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 老年患者

麻醉管理

隨著中國人口老齡化的趨勢日益明顯，老年患者的手術需求也日趨增多。有研究統(tǒng)計表明65歲以上的老年人有半數(shù)在去世以前至少要經(jīng)歷一次手術治療。但老年患者由于衰老、同時存在多種基礎疾病等因素，在術中容易出現(xiàn)不良事件。因此我們要做好老年麻醉，為老年人的手術安全保駕護航。

01

老年人的生理變化 

功能改變

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數(shù)據(jù)分析

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麻醉管理

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老年人生理機能出現(xiàn)退行性改變,是衰老過程的反映,隨著老齡化的進展,主要器官系統(tǒng)的功能儲備減退十分明顯。

神經(jīng)系統(tǒng)功能

神經(jīng)元細胞顯著減少，腦血管硬化等導致腦功能逐漸衰退?？赡艹霈F(xiàn)認知功能減退、失眠、情緒變化等癥   狀。    

心血管系統(tǒng)功能

心肌細胞減少及改變，心搏出量減少，血管壁彈性下降，阻力變大等導致心功能減退?？赡軐е聞用}粥樣硬化、高血壓、腦卒中等疾病出現(xiàn)。  

呼吸系統(tǒng)功能

肺泡減少及彈性下降、氣管及支氣管彈性下降導致肺活量和通氣量顯著下降，呼吸功能減退。可能導致肺氣腫、上呼吸道感染、COPD等疾病出現(xiàn)。  

消化系統(tǒng)功能

老年人牙齒易脫落；口腔粘膜萎縮，唾液減少，味蕾萎縮；支配吞咽的神經(jīng)和肌肉功能減退；胃、腸蠕動減慢，胃排空延緩；肝功能減退。因此，老年人易出現(xiàn)食欲減退、誤吸、消化不良、便秘等健康問題。    

泌尿系統(tǒng)功能

腎臟逐漸萎縮，腎血管硬化，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，從而導致腎功能減退，無法有效排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物時，則容易導致其在體內(nèi)潴留，造成水腫和氮質血癥。  

內(nèi)分泌系統(tǒng)

釋放胰島素的敏感性降低，甲狀腺功能降低等，因此，老年人易患糖尿病、骨質疏松等病癥，并易出現(xiàn)皮膚干燥、心率減慢、倦怠等現(xiàn)象。  

  02

老年患者術前評估內(nèi)容

  03

老年患者術前用藥與既往用藥醫(yī)囑

  04

老年患者麻醉藥物的選擇 

  1、老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則。 2、老年患者優(yōu)選全靜脈麻醉，肌松藥物優(yōu)選順式阿曲庫銨或者羅庫溴銨，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)選短效丙泊酚和瑞芬太尼。 3、麻醉誘導可選用對血流動力學抑制小的藥物，如依托咪酯。實施麻醉誘導前可常規(guī)啟動給予小劑量縮血管藥物預防低血壓。 4、對于四肢手術患者，如無禁忌建議行區(qū)域麻醉，優(yōu)選羅哌卡因。

  05

老年患者的術中管理

老年患者的常規(guī)監(jiān)測

術中常規(guī)監(jiān)測應該包括心電圖（ECG）、心率/心律、無創(chuàng)血壓/連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓/有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度（SpO?）、體溫、呼吸頻率/節(jié)律、尿量等。

如果實施全身麻醉，應進一步監(jiān)測吸入氧濃度（FiO?）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?）、麻醉氣體吸入和呼出濃度、氣道壓力、潮氣量等。

除常規(guī)監(jiān)測外，對實施大手術的老年患者建議行腦電監(jiān)測及肌松監(jiān)測。

術中呼吸管理與肺功能保護策略

術中通氣建議使用小潮氣量通氣：標準體重 6~8 ml/ kg，同時至少給予 5cmH?OPEEP，謹慎考慮肺復張策略的潛在風險。

術中應常規(guī)監(jiān)測和評估肺通氣（氣道壓力、呼氣末二氧化碳波形以及分壓監(jiān)測等）和換氣功能（肺氧合指數(shù)PaO?/FiO?、肺內(nèi)分流量、死腔通氣量），氧合指數(shù)下降時進行綜合病因判定。

術中循環(huán)管理

老年患者術中心率應維持在術前平靜狀態(tài)心率±20%；對于術后臟器損傷風險增加的老年患者，建議更加嚴格的術中血壓控制目標（收縮壓控制在術前平靜血壓±10%內(nèi)），或根據(jù)術前基線血壓采用個體化的血壓控制目標以減少術后重要臟器功能的損害。

對于老年危重患者應根據(jù)需求采用SVV/PPV與TTE/TEE聯(lián)合監(jiān)測，指導容量、心臟功能、氧供需平衡等監(jiān)測，實施早期預警及干預。

術中麻醉深度、腦氧供需平衡監(jiān)測及干預

建議常規(guī)監(jiān)測麻醉深度，對于脆弱高危腦功能和高風險手術患者，如果具備條件，強烈建議實施連續(xù)腦氧rSO2監(jiān)測及干預。

術中體溫監(jiān)測與維護

建議術中常規(guī)進行體溫監(jiān)測，建議使用保溫毯、暖風機、液體加溫儀等設備維持患者體溫在36 ℃以上。

術中肌肉松弛藥物合理應用、肌松監(jiān)測

與殘余肌松效應處置

老年患者極易出現(xiàn)肌松殘余，沒有拮抗禁忌證時，可選擇新斯的明+阿托品拮抗。

采用羅庫溴銨實施深肌松的手術（如二氧化碳氣腹手術等），可以使用舒更葡糖鈉拮抗深肌松。

通過肌松監(jiān)測指導老年患者個體化用藥可避免肌松藥過度使用。

術中輸血輸液管理

輸液：老年患者圍手術期的補充生理需要量首選晶體液，有效循環(huán)血容量減少時，適當使用膠體液補充血管內(nèi)容量是合理的。圍手術期液體治療應遵循個體化原則，除常規(guī)血流動力學監(jiān)測指標外，應該采用目標導向液體管理聯(lián)合預防性縮血管藥物策略。

輸血：建議個體化地制定血液保護和輸血策略，通過術前干預、凝血功能優(yōu)化、術中動態(tài)Hb 監(jiān)測、凝血功能監(jiān)測、稀釋性凝血病防范等方法，盡量減少異體血輸注風險，降低老年患者輸血相關并發(fā)癥。

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