患者健康情況說明
（以下請患者本人如實填寫）
一、全身健康情況（系統(tǒng)性疾病史及精神心理狀態(tài)）
心血管：心臟病口 高血壓口血液疾病口
肝腎：肝炎口 其它肝病口 腎臟疾病口
內(nèi)分泌：甲狀腺機(jī)能異?？?腎上腺皮質(zhì)功能異?？谔悄虿』颊呓】登闆r說明
（以下請患者本人如實填寫）
一、全身健康情況（系統(tǒng)性疾病史及精神心理狀態(tài)）
心血管：心臟病口 高血壓口血液疾病口
肝腎：肝炎口 其它肝病口 腎臟疾病口
內(nèi)分泌：甲狀腺機(jī)能異?？?腎上腺皮質(zhì)功能異?？谔悄虿】?br>骨?。貉装Y口 腫瘤或囊腫口 骨質(zhì)疏松口 傳染?。篢B 口 AIDSO
其它疾?。?br>2、有無藥物過敏使 有口 無口
3、是否抽煙每天1-2包煙口 每天1包以內(nèi)口 不吸煙口
4、是否喝酒嗜酒口 偶爾喝酒口 不喝酒口
5、口腔衛(wèi)生情況良口中口差口
6、牙缺失的原因先天缺失口齲病口牙周病口外傷口
腫瘤或囊腫□原因不明口
7、種植牙部位牙缺失時間年—月
8、選擇種植義齒是為了
改善義齒咀嚼效率口改善義齒固位穩(wěn)定口
改善義齒美觀效果口改善發(fā)音口
9、術(shù)前是否進(jìn)行牙周潔治能口否口
10、是否能按照醫(yī)囑完成整個治療能口 否口
11、是否了解種植體的維護(hù)
了解口一般了解口不了解口
12、其它需要說明情況
簽字：時間：
口腔種植患者診療告知書
一、口腔種植義齒修復(fù)須知
1、口腔種植義齒修復(fù)是采用外科手術(shù)方式，將種植體植入牙床內(nèi)的人工牙根與牙槽骨結(jié)合固定
后再進(jìn)行上部義齒修復(fù)，

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