Dave S, Afshar K, Braga LH, Anderson P. Canadian Urological Association guideline on the care of the normal foreskin and neonatal circumcision in Canadian infants (abridged version). Can Urol Assoc J. 2018 Feb;12(2):18-28. doi: 10.5489/cuaj.5034. Epub 2017 Dec 1. PMID: 29381455; PMCID: PMC5937397.

加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)關(guān)于加拿大嬰兒正常包皮和新生兒包皮環(huán)切術(shù)護(hù)理的指南（刪節(jié)版）

    包皮環(huán)切術(shù)是人類文明史上最古老的計(jì)劃手術(shù)，但對(duì)于是否應(yīng)將普遍的新生兒包皮環(huán)切術(shù)作為一項(xiàng)公共衛(wèi)生措施，仍然缺乏共識(shí)和強(qiáng)烈的反對(duì)意見(jiàn)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2012年男性包皮環(huán)切術(shù)（MC）指南扭轉(zhuǎn)了其先前的立場(chǎng)，指出“新生兒男性包皮環(huán)切術(shù)的健康益處大于風(fēng)險(xiǎn)”，如果父母愿意，可以證明獲得該程序是合理的。以下一套指南將調(diào)查并提供關(guān)于新生兒MC的益處，其潛在并發(fā)癥和兒童早期正常包皮護(hù)理的證據(jù)，適用于加拿大人口和醫(yī)療保健系統(tǒng)。本指南的在線版本（可 cuaj.ca 獲得）提供了本指南的更全面版本，描述了支持?jǐn)M議建議的詳細(xì)證據(jù)，并包括MC趨勢(shì)，兒科MC的適應(yīng)癥，成本分析和培訓(xùn)影響的部分。提出的證據(jù)根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行分類，并使用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行總結(jié)。

方法

在MEDLINE中進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，包括MEDLINE之前的EMBASE，BIOSIS預(yù)覽，科學(xué)網(wǎng)絡(luò) - 會(huì)議論文集和Cochrane對(duì)照試驗(yàn)電子書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)，并且僅限于成人或兒科研究（</>18年）（2000年1月至2013年3月）。在2016年6月之前進(jìn)行了另一項(xiàng)有限審查，以納入任何后續(xù)的重要研究。所有檢索僅限于以英語(yǔ)發(fā)表的研究。該指南的在線版本描述了搜索策略。在排除重復(fù)記錄和不相關(guān)研究后，本分析納入了2674項(xiàng)研究中的233項(xiàng)研究，盡管有些研究?jī)H在本指南的詳細(xì)版本中進(jìn)行了討論。??

兒童期正常包皮的護(hù)理和生理性包莖的管理

包皮由褶皺和上皮外生的組合從冠狀邊緣產(chǎn)生，并具有由達(dá)托斯筋膜隔開(kāi)的外層和內(nèi)層。出生時(shí)，內(nèi)包皮與龜頭陰莖融合，在生命的最初幾年發(fā)生自發(fā)縮回之前，不應(yīng)縮回。在沒(méi)有臨床瘢痕形成提示病理性包莖（ 圖 1 ）、復(fù)發(fā)性尿路感染 （UTI） 史或巴拉諾-鼻炎 （ 圖 2 ），生理性包莖不需要干預(yù)。排尿期間包皮氣球脹與排尿阻塞無(wú)關(guān)，也不是包皮環(huán)切術(shù)的指征。3劇烈回縮有可能導(dǎo)致微撕裂，導(dǎo)致瘢痕形成和醫(yī)源性真正的包莖。因此，一旦包皮可伸縮，兒童早期的正常包皮護(hù)理就開(kāi)始了，這發(fā)生在不同的年齡。泌尿科會(huì)診的指征包括懷疑真正的包莖伴有明顯的瘢痕形成、包皮硬化性苔蘚（ 圖 3 ）、炎或復(fù)發(fā)性 UTI 的復(fù)發(fā)性發(fā)作，以及包皮在 8-10 歲以后的延遲縮回。

治療生理性包莖

一些觀察性研究和隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)調(diào)查了局部類固醇和包皮拉伸在解決生理性包莖中的作用。最近的一項(xiàng)薈萃分析和幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （RCT） 顯示，當(dāng)使用外用類固醇乳膏作為生理性包莖的治療方式時(shí)，取得了顯著成功（60-80%）。5–9成功率不取決于類固醇效力。10副作用很少見(jiàn)，并且沒(méi)有抑制下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸，前提是每個(gè)療程的治療限制為八周。11這種治療方式的成功在于區(qū)分生理性和真正的包莖，主動(dòng)咨詢，并在患者適合年齡時(shí)選擇他們嘗試這種治療方式。生理性包莖不需要治療，除非孩子有復(fù)發(fā)性 UTI 或炎后炎。在某些情況下，對(duì)于年齡較大的青春期前兒童，可以開(kāi)始局部類固醇治療以持續(xù)性生理性包莖。4

建議（正常包皮和生理性包莖的護(hù)理）：

包皮和尿道口的新生兒檢查應(yīng)作為所有新生兒男孩常規(guī)臨床評(píng)估的一部分。建議在每年的體格檢查中繼續(xù)檢查包皮，不強(qiáng)行縮回，以排除病理性包莖并記錄自然包皮退縮（5 級(jí)，D 級(jí)）。

在沒(méi)有復(fù)發(fā)性炎或 UTI 的情況下，持續(xù)的生理性包莖不是包皮環(huán)切術(shù)的指征（5 級(jí)，D 級(jí)）。

外用類固醇是生理性包莖的一線治療藥物，成功率高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低（1b/2b級(jí)，A級(jí)）。

與強(qiáng)效類固醇（2b級(jí)，B級(jí)）相比，中度低效類固醇（曲安奈德，氯貝他松，氫化可的松，莫米松）具有相似的成功率。

選擇患者以確保依從性，展示類固醇應(yīng)用和縮回技術(shù)以及初始成功后繼續(xù)縮回對(duì)于在局部類固醇治療生理性包莖后取得成功（5級(jí)，D級(jí)）非常重要。

如果在初步成功后未進(jìn)行回縮，并且建議重復(fù)局部類固醇治療（2b/3 級(jí)，C 級(jí)），則生理性包莖復(fù)發(fā)很常見(jiàn)。

包皮環(huán)切術(shù)和尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)

既往證據(jù)表明，新生兒 MC 可降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，12但是關(guān)于這種影響的規(guī)模和持續(xù)時(shí)間一直存在爭(zhēng)議。包皮環(huán)切術(shù)在預(yù)防 UTI 中的作用必須在兩個(gè)不同的亞組中進(jìn)行研究：尿路正常的男性和復(fù)發(fā)性 UTI 或易患 UTI 的泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ绠a(chǎn)前腎盂積水、水皰-輸尿管反流 （VUR）、后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱和原發(fā)性兆輸尿管） 的男性。在沒(méi)有誘發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病的男孩中，UTI在出生后頭10年的估計(jì)發(fā)病率從1-2%不等。12,13在一項(xiàng)針對(duì)發(fā)熱嬰兒（男性和女性 0-24 個(gè)月）的薈萃分析中，Shaikh 等人估計(jì) UTI 的患病率為 7%，其中 3 個(gè)月以下的男性患病率最高。

尿路正常的男孩

先前的研究表明，未受割禮的男性發(fā)生UTI的風(fēng)險(xiǎn)增加。13,15–21在澳大利亞進(jìn)行的一項(xiàng)包括泌尿系統(tǒng)異常兒童的病例對(duì)照研究中，Craig等人表明，MC對(duì)嬰兒的保護(hù)作用略顯著（比值比[OR]0.03;95%可信區(qū)間[CI]0.06-1.1）;然而，在嬰兒期之后沒(méi)有觀察到這種效應(yīng)（OR 0.2; 95% CI 0.01–3.7）。21辛格-格雷瓦爾的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）支持MC對(duì)兒童UTI風(fēng)險(xiǎn)的有益影響（OR 0.13;95% CI 0.07–0.23）。16假設(shè)正常嬰兒的包皮環(huán)切術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1-2%，UTI風(fēng)險(xiǎn)為1%，則很難根據(jù)治療所需的數(shù)量（NNT）111來(lái)證明普遍新生兒包皮環(huán)切術(shù)的合理性。16即使我們接受0.2%的較低并發(fā)癥發(fā)生率和2%的UTI風(fēng)險(xiǎn)，鑒于UTI治療的有效性，也可以以犧牲一個(gè)MC并發(fā)癥為代價(jià)預(yù)防六個(gè)UTI。Morris等人最近進(jìn)行的一項(xiàng)SR計(jì)算出，未受割禮的男性患UTI的終生風(fēng)險(xiǎn)為32%，而受割禮的男性為9%。22作者建議較低的NNT為4.2（95%CI 2.2-27），以防止一個(gè)UTI，盡管是在一生中。

尿路異常的男孩

在泌尿系統(tǒng)疾病中，如高級(jí)別VUR，后尿道瓣膜和原發(fā)性兆輸尿管，UTI的風(fēng)險(xiǎn)更高。在 VUR 患者中，包皮環(huán)切術(shù)在預(yù)防 UTI 和發(fā)生新的二巰基琥珀酸 （DMSA） 異常方面比單獨(dú)使用抗生素預(yù)防或手術(shù)矯正更有效。23–25在患有后尿道瓣膜的男孩中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果26和有明顯產(chǎn)前腎盂積水的嬰兒。27對(duì)于有 UTI 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的男孩亞組（假設(shè) UTI 風(fēng)險(xiǎn)為 10%，NNT 為 11），對(duì)于泌尿系統(tǒng)異常的男孩（假設(shè) UTI 風(fēng)險(xiǎn)為 30% 高級(jí)別 VUR，NNT 為 4），應(yīng)考慮包皮環(huán)切術(shù)。16對(duì)于這些兒童，對(duì)生理性包莖進(jìn)行局部類固醇治療以允許回縮和衛(wèi)生或抗生素預(yù)防是其他可行的選擇。

建議（包皮環(huán)切術(shù)和尿路感染）：

新生兒包皮環(huán)切術(shù)可降低兒童早期 UTI 的風(fēng)險(xiǎn)（2a 級(jí)），但嬰兒出生后三個(gè)月以上的嬰兒男性 UTI 總體風(fēng)險(xiǎn)較低，并且在嬰兒期之后進(jìn)一步降低（2b-4 級(jí)）。

缺乏 1 級(jí)證據(jù)來(lái)證明推薦普遍采用新生兒包皮環(huán)切術(shù)來(lái)預(yù)防正常男性的 UTI 是合理的。

已經(jīng)證明，對(duì)于有后尿道瓣膜且有顯著的原位檢測(cè)到腎盂積水的男孩，新生兒包皮環(huán)切術(shù)在預(yù)防 UTI 方面具有更強(qiáng)的效果，因此，建議對(duì)這些新生兒（3-4 級(jí)，C 級(jí)）與父母討論 MC。

包皮環(huán)切術(shù)和性傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)

降低人類免疫缺陷病毒（HIV）和其他性傳播感染（STI）的風(fēng)險(xiǎn)是推動(dòng)MC風(fēng)險(xiǎn) - 效益評(píng)估改變的主要論點(diǎn)。

1. 艾滋病毒

加拿大公共衛(wèi)生署最近報(bào)告說(shuō)，估計(jì)艾滋病毒流行率為每10萬(wàn)人208人，比2008年的估計(jì)數(shù)增加了11.4%。28男男性行為者（MSM）占流行感染的47%，其次是靜脈注射吸毒者（17%）和異性戀者（17.6%）。

根據(jù)在撒哈拉以南非洲高HIV流行率進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有明確的1級(jí)證據(jù)表明，MC可降低異性戀男性（ 表 1 ).29–312007年，世衛(wèi)組織和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署建議，MC在艾滋病毒流行地區(qū)與促進(jìn)“ABC”（禁欲、行為改變以及正確和持續(xù)使用避孕套）相結(jié)合。29包皮環(huán)切術(shù)對(duì)HIV感染的保護(hù)作用歸因于創(chuàng)傷減少，朗格漢斯細(xì)胞患病率降低以及角質(zhì)化增加。32–34

女性向男性傳播艾滋病毒

2000年進(jìn)行的幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和對(duì)15項(xiàng)觀察性研究的薈萃分析支持MC對(duì)HIV感染的保護(hù)作用（調(diào)整后相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[RR] 0.42; 95% CI 0.34–0.54%）。29–31,35,36一項(xiàng)針對(duì)三項(xiàng)非洲試驗(yàn)的 Cochrane 綜述支持以下發(fā)現(xiàn)：MC 可預(yù)防女性向男性 HIV 傳播（IRR 0.5，一年時(shí)為 95% CI 0.34–0.72，兩年時(shí)為 IRR 0.46，95% CI 為 0.34–0.62）。

男性向男性傳播艾滋病毒

在 MSM 中，包皮環(huán)切狀態(tài)與 HIV 感染之間關(guān)聯(lián)的證據(jù)僅限于觀察性研究，通常不按接受和插入作用進(jìn)行分層。據(jù)信，從事插入角色的男性可能會(huì)從MC中受益，而那些扮演接受角色的男性可能很少或根本沒(méi)有保護(hù)。在Wiysonge等人的Cochrane評(píng)價(jià)中（6個(gè)隊(duì)列，14個(gè)橫斷面，1個(gè)病例對(duì)照，71 693名受試者），MC沒(méi)有改變MSM男性HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)（OR 0.86;95%CI 0.7-1.06）。37在對(duì)報(bào)告插入作用的男性進(jìn)行的亞組分析中，MC被發(fā)現(xiàn)具有保護(hù)作用（OR 0.27; 95% CI 0.17–0.44）。Millett等人在2008年的一項(xiàng)先前薈萃分析同樣得出結(jié)論，MC不能防止MSM HIV傳播。

艾滋病毒的男性向女性傳播

MC可以通過(guò)降低男性艾滋病毒在人口水平上的總體流行率，直接或間接地減少女性伴侶的艾滋病毒感染;然而，烏干達(dá)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和一項(xiàng)觀察性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，MC沒(méi)有對(duì)男性到女性的HIV傳播提供任何保護(hù)作用。 需要考慮幾個(gè)因素，以便為我們的人口提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh。三個(gè)非洲國(guó)家的MC率為10-20%，艾滋病毒流行率為7-25%。相比之下，加拿大的MC率約為35-40%，HIV感染率要低得多，導(dǎo)致潛在的NNT更高。此外，在加拿大，只有一小部分艾滋病毒傳播歸因于異性戀活動(dòng)，有證據(jù)表明，MSM男性不受MC的保護(hù)。此外，MC超過(guò)兩年的長(zhǎng)期有效性僅適用于烏干達(dá)的審判。 41  The possibility of behavioural disinhibition leading to unsafe sexual practices, which can potentially offset the protective effect of MC, has been documented in several followup studies of the African RCTs. 41,42

建議（包皮環(huán)切術(shù)和艾滋病毒）：

女性向男性傳播：有令人信服的證據(jù)表明，MC降低了HIV從女性伴侶傳播給男性的風(fēng)險(xiǎn)（1級(jí)A級(jí)，A級(jí)）。效果的嚴(yán)重程度可能與加拿大的非洲試驗(yàn)不相似，并且尚未確定新生兒MC。

男性向男性傳播：根據(jù)目前的證據(jù)，MC不為男男性行為者提供保護(hù)（2a級(jí)）。

女性伴侶：根據(jù)目前的證據(jù)，MC不保護(hù)女性伴侶（2a-b級(jí)）。

根據(jù)目前的證據(jù)，不能推薦普遍的新生兒包皮環(huán)切術(shù)來(lái)預(yù)防HIV感染（B級(jí)）。

2. 人狀瘤病毒

人狀瘤病毒（HPV）是全球最常見(jiàn)的性傳播感染，高達(dá)75%的加拿大人將至少有一次終生HPV感染。MC對(duì)HPV的影響很難解釋，因?yàn)镠PV感染可能是短暫的，并且可以影響多個(gè)生殖器區(qū)域。此外，HPV患病率、發(fā)病率、清除率和病毒載量都是具有不同健康影響的潛在結(jié)果。

男性人瘤病毒

進(jìn)行了兩項(xiàng)薈萃分析，評(píng)估MC對(duì)HPV的影響。43,44Albero等人分析了14項(xiàng)觀察性研究和兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。44接受異質(zhì)性，來(lái)自兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示MC與高風(fēng)險(xiǎn)HPV患病率之間存在很強(qiáng)的負(fù)相關(guān)（OR 0.67; 95% CI 0.54–0.82）。14項(xiàng)患病率研究顯示了HPV患病率的類似匯總結(jié)果。MC與HPV感染或清除率之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。Larke等人先前進(jìn)行的MA也顯示出類似的患病率結(jié)果（OR 0.57; 95% CI 0.45-0.71）。43有微弱的證據(jù)表明，MC與HPV發(fā)病率（RR 0.75，95%CI 0.57-0.99）或清除率（RR 1.33;95%CI 0.89-1.98）降低有關(guān)。

女性伴侶中的人瘤病毒

在烏干達(dá)對(duì)艾滋病毒陽(yáng)性和陰性男性進(jìn)行的兩項(xiàng)試驗(yàn)分析了HPV向女性伴侶的傳播。45,46在關(guān)于HIV陰性男性的第一項(xiàng)試驗(yàn)中，包皮環(huán)切術(shù)組女性伴侶HR-HPV感染的患病率較低（PRR 0.72;95% CI 0.60-0.85）。45在有包皮環(huán)切伴侶的女性中，所有基因型（HPV 16除外）的清除率均有所改善（p=0.014）。在對(duì)感染艾滋病毒的男性的女性伴侶進(jìn)行的第二項(xiàng)試驗(yàn)中，Tobian等人表明MC與較低的HR-HPV患病率無(wú)關(guān)（PRR 1.07， 95% CI 0.86–1.32）。46

MC對(duì)HPV患病率和發(fā)病率的益處必須與避孕套使用和HPV疫苗接種的有效性相權(quán)衡。47,48

建議（包皮環(huán)切術(shù)和人瘤病毒）：

男性HPV患病率：目前證據(jù)表明，在MC（1b級(jí)）后兩年內(nèi)，和冠狀溝的HPV患病率適度下降。保護(hù)作用是部分的，不能覆蓋所有高風(fēng)險(xiǎn)類型，并且遠(yuǎn)離和冠狀溝較弱。目前尚不清楚這種影響是否會(huì)在新生兒包皮環(huán)切術(shù)后持續(xù)到成年期。

男性HPV清除率：沒(méi)有證據(jù)表明（除了對(duì)HIV陰性男性的單一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)外）MC增加了HPV清除率（1b-2b級(jí)）。從理論上講，如果MC增加清除率，這也可能增加對(duì)HPV患病率的影響。

男性HPV發(fā)病率或獲得：沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明MC可減少HPV感染或影響HPV陽(yáng)性或陰性男性的HPV發(fā)病率（1b-2b級(jí)證據(jù)）。

女性伴侶中的HPV：MC可能降低HIV陰性男性女性伴侶的患病率，發(fā)病率和清除率（1b-2b級(jí)）。

作為一種公共衛(wèi)生干預(yù)措施，如果能夠獲得HPV疫苗接種和基線社會(huì)經(jīng)濟(jì)和教育狀況（B級(jí)），則普遍使用新生兒MC是不合理的。

3. 非潰瘍性性傳播感染、生殖器潰瘍病（GUD）和潰瘍性性傳播感染

最常見(jiàn)的非潰瘍性性傳播感染是淋病、衣原體和滴蟲(chóng)感染。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討了 MC 在這些感染中的作用。49,50在肯尼亞的研究中，MC和非潰瘍性性傳播感染之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)（風(fēng)險(xiǎn)比[HR] 0.64; 95% CI 0.50-0.82），盡管使用避孕套具有保護(hù)作用。49南非試驗(yàn)顯示，經(jīng)治療的分析顯示，男性陰道毛滴蟲(chóng)感染率較低（調(diào)整后為OR 0.47，95% CI 0.25–0.92）。50一項(xiàng)納入 30 項(xiàng)觀察性研究的 meta 分析未能確定非潰瘍性 STI 與 MC 之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。51在另一項(xiàng)前瞻性研究中，與毛滴蟲(chóng)陰道感染婦女的包皮環(huán)切伴侶相比，未受割禮的男性伴侶發(fā)生滴蟲(chóng)陰道感染的風(fēng)險(xiǎn)更高（OR 1.8; 95% CI 1.1–3.2）。52在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，MC 在衣原體、淋球菌和毛滴蟲(chóng)感染方面對(duì)女性伴侶沒(méi)有任何保護(hù)作用。53

單純皰疹病毒 （HSV）、梅毒（梅毒）、杜克雷氏菌（軟下疳）和肉芽腫性克雷伯菌（多諾瓦?。┦?GUD 的常見(jiàn)病因?；加蠫UD和HSV-2的女性和男性獲得或傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)更高，相反，HIV感染會(huì)增加GUD的風(fēng)險(xiǎn)。54,55在一項(xiàng)針對(duì)觀察性研究的薈萃分析中，MC 與 HSV-2 血清陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)降低無(wú)關(guān)（RR 0.88， 95% CI 0.77–1.01）。56MC對(duì)梅毒血清陽(yáng)性率有保護(hù)作用（RR 0.67; 95% CI 0.54–0.83），軟下疳感染結(jié)果尚不清楚。在HIV陽(yáng)性男性中，Tobian等人在包皮環(huán)切組中顯示出較低的HSV-2血清轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)（調(diào)整后IRR 0.70; 95% CI 0.55-0.91）。57持續(xù)使用避孕套具有略高的保護(hù)作用。在HIV陰性男性中，MC對(duì)HSV-2血清轉(zhuǎn)換的部分保護(hù)作用相似。58對(duì)南非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的多變量分析未顯示 MC 對(duì) HSV-2 血清酸中毒的保護(hù)作用（IRR 0.68， 95% CI 0.38–1.22）。59Mehta等人在肯尼亞進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)2型單純皰疹病毒的發(fā)病率不因包皮環(huán)切術(shù)狀況而異（RR 0.94，95% CI 0.7-1.25），但HSV-2感染使HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍。60

男性對(duì)男性2型單純皰疹病毒的傳播

在一項(xiàng)針對(duì)男男性男性的 Cochrane 評(píng)價(jià)中，MC 在預(yù)防梅毒（OR 0.96， 95% CI 0.82–1.13）或 HSV-2 感染（OR 0.86， 95% CI 0.62–1.21） 方面沒(méi)有保護(hù)作用。

女性伴侶的非潰瘍性和潰瘍性傳播感染

Gray等人對(duì)與男性結(jié)婚的HIV陰性婦女進(jìn)行了隨訪，這些男性隨機(jī)分配到包皮環(huán)切術(shù)和非包皮環(huán)切術(shù)組。62調(diào)整后的分析表明，GUD的包皮環(huán)切術(shù)效率為22%（95% CI 0.61-0.99），滴蟲(chóng)的效率為45%（95% CI 0.34-0.89），細(xì)菌性陰道病的療效為18%（95%CI 0.74-0.91）。在烏干達(dá)關(guān)于艾滋病毒陰性男性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，MC沒(méi)有降低女性伴侶感染2型單純皰疹病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

建議（包皮環(huán)切術(shù)和潰瘍性/非潰瘍性傳播感染）：

目前，沒(méi)有重要證據(jù)支持 MC 在獲得非潰瘍性 STI 中的保護(hù)作用，盡管可能對(duì)滴蟲(chóng)感染的獲得（2a–b 級(jí)，B 級(jí)）具有保護(hù)作用。

目前，沒(méi)有重要證據(jù)支持 MC 對(duì)男性和女性在獲得潰瘍性傳播感染（2-4 級(jí)，C 級(jí)）中的保護(hù)作用。

有微弱證據(jù)表明，MC對(duì) MC（2a–b 級(jí)）后成年男性的 HSV-2 感染具有部分保護(hù)作用。

包皮環(huán)切術(shù)和癌

在八項(xiàng)研究的MA中，Larke等人表明，MC <18歲對(duì)浸潤(rùn)性癌具有保護(hù)作用（OR 0.33; 95% CI 0.13-0.83）。在一項(xiàng)匹配的病例對(duì)照研究中，Tsen等人表明，包莖是浸潤(rùn)性癌的強(qiáng)危險(xiǎn)因素。65當(dāng)分析僅限于沒(méi)有包莖病史的患者時(shí)，新生兒MC的保護(hù)作用沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR 0.79; 95% CI 0.29–2.6）。在丹麥的另一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，癌與包莖有關(guān)（OR 4.9; 95% CI 1.85–13.0），但與兒童包皮環(huán)切術(shù)無(wú)關(guān)（p=0.33）。66Daling等人還表明，在排除包莖患者后，缺乏兒童MC不是癌的危險(xiǎn)因素。67癌與其他危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，如吸煙，性行為和HPV感染，這些因素可以被修改，而不是普遍的MC。

建議（包皮環(huán)切術(shù)和癌）：

包皮環(huán)切術(shù)可降低癌（2-3級(jí)）的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，鑒于浸潤(rùn)性癌的低發(fā)病率，MC的部分保護(hù)作用以及其他預(yù)防策略（如HPV疫苗接種，避孕套使用和戒煙計(jì)劃）的可用性，很難證明普遍的新生兒包皮環(huán)切術(shù)作為預(yù)防癌（B級(jí)）的預(yù)防策略是合理的。

建議在定期健康訪問(wèn)期間識(shí)別和治療包莖，以降低癌的風(fēng)險(xiǎn)（5級(jí)，D級(jí)）。建議在青春期進(jìn)行泌尿生殖系統(tǒng)檢查，以確保先兆收縮性和衛(wèi)生，并提供有關(guān)HPV疫苗接種和安全性行為（D級(jí)）的建議。

包皮環(huán)切術(shù)和前列腺癌

最近的一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，MC對(duì)前列腺癌沒(méi)有保護(hù)作用（OR 0.87; 95% CI 0.74–1.02）。69來(lái)自蒙特利爾的另一項(xiàng)基于人群的研究也顯示MC（或嬰兒MC）沒(méi)有顯著的整體保護(hù)作用，但結(jié)果對(duì)于在≥36歲時(shí)接受包皮環(huán)切術(shù)的男性具有重要意義（OR 0.55; 95% CI 0.30，0.98）。70英國(guó)的一項(xiàng)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)MC與前列腺癌之間存在任何顯著的相關(guān)性。71

建議（包皮環(huán)切術(shù)和前列腺癌）：

沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明MC對(duì)前列腺癌（3-4級(jí)，B級(jí)）有任何保護(hù)作用。

包皮在感覺(jué)和性功能中的作用

關(guān)于包皮環(huán)切術(shù)對(duì)敏感性和性滿意度的影響，一直存在爭(zhēng)議。主要問(wèn)題是，在考慮了幾個(gè)混雜因素之后，包皮中感覺(jué)神經(jīng)的喪失或敏感性的可能降低是否會(huì)影響性滿意度。

最近的一項(xiàng)薈萃分析納入了10項(xiàng)研究，以評(píng)估MC對(duì)性功能的影響。包皮環(huán)切術(shù)和未包皮環(huán)切術(shù)的男性在、痛、早泄、射精潛伏期或勃起功能障礙方面無(wú)顯著差異。對(duì)烏干達(dá)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的二次分析顯示，4456名男性在、滿意度和勃起功能障礙方面沒(méi)有長(zhǎng)期差異?？夏醽喌囊豁?xiàng)類似試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了相互矛盾的結(jié)果，即未受割禮的男性報(bào)告性滿意度增加。在一項(xiàng)多國(guó)研究中，秒表和盲法計(jì)時(shí)器用于測(cè)量陰道精潛伏時(shí)間（IELT）;結(jié)果顯示，MC和避孕套的使用對(duì)雅耳考試沒(méi)有影響。

伴侶的性功能

在對(duì)包皮環(huán)切術(shù)前后男性女性伴侶自我報(bào)告的性經(jīng)歷的分析中，Kigozi等人顯示57%沒(méi)有變化，40%的性滿意度有所提高。在一項(xiàng)比較未受割禮和割禮的同性戀男性的研究中，Mao等人指出，性困難或肛交類型沒(méi)有差異。

結(jié)論（包皮環(huán)切術(shù)和性功能）：缺乏令人信服的證據(jù)表明成年男性包皮環(huán)切術(shù)會(huì)影響性功能（3-4級(jí)，C級(jí)）。

新生兒包皮環(huán)切術(shù)的禁忌證

新生兒包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)對(duì)沒(méi)有相關(guān)先天性陰莖異常（ 圖 4 – 9 ).在某些條件下，MC可以通過(guò)適當(dāng)?shù)募夹g(shù)修改來(lái)執(zhí)行?；加醒簮阂嘿|(zhì)的兒童在適當(dāng)治療后可以接受MC。 型。

新生兒包皮環(huán)切術(shù)的麻醉

很明顯，新生兒包皮環(huán)切術(shù)必須在充分的麻醉和鎮(zhèn)痛下進(jìn)行。78,79新生兒疼痛控制不足的不良生理和行為反應(yīng)令人信服，可導(dǎo)致潛在的并發(fā)癥，并改變新生兒的長(zhǎng)期疼痛反應(yīng)。用于在包皮環(huán)切術(shù)期間提供麻醉和/或鎮(zhèn)痛的不同方法包括全身麻醉，局部麻醉劑，神經(jīng)阻滯，口服蔗糖 - 葡萄糖給藥，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，尾部阻滯和上述各種組合。78,79

目前可用的三種局部麻醉選擇包括利多卡因- 丙胺卡因5%乳膏（EMLA），丁卡因4%凝膠和脂質(zhì)體利多卡因4%乳膏。背神經(jīng)阻滯 （DPNB） 和環(huán)阻滯是管理包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)疼痛的有效技術(shù)。根據(jù)Brady-Fryer的Cochrane評(píng)價(jià)，DPNB是包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)疼痛的最有效干預(yù)措施，但需要注意注射是適當(dāng)?shù)摹?8口服蔗糖、葡萄糖或胃腸外對(duì)乙酰氨基酚不足以作為緩解包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)疼痛的唯一措施。

新生兒包皮環(huán)切術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛建議：

使用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，使用環(huán)形阻滯的DPNB是在新生兒包皮環(huán)切術(shù)（1-2級(jí)，A級(jí)）期間提供麻醉的最有效技術(shù)。

單獨(dú)局部麻醉劑不如神經(jīng)和環(huán)阻滯，需要足夠的時(shí)間間隔才能療效，它們可以用作阻滯的輔助手段（1-2級(jí)，A級(jí)）。

口服蔗糖，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，音樂(lè)和其他環(huán)境干預(yù)只能用作上述方法（1-3級(jí)，A級(jí)）的輔助手段。

包皮環(huán)切術(shù)的并發(fā)癥

新生兒包皮環(huán)切術(shù)是一種安全的外科手術(shù)，并發(fā)癥因外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、使用的技術(shù)、MC的年齡、解剖因素以及術(shù)后報(bào)告的準(zhǔn)確性和程度而異。適當(dāng)?shù)男g(shù)前評(píng)估，以識(shí)別可能的復(fù)雜解剖因素（陰囊織帶、腹側(cè)皮膚缺陷、恥骨上脂肪墊）和足夠的術(shù)后說(shuō)明，以確保殘余軸皮膚的回縮，可以預(yù)防大多數(shù)并發(fā)癥。

總體并發(fā)癥發(fā)生率

幾項(xiàng)研究調(diào)查了新生兒 MC 的并發(fā)癥發(fā)生率。81–86最近一項(xiàng)關(guān)于新生兒 MC 并發(fā)癥的 SR 指出，在 16 項(xiàng)前瞻性研究中，不良事件的范圍很廣，為 0-16%（中位數(shù)為 2%）。81之前的AAP包皮環(huán)切術(shù)工作組報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-0.6%，83而加拿大兒科學(xué)會(huì)公布的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)2%。

包皮環(huán)切術(shù)后并發(fā)癥可分為早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥包括出血、感染、壞死/截肢、包皮環(huán)切術(shù)裝置延遲或早期滑脫，以及極少數(shù)死亡。晚期并發(fā)癥包括皮膚切除不足、包涵囊腫、粘連和皮膚橋、縫合竇束、腹側(cè)彎曲、繼發(fā)性埋藏陰莖和包莖、尿道-皮膚瘺和口狹窄。87

關(guān)于包皮環(huán)切術(shù)并發(fā)癥的結(jié)論：

新生兒 MC 后的并發(fā)癥發(fā)生率為 0.6–2%，具體取決于報(bào)告的準(zhǔn)確性。鑒于并發(fā)癥發(fā)生率和延遲性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的可變性，新生兒 MC 的總體并發(fā)癥發(fā)生率可能高于文獻(xiàn)中引用的（2-4 級(jí)）。

操作人員的經(jīng)驗(yàn)、對(duì) MC 禁忌癥的識(shí)別、使用的技術(shù)、年齡和患者相關(guān)變量都可能潛在地影響并發(fā)癥發(fā)生率（4 級(jí)，D 級(jí)）。

二. 成果和建議摘要

新生兒MC的益處必須在個(gè)人和社會(huì)層面進(jìn)行分析，并與并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)療成本和對(duì)我們醫(yī)療系統(tǒng)的影響進(jìn)行客觀平衡。對(duì)于少數(shù)加拿大新生兒，包皮環(huán)切術(shù)有明確規(guī)定的優(yōu)點(diǎn)，但這些益處的嚴(yán)重程度尚不清楚。此外，MC的保護(hù)性益處并不全面，可能無(wú)法持續(xù)一生，可以通過(guò)其他不涉及外科手術(shù)的預(yù)防性健康措施來(lái)實(shí)現(xiàn)。

GRADE系統(tǒng)是當(dāng)證據(jù)的質(zhì)量和普遍性可變時(shí)采用的適當(dāng)方法。2我們沒(méi)有對(duì)我們的結(jié)果進(jìn)行GRADE效應(yīng)計(jì)算分析，而是使用該方法客觀地對(duì)我們提出的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分類，以支持我們的建議（ 表 2 ).

*與加拿大人口數(shù)據(jù)的外部有效性有關(guān)的問(wèn)題。

HPV：人狀瘤病毒;單純皰疹病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《?尿路感染：尿路感染。要決定進(jìn)行新生兒 MC，需要對(duì)手術(shù)的利弊進(jìn)行徹底討論。這將使考慮MC的父母能夠做出明智的選擇。鑒于我國(guó)人口的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、教育狀況和健康人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，普遍采用新生兒包皮環(huán)切術(shù)是沒(méi)有道理的。

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