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 老年患者

麻醉管理

隨著中國人口老齡化的趨勢日益明顯，老年患者的手術(shù)需求也日趨增多。有研究統(tǒng)計表明65歲以上的老年人有半數(shù)在去世以前至少要經(jīng)歷一次手術(shù)治療。但老年患者由于衰老、同時存在多種基礎(chǔ)疾病等因素，在術(shù)中容易出現(xiàn)不良事件。因此我們要做好老年麻醉，為老年人的手術(shù)安全保駕護航。

01

老年人的生理變化 

功能改變

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數(shù)據(jù)分析

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麻醉管理

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老年人生理機能出現(xiàn)退行性改變,是衰老過程的反映,隨著老齡化的進展,主要器官系統(tǒng)的功能儲備減退十分明顯。

神經(jīng)系統(tǒng)功能

神經(jīng)元細胞顯著減少，腦血管硬化等導(dǎo)致腦功能逐漸衰退?？赡艹霈F(xiàn)認知功能減退、失眠、情緒變化等癥   狀。    

心血管系統(tǒng)功能

心肌細胞減少及改變，心搏出量減少，血管壁彈性下降，阻力變大等導(dǎo)致心功能減退?？赡軐?dǎo)致動脈粥樣硬化、高血壓、腦卒中等疾病出現(xiàn)。  

呼吸系統(tǒng)功能

肺泡減少及彈性下降、氣管及支氣管彈性下降導(dǎo)致肺活量和通氣量顯著下降，呼吸功能減退?？赡軐?dǎo)致肺氣腫、上呼吸道感染、COPD等疾病出現(xiàn)。  

消化系統(tǒng)功能

老年人牙齒易脫落；口腔粘膜萎縮，唾液減少，味蕾萎縮；支配吞咽的神經(jīng)和肌肉功能減退；胃、腸蠕動減慢，胃排空延緩；肝功能減退。因此，老年人易出現(xiàn)食欲減退、誤吸、消化不良、便秘等健康問題。    

泌尿系統(tǒng)功能

腎臟逐漸萎縮，腎血管硬化，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，從而導(dǎo)致腎功能減退，無法有效排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物時，則容易導(dǎo)致其在體內(nèi)潴留，造成水腫和氮質(zhì)血癥。  

內(nèi)分泌系統(tǒng)

釋放胰島素的敏感性降低，甲狀腺功能降低等，因此，老年人易患糖尿病、骨質(zhì)疏松等病癥，并易出現(xiàn)皮膚干燥、心率減慢、倦怠等現(xiàn)象。  

  02

老年患者術(shù)前評估內(nèi)容

  03

老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑

  04

老年患者麻醉藥物的選擇 

  1、老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則。 2、老年患者優(yōu)選全靜脈麻醉，肌松藥物優(yōu)選順式阿曲庫銨或者羅庫溴銨，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)選短效丙泊酚和瑞芬太尼。 3、麻醉誘導(dǎo)可選用對血流動力學(xué)抑制小的藥物，如依托咪酯。實施麻醉誘導(dǎo)前可常規(guī)啟動給予小劑量縮血管藥物預(yù)防低血壓。 4、對于四肢手術(shù)患者，如無禁忌建議行區(qū)域麻醉，優(yōu)選羅哌卡因。

  05

老年患者的術(shù)中管理

老年患者的常規(guī)監(jiān)測

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測應(yīng)該包括心電圖（ECG）、心率/心律、無創(chuàng)血壓/連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓/有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度（SpO?）、體溫、呼吸頻率/節(jié)律、尿量等。

如果實施全身麻醉，應(yīng)進一步監(jiān)測吸入氧濃度（FiO?）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?）、麻醉氣體吸入和呼出濃度、氣道壓力、潮氣量等。

除常規(guī)監(jiān)測外，對實施大手術(shù)的老年患者建議行腦電監(jiān)測及肌松監(jiān)測。

術(shù)中呼吸管理與肺功能保護策略

術(shù)中通氣建議使用小潮氣量通氣：標準體重 6~8 ml/ kg，同時至少給予 5cmH?OPEEP，謹慎考慮肺復(fù)張策略的潛在風(fēng)險。

術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測和評估肺通氣（氣道壓力、呼氣末二氧化碳波形以及分壓監(jiān)測等）和換氣功能（肺氧合指數(shù)PaO?/FiO?、肺內(nèi)分流量、死腔通氣量），氧合指數(shù)下降時進行綜合病因判定。

術(shù)中循環(huán)管理

老年患者術(shù)中心率應(yīng)維持在術(shù)前平靜狀態(tài)心率±20%；對于術(shù)后臟器損傷風(fēng)險增加的老年患者，建議更加嚴格的術(shù)中血壓控制目標（收縮壓控制在術(shù)前平靜血壓±10%內(nèi)），或根據(jù)術(shù)前基線血壓采用個體化的血壓控制目標以減少術(shù)后重要臟器功能的損害。

對于老年危重患者應(yīng)根據(jù)需求采用SVV/PPV與TTE/TEE聯(lián)合監(jiān)測，指導(dǎo)容量、心臟功能、氧供需平衡等監(jiān)測，實施早期預(yù)警及干預(yù)。

術(shù)中麻醉深度、腦氧供需平衡監(jiān)測及干預(yù)

建議常規(guī)監(jiān)測麻醉深度，對于脆弱高危腦功能和高風(fēng)險手術(shù)患者，如果具備條件，強烈建議實施連續(xù)腦氧rSO2監(jiān)測及干預(yù)。

術(shù)中體溫監(jiān)測與維護

建議術(shù)中常規(guī)進行體溫監(jiān)測，建議使用保溫毯、暖風(fēng)機、液體加溫儀等設(shè)備維持患者體溫在36 ℃以上。

術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測

與殘余肌松效應(yīng)處置

老年患者極易出現(xiàn)肌松殘余，沒有拮抗禁忌證時，可選擇新斯的明+阿托品拮抗。

采用羅庫溴銨實施深肌松的手術(shù)（如二氧化碳氣腹手術(shù)等），可以使用舒更葡糖鈉拮抗深肌松。

通過肌松監(jiān)測指導(dǎo)老年患者個體化用藥可避免肌松藥過度使用。

術(shù)中輸血輸液管理

輸液：老年患者圍手術(shù)期的補充生理需要量首選晶體液，有效循環(huán)血容量減少時，適當使用膠體液補充血管內(nèi)容量是合理的。圍手術(shù)期液體治療應(yīng)遵循個體化原則，除常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標外，應(yīng)該采用目標導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物策略。

輸血：建議個體化地制定血液保護和輸血策略，通過術(shù)前干預(yù)、凝血功能優(yōu)化、術(shù)中動態(tài)Hb 監(jiān)測、凝血功能監(jiān)測、稀釋性凝血病防范等方法，盡量減少異體血輸注風(fēng)險，降低老年患者輸血相關(guān)并發(fā)癥。

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