1、學(xué)生心理健康檔案表基本情況姓 名性別出生年月近期免冠小2寸照片班 級(jí)民族政治面貌籍 貫現(xiàn)寄住地址性 格愛(ài) 好 特 長(zhǎng)聯(lián)系電話是否獨(dú)生子女個(gè)人身體狀況血 型健康狀況生理缺陷既往病史身體發(fā)育身高： CM， 身高 偏低正常體重： KG，體重 偏瘦正常偏胖家庭狀況家庭人口宗教信仰家庭住址父 親年齡職業(yè)文化程度母 親年齡職業(yè)文化程度家庭其他成員情況說(shuō)明經(jīng)濟(jì)狀況（家庭年收入）萬(wàn)元家庭類(lèi)型核心 / 單親 / 離異 / 留守居住環(huán)境較好 / 一般 / 差家庭氣氛較好 / 一般 / 差學(xué)習(xí)生活狀況選項(xiàng)下打很 好較 好一 般較 差很 差學(xué)習(xí)成績(jī)學(xué)習(xí)態(tài)度考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動(dòng)班干部鍛煉各項(xiàng)獲獎(jiǎng)人際

2、關(guān)系狀況與父母家人與老師關(guān)系與同學(xué)關(guān)系成長(zhǎng)經(jīng)歷失敗經(jīng)歷個(gè)人成長(zhǎng)（學(xué)習(xí)及生活）中遇到的困惑與煩惱關(guān)注程度（心理干預(yù)）評(píng)估一般關(guān)注 / 重點(diǎn)關(guān)注 / 跟蹤關(guān)注備注：1. 學(xué)生要客觀、如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人資料。 2. 學(xué)生心理健康檔案要嚴(yán)格保密，不得帶出咨詢(xún)室，不得復(fù)印。 非專(zhuān)職心理輔導(dǎo)老師不得查看本資料。 3. “關(guān)注程度（心理干預(yù)）評(píng)估”一欄由專(zhuān)職心理輔導(dǎo)老師填寫(xiě)。學(xué)生心理健康檔案表填表說(shuō)明（樣表）：基本情況姓 名如實(shí)填寫(xiě)性別男女出生年月*年*月班 級(jí)*年級(jí)*班民族漢政治面貌團(tuán)員 群眾籍 貫*現(xiàn)寄住地址*鎮(zhèn)*村性 格內(nèi)向外向愛(ài) 好 特 長(zhǎng)如實(shí)填寫(xiě)聯(lián)系電話必填項(xiàng)是否獨(dú)生子女是 否個(gè)人身體狀況血 型見(jiàn) -

3、1健康狀況見(jiàn) - 2生理缺陷如實(shí)填寫(xiě)既 往 病 史如 實(shí) 填 寫(xiě)身體發(fā)育狀況如 實(shí) 填 寫(xiě)家庭狀況家庭人口如實(shí)填寫(xiě)宗教信仰佛伊斯蘭基督教家庭住址清河縣王官莊鎮(zhèn)孫洼村父 親如實(shí)填寫(xiě)年齡歲職業(yè)經(jīng)商打工文化程度初中高中母 親如實(shí)填寫(xiě)年齡歲職業(yè)上班務(wù)農(nóng)文化程度中專(zhuān)大專(zhuān)家庭其他成員情況說(shuō)明爺爺、奶奶、兄弟姐妹共幾人。經(jīng)濟(jì)狀況（家庭年收入）如實(shí)填寫(xiě) 萬(wàn)元家庭類(lèi)型核心 / 單親 / 離異 / 留守居住環(huán)境較好 / 一般 / 差家庭氣氛較好 / 一般 / 差學(xué)習(xí)生活狀況選項(xiàng)下打很 好較 好一 般較 差很 差學(xué)習(xí)成績(jī)學(xué)習(xí)態(tài)度考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動(dòng)班干部鍛煉各項(xiàng)獲獎(jiǎng)人際關(guān)系狀況與父母家人與老師關(guān)

4、系與同學(xué)關(guān)系成長(zhǎng)經(jīng)歷難忘、鼓勵(lì)、自信、進(jìn)步的一件事失敗經(jīng)歷難忘、消極、造成陰影的一件事個(gè)人成長(zhǎng)（學(xué)習(xí)及生活）中遇到的困惑與煩惱見(jiàn) - 3關(guān)注程度（心理干預(yù)）評(píng)估（班主任整理后在相應(yīng)處打“”） 一般關(guān)注 / 重點(diǎn)關(guān)注 / 跟蹤關(guān)注注： 1血型：O型A型B型AB型。 2.健康狀況：根據(jù)本人具體情況填寫(xiě)“健康”、“一般”或“較差”；有嚴(yán)重疾病、慢性疾病或身體傷殘的，要如實(shí)簡(jiǎn)要填寫(xiě)在“生理缺陷”或“既往病史”一欄中。 3.困惑與煩惱：如：1、“學(xué)習(xí)很努力，成績(jī)不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人際關(guān)系緊張”；4、“沒(méi)有知心朋友”；5、“父母有時(shí)批評(píng)或罵自己，整天嘮叨個(gè)不?！?；6、“無(wú)緣無(wú)故被被人取笑欺負(fù)”；7、“身為班干部，管那些有錯(cuò)的同學(xué)，有時(shí)他們不但不聽(tīng)還說(shuō)三道四”；8、“犯了錯(cuò)誤，有時(shí)父母不耐心的開(kāi)導(dǎo)批評(píng)，非打即罵；9、同學(xué)不尊重自己，給自己起綽號(hào)”；10、其他。

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