬腫塊，約5*6cm2，右側肚臍以下輕觸覺、針刺覺完全消失，左側劍突下、肚臍以上水平輕觸覺、針刺覺完全消失，劍突上水平感覺正常。感覺評分;左側輕觸覺29分，右側輕觸覺27分，左側針刺覺29分，右側針刺覺27分。日常生活能力評定Barthel指數(shù)量表：15分。?

體格檢查：病人訴左側腹股溝可見骨性隆起，四肢各關節(jié)活動度正常。

影像診斷：胸腰段椎體CT(2021-06-22):T8、9、10、11椎體骨折內固定術后改變；繼發(fā)椎管狹窄；腰骶段椎體退行性變。

骨盆X光片及雙髖關節(jié)CT(2021-11-30)回報：左側髂骨，左側股骨小粗隆異位骨化。

康復治療

康復診斷

（一）疾病診斷

1. 胸11椎體爆裂骨折?胸椎壓縮性骨折（8、10）

2. 脊髓損傷?神經(jīng)平面T6   ASIA?A級? 

（二）障礙診斷

1. 感覺、運動功能障礙??

2. 神經(jīng)源性膀胱

3. 泌尿系感染

4. 異位骨化

5. 日常生活完全依賴

6. 依賴輪椅?

7. 參與社會活動受限

8. 就業(yè)困難?

康復診治經(jīng)過

完善入院常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，予以患者神經(jīng)康復科護理常規(guī)，一級護理，補充營養(yǎng)（鐵、蛋白、維生素等），監(jiān)測血壓每日一次。予以藥物補鈣、抗凝、霧化、抗感染營養(yǎng)神經(jīng)治療。留置尿管+飲水計劃對患者進行膀胱功能訓練，每日飲水1500-2000ml針對患者感覺、運動功能障礙請中醫(yī)科會診給予特殊穴位針刺、特殊手法針刺治療、電針脈沖脈沖療法。給予康復治療，早期在主要以提高殘余肌肌力，日常生活能力，坐立位平衡和輪椅及其它輔助具使用等訓練。?

康復護理過程

神經(jīng)康復科護理常規(guī)，每日對患者進行生命體征監(jiān)測。進行跌倒壓瘡風險評估。遵醫(yī)囑定點給患者會陰護理、霧化吸入翻身、體位轉移、脊髓損傷良肢位擺放預防并發(fā)癥。通過留置導尿+膀胱沖洗+間歇導尿的，記錄患者每日尿出入量，引導患者每日規(guī)律飲水方式對患者進行尿路管理。遵醫(yī)囑給予保持患者肛周清潔。定期對患者及家屬進行神經(jīng)康復護理宣教。

康復評定

患者及家屬期望：

1、能夠生活自理，脫離他人照顧；

2、能夠走路，恢復至正常狀態(tài)。

康復目標設定

（一）短期目標

1、改善雙肩關節(jié)活動度，提高殘存肌力；

2、在軀干穩(wěn)定性安全狀態(tài)下主動完成從臥位到坐位、床和輪椅間轉移能力 ；

3、體力耐力提高，能夠完成所需治療時間，比如40分鐘中度符合的訓練。

（二）長期目標

1、治療性站立、獨立輪椅操作

2、日常生活大部分自理，回歸家庭與社會

康復訓練計劃

早期臥床階段的訓練

1、擴大與維持關節(jié)活動訓練；

2、早期臥位下雙上肢肌肉力量訓練；

3、呼吸訓練；

4、日常生活能力訓練：翻身、進食等；

5、預防并發(fā)癥訓練：肺部感染、尿路感染、褥瘡等；

6、功能性電刺激、康復踏車訓練。

恢復期治療時訓練

1. 站立訓練：站立床、站立架輔助下進行；

2. 坐位平衡訓練，靜態(tài)--動態(tài)，為轉移做準備；

3. 上肢力量訓練；

4. 日常生活能力訓練：翻身、坐起、穿衣、洗漱、床<-->輪椅轉移、輪椅使用等等；

5. 減重訓練；

6. 下肢機器人訓練；

7. 功能性電刺激、康復踏車訓練；

8. 氣壓治療。

康復治療方案

康復效果對比

患者康復過程圖片展示

經(jīng)驗總結

1.靜脈血栓的形成，與肢體制動密切相關，早期應行主、被動運動，每1-2小時體位變化，抬高患肢，給予患者肢體按摩，氣體促進泵治療，避免膝下墊枕及過度屈髖；癱瘓肢體穿彈力襪或應用彈力繃帶；糾正高脂血癥、高血粘度等高凝狀態(tài)；長期臥床病人可預防性給予患者阿司匹林或者低分子肝素抗凝；一旦發(fā)生靜脈血栓，急性期給予患者抬高患肢，活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，可給予患者鏈激酶溶栓治療、低分子肝素抗凝治療。肢體靜脈血栓重在預防，高危病人可定期復查凝血功能及靜脈B超。

2.完全脊髓損傷后膀胱排尿功能障礙，膀胱逼尿肌完全性麻痹，較易發(fā)生尿潴留，泌尿系感染，長期留置導尿管，增加感染幾率，應盡早拔除尿管，使用間歇導尿，并嚴格控制每小時飲水量并積極進行膀胱功能訓練，合理選用物理因子治療。

3.肢體運動功能障礙病人，應綜合考慮采用多種手段促進患者功能上的康復，在進行功能康復同時，優(yōu)先強化上肢功能性訓練然后再軀干功能訓練最后再考慮下肢功能訓練，提高自身代償能力。同時，注意防治繼發(fā)性功能障礙如軀體出現(xiàn)的疼痛、肌肉疲勞、肌肉拉傷、雙下肢肌肉萎縮、關節(jié)活動度受限、骨折、骨質疏松、異位骨化等。

4.脊髓損傷病人康復過程中應注意患者及家屬的心理康復，尤其要關注到家屬對于患者疾病上和疾病以后出現(xiàn)功能障礙的認知程度，家屬對于病人的關注度，家屬對于患者親密關系的親密程度，以及家屬處理家庭關系能力同時也要關注患者對于自己疾病上的認知能力及康復過程中的配合程度及感受程度。同時更應該關注患者的家庭經(jīng)濟支付能力是否能滿足患者當下的治療需求等。

5.康復治療要圍繞功能訓練進行，要注重實用性訓練，在治療過程中需要考慮到患者能適應未來生活的環(huán)境，努力提高其生活自理能力，滿足回歸家庭和社會的需要。

(聲明：本病例版權歸北京華生康復醫(yī)院所有，僅供醫(yī)學參考及同行交流，不用于商業(yè)用途。歡迎個人轉發(fā)分享，任何媒體、網(wǎng)站或個人不得將本平臺內容用于商業(yè)、盈利、廣告性目的。轉載須獲得授權，且在醒目位置處注明“轉自：北京華生康復醫(yī)院公眾號”。)

本文由“健康號”用戶上傳、授權發(fā)布，以上內容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務，如有轉載、侵權等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關知識

腰椎壓縮性骨折多久能康復
第二腰椎壓縮性骨折的治療
胸腰椎壓縮性骨折是怎樣形成的
面對中老年人的公敵胸椎12壓縮性骨折，中醫(yī)骨傷科給出四大建議！
【神經(jīng)康復科病例分享】青少年腓骨肌萎縮癥1A型的診療及康復
老人壓縮性腰椎骨折應如何處理
【神經(jīng)康復科病例分享】腦出血康復
骨折術后康復指導
骨水泥治療壓縮性骨折手術多長時間
《肌肉骨骼康復學》頸椎病的康復

網(wǎng)址: 【神經(jīng)康復科病例分享】胸椎體爆裂及壓縮性骨折康復 http://www.u1s5d6.cn/newsview867164.html