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分娩鎮(zhèn)痛與麻醉

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月27日 21:55

分娩的鎮(zhèn)痛和麻醉選擇包括神經(jīng)軸麻醉、局部區(qū)域麻醉、腸外鎮(zhèn)痛和全身麻醉。通常首選神經(jīng)軸方法（例如硬膜外麻醉或脊椎麻醉）（1）。局部注射（例如陰部阻滯、宮頸旁阻滯）不太常見。一般情況下，僅當(dāng)無法進(jìn)行神經(jīng)軸麻醉、患者有神經(jīng)軸麻醉禁忌癥（例如，之前進(jìn)行過脊柱手術(shù)或有嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎）或患者強(qiáng)烈希望避免神經(jīng)軸麻醉（例如，由于之前使用此方法的不良經(jīng)歷）時(shí)，才使用腸外阿片類藥物或其他藥物。只有在需要緊急剖腹產(chǎn)時(shí)才使用全身麻醉。

1.American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol 133(3):e208-e225, 2019.doi:10.1097/AOG.0000000000003132

分娩時(shí)的椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉是分娩過程中鎮(zhèn)痛的首選方法。它能有效控制疼痛，使分娩患者保持清醒并能用力產(chǎn)出，并且不會(huì)導(dǎo)致新生兒鎮(zhèn)靜。有幾種神經(jīng)軸方法可用，包括硬膜外、脊柱和脊柱-硬膜外聯(lián)合。

硬膜外麻醉可以逐漸控制疼痛。它可以在整個(gè)分娩和陰道分娩過程中持續(xù)使用，并且可以在剖腹產(chǎn)時(shí)增加鎮(zhèn)痛水平。

對于硬膜外麻醉，需要將導(dǎo)管放入腰椎硬膜外腔。通常情況下，局部麻醉（例如0.2%羅哌卡因，0.125%布比卡因）與用鴉片類（例如芬太尼、舒芬太尼）一起持續(xù)注入腰部硬膜外腔。根據(jù)需要，麻醉程度可以改變。例如，如果患者在第二產(chǎn)程中感覺不到宮縮，則可以降低水平。

使用硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（1）。

脊柱麻醉（向脊柱旁蛛網(wǎng)膜下腔單次注射）起效迅速，可用于未放置硬膜外導(dǎo)管的患者剖腹產(chǎn)。由于脊髓麻醉持續(xù)時(shí)間短（約 2 至 3 小時(shí)），因此在陰道分娩中較少使用脊髓麻醉，但如果即將進(jìn)行陰道分娩并且患者需要控制疼痛，有時(shí)會(huì)使用脊髓麻醉。脊柱麻醉有以下風(fēng)險(xiǎn)：脊椎頭痛之后。

腰麻的患者必須連續(xù)觀察，每隔5分鐘檢查生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正可能出現(xiàn)的低血壓。

1.Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*.Anesthesiology 124:270–300, 2016.doi: 10.1097/ALN.0000000000000935

分娩局部鎮(zhèn)痛

包括陰部阻滯麻醉、會(huì)陰浸潤麻醉、宮頸旁阻滯麻醉。

陰部阻滯包括通過陰道壁注射局部麻醉劑，以便麻醉劑在陰部神經(jīng)穿過坐骨棘時(shí)浸潤陰部神經(jīng)。這種阻滯可以麻醉陰道下段、會(huì)陰、和外陰后部；外陰前部為腰部皮神經(jīng)分布，未受阻滯麻醉。如果產(chǎn)婦不希望進(jìn)行硬膜外麻醉或脊髓麻醉，或者產(chǎn)程已進(jìn)入后期，沒有時(shí)間進(jìn)行硬膜外注射，那么陰道阻滯是一種安全、簡單的無并發(fā)癥自然陰道分娩方法。陰部阻滯的并發(fā)癥包括麻醉藥注入血管內(nèi)、血腫和感染。

會(huì)陰浸潤在有限的情況下才使用麻醉劑。例如，如果患者即使接受了硬膜外或陰部阻滯仍感到會(huì)陰疼痛，或患者沒有使用其他鎮(zhèn)痛藥物，尤其是預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)大面積裂傷或會(huì)陰切開術(shù)時(shí)，也可以使用它。該方法不如有效的陰部阻滯劑有效。

宮頸旁阻滯麻醉不適用于分娩，因?yàn)榭墒固バ倪^緩的發(fā)生率>10% (1)。這項(xiàng)操作涉及在宮頸的3點(diǎn)和9點(diǎn)鐘位置注射5~10mL1％的利多卡因或氯普魯卡因（其半衰期較短），鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間較短。

1.LeFevre ML: Fetal heart rate pattern and postparacervical fetal bradycardia.Obstet Gynecol 64 (3):343–6, 1984.

分娩時(shí)的腸外麻醉

通常僅在無法進(jìn)行神經(jīng)軸麻醉的情況下才使用靜脈或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥，盡管一些臨床醫(yī)生在分娩第一階段提供這些鎮(zhèn)痛藥作為選擇。應(yīng)給予保證產(chǎn)婦舒適所需的最小劑量，因?yàn)橹雇此帟?huì)穿過胎盤并可能抑制新生兒的呼吸。新生兒的代謝和排泄系統(tǒng)還未發(fā)育成熟，臍帶剪斷后通過肝臟代謝或腎臟排泄清除胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)來的藥物較慢，因此，即使使用最低劑量，還可能會(huì)發(fā)生新生兒中毒。

通常給予芬太尼（100mcg）或硫酸嗎啡（最多10mg）每隔60分鐘到90分鐘靜脈用藥。這些鴉片類藥物僅用很小的劑量就會(huì)有很好的鎮(zhèn)痛作用。如果芬太尼或嗎啡的止痛效果不夠，應(yīng)使用額外劑量的阿片類藥物或其他鎮(zhèn)痛方法，而不是所謂的協(xié)同藥物（如異丙嗪），這類藥物沒有解毒劑。（這些藥物實(shí)際上是添加劑，而非增效劑。）有時(shí)仍使用協(xié)同藥物，因?yàn)樗鼈兡軠p輕阿片類藥物引起的惡心；應(yīng)小劑量使用。

如果新生兒產(chǎn)生毒性作用，應(yīng)支持呼吸，納洛酮作為特異的解毒劑給新生兒0.01mg/kg肌肉、靜脈、皮下注射，或氣管內(nèi)給藥。根據(jù)新生兒的反應(yīng)，如果需要1~2分鐘后可以重復(fù)給予納洛酮。隨著納洛酮藥效的褪去，臨床醫(yī)生應(yīng)該在初次給藥劑量后1到2小時(shí)檢查新生兒的狀況。

分娩全身麻醉

全身麻醉通常包括催眠藥物和麻痹劑。如果無法進(jìn)行神經(jīng)軸麻醉或無法快速進(jìn)行麻醉，通常僅用于緊急剖腹產(chǎn)。

因?yàn)閺?qiáng)效和易揮發(fā)的吸入性藥物（例如異氟醚），對胎兒可以產(chǎn)生明顯的抑制作用；因此全麻并不推薦在分娩時(shí)常規(guī)使用。

少數(shù)情況下，經(jīng)陰道分娩時(shí)只要能夠保證與孕婦語言交流，可用40％的一氧化二氮和氧氣的混合氣體止痛。

產(chǎn)后疼痛管理

對于產(chǎn)后疼痛管理，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議采用分步多模式方法，結(jié)合使用不同機(jī)制的藥物（非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚和/或低效阿片類藥物），以個(gè)性化和優(yōu)化疼痛控制（1）。

臨床醫(yī)生應(yīng)該與患者共同制定有關(guān)疼痛控制的決策。他們應(yīng)該意識到疼痛評估和治療中的不平等現(xiàn)象（例如基于種族或民族），并避免在有關(guān)疼痛管理的臨床決策中出現(xiàn)偏見。

對于正在母乳喂養(yǎng)的患者，對乙酰氨基酚和布洛芬是一線止痛藥。靜脈注射酮咯酸是一種可接受的藥物，盡管有關(guān)母乳中濃度的數(shù)據(jù)有限。應(yīng)告知服用阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者其自身和母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。此外，只有在沒有其他選擇的情況下才應(yīng)使用含可待因的藥物，因?yàn)閾?jù)報(bào)道，該藥物會(huì)導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜和新生兒死亡（2）。

1.Pharmacologic Stepwise Multimodal Approach for Postpartum Pain Management: ACOG Clinical Consensus No. 1. Obstet Gynecol.2021;138(3):507-517.doi:10.1097/AOG.0000000000004517

2.美國食品及藥物管理局：美國食品藥物管理局（FDA）藥品安全通訊：FDA 限制兒童使用處方可待因止痛藥、止咳藥和曲馬多止痛藥；建議哺乳期婦女不要使用。訪問時(shí)間：2024 年 1 月。

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