病例匯報

患者 女48歲 身高163.5cm 體重99.5kg 體表面積2.186m2 ，體重增加10年入院。

現(xiàn)病史

患者既往體健，10年前體重75公斤，因針灸理療減重后體重較前明顯增加，目前體重99.7公斤，運動一般，血脂不高，有夜間睡眠打鼾情況，無夜間憋醒，不伴有血壓、血糖異常，無痤瘡、聲音低沉、體毛增多，無畏寒、有怕冷、雙下肢浮腫，無乏力，懶言少語，無皮膚瘙癢、疼痛，無視物模糊或飛蚊癥，無復視等表現(xiàn)。曾嘗試節(jié)食、運動方法減重，體重無明顯減輕。喜食面食，量較多，無煙酒嗜好，無飲食、性格等改變，月經(jīng)規(guī)律正常，大便未見明顯異常，偶有漏尿，小便色黃。

既往史

既往健康狀況一般，風濕關(guān)節(jié)炎病史15年，未治療，否認“高血壓病”及“糖尿病”病史，否認“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，于半年前行“左手腕骨折”手術(shù)，2年前行γ刀治療顱內(nèi)血管瘤。否認外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏史，無食物過敏史。

體格檢查

體溫： 36.5℃ 脈搏：70次/分 呼吸：20次/分 血壓148/98mmHg

一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)過剩，面容正常，體型肥胖，表情自然，體位自動，神志清楚；查體合作，言語流利。

腹部：視診：腹部外形飽滿肥胖，無胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無擴張，無手術(shù)瘢痕，腹圍116cm。觸診：腹肌緊張度：軟，無壓痛及反跳痛，肝頸靜脈回流征陰性，肝臟肋下未觸及，膽囊肋下未觸及，Murphy征陰性，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及，未觸及包塊。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋緣，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常存在，4-5次/分，無氣過水聲，無血管雜音。

術(shù)前實驗室檢查

血常規(guī)

凝血四項

生化

甲狀腺激素1

甲狀腺激素2

心臟超聲

胸部腹部盆腔CT

初步診斷

1.病態(tài)性肥胖

2.風濕性關(guān)節(jié)炎

手術(shù)前生命體征

血壓 148/98mmHg 脈搏70次/分 呼吸20次/分

手術(shù)過程

11:40入手術(shù)間

11:54麻醉開始

11；58插管

11:59機械通氣開始 潮氣量550ml 吸呼比1:2 氣道壓20cmHo2

12:10建立氣腹

12:13手術(shù)開始

13:17關(guān)氣腹

13:26手術(shù)結(jié)束

13:42拔出氣管導管

13:50出手術(shù)室

手術(shù)操作

麻醉滿意后取平臥位“大”位，常規(guī)消毒鋪巾，與臍部上方小切口，置入穿刺孔，置入操作器械，建立氣腹，置入腹腔鏡探查見：膽、胰、脾均未見明顯異常，肝臟呈脂肪肝表現(xiàn)，腹、盆腔無腹水，腹腔網(wǎng)膜肥厚。行腹腔鏡下輔助袖狀胃切除術(shù)。手術(shù)順利，右上腹引流管一根接負壓球。術(shù)畢待病人完全清醒后拔管送回病房。

思考與討論

1.什么是病態(tài)肥胖？

2.病態(tài)肥胖的麻醉要注意什么？

病態(tài)肥胖是指由于營養(yǎng)攝入過多，體力活動不足，內(nèi)分泌代謝疾病等原因?qū)е轮径逊e過多，體重超過正常水平的一種疾病。正常情況下，成年女性的體重是在50-60公斤之間，成年男性的體重是在60-80公斤之間，而成年女性的腰圍是80-85cm之間，成年男性的腰圍是80-95cm之間，如果體重超過以上數(shù)值，可以初步診斷為肥胖癥。。

病態(tài)肥胖的麻醉的困難

1.重度肥胖患者合并癥多。

2.肺順應性差：腹腔鏡氣腹對呼吸循環(huán)干擾較大，氣腹是氣道壓力明顯增高。

3.呼吸功能：呼氣末肺容積減少，出現(xiàn)呼吸力學的改變，肺順應性下降，氣道阻力增加，氣道反應增加。

4.循環(huán)系統(tǒng)肥胖患者容易發(fā)生高血壓，因左心室負擔加重，可致左心室擴張及代償性肥厚容易促發(fā)心肌梗死和腦血管意外。

病態(tài)肥胖的麻醉要點

病態(tài)肥胖患者常合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，心肺儲備功能及機體代償和應激能力降低，麻醉風險加大。術(shù)前要詢問病史做好呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)評估，認真評估上呼吸道通暢程度，是否伴有睡眠呼吸暫停綜合征。

入手術(shù)室要注意患者的體位，頭高平臥位，并預先給予面罩吸氧去氮。術(shù)前可給予抗酸藥物提高胃液PH值。做好困難插管的準備，必要時可清醒插管。術(shù)中要氣腹，腹內(nèi)壓升高使膈肌上抬潮氣量下降功能殘氣量小于閉合氣量，發(fā)生通氣血流比值失調(diào)。

術(shù)中應采取低潮氣量、高呼吸頻率的方式加大通氣量，降低高壓肺損傷相關(guān)并發(fā)癥，改善氧合。術(shù)后進入ICU呼吸機治療。掌握拔管指證。并采用頭高腳低位有利于保持氣道通暢。

安徽醫(yī)科大學附屬濟民腫瘤醫(yī)院麻醉科 馮艷

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