Dave S, Afshar K, Braga LH, Anderson P. Canadian Urological Association guideline on the care of the normal foreskin and neonatal circumcision in Canadian infants (abridged version). Can Urol Assoc J. 2018 Feb;12(2):18-28. doi: 10.5489/cuaj.5034. Epub 2017 Dec 1. PMID: 29381455; PMCID: PMC5937397.

加拿大泌尿外科協(xié)會關(guān)于加拿大嬰兒正常包皮和新生兒包皮環(huán)切術(shù)護理的指南（刪節(jié)版）

    包皮環(huán)切術(shù)是人類文明史上最古老的計劃手術(shù)，但對于是否應(yīng)將普遍的新生兒包皮環(huán)切術(shù)作為一項公共衛(wèi)生措施，仍然缺乏共識和強烈的反對意見。美國兒科學(xué)會2012年男性包皮環(huán)切術(shù)（MC）指南扭轉(zhuǎn)了其先前的立場，指出“新生兒男性包皮環(huán)切術(shù)的健康益處大于風(fēng)險”，如果父母愿意，可以證明獲得該程序是合理的。以下一套指南將調(diào)查并提供關(guān)于新生兒MC的益處，其潛在并發(fā)癥和兒童早期正常包皮護理的證據(jù)，適用于加拿大人口和醫(yī)療保健系統(tǒng)。本指南的在線版本（可 cuaj.ca 獲得）提供了本指南的更全面版本，描述了支持擬議建議的詳細證據(jù)，并包括MC趨勢，兒科MC的適應(yīng)癥，成本分析和培訓(xùn)影響的部分。提出的證據(jù)根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)進行分類，并使用GRADE系統(tǒng)進行總結(jié)。

方法

在MEDLINE中進行了系統(tǒng)的文獻檢索，包括MEDLINE之前的EMBASE，BIOSIS預(yù)覽，科學(xué)網(wǎng)絡(luò) - 會議論文集和Cochrane對照試驗電子書目數(shù)據(jù)庫，并且僅限于成人或兒科研究（</>18年）（2000年1月至2013年3月）。在2016年6月之前進行了另一項有限審查，以納入任何后續(xù)的重要研究。所有檢索僅限于以英語發(fā)表的研究。該指南的在線版本描述了搜索策略。在排除重復(fù)記錄和不相關(guān)研究后，本分析納入了2674項研究中的233項研究，盡管有些研究僅在本指南的詳細版本中進行了討論。??

兒童期正常包皮的護理和生理性包莖的管理

包皮由褶皺和上皮外生的組合從冠狀邊緣產(chǎn)生，并具有由達托斯筋膜隔開的外層和內(nèi)層。出生時，內(nèi)包皮與龜頭陰莖融合，在生命的最初幾年發(fā)生自發(fā)縮回之前，不應(yīng)縮回。在沒有臨床瘢痕形成提示病理性包莖（ 圖 1 ）、復(fù)發(fā)性尿路感染 （UTI） 史或巴拉諾-鼻炎 （ 圖 2 ），生理性包莖不需要干預(yù)。排尿期間包皮氣球脹與排尿阻塞無關(guān)，也不是包皮環(huán)切術(shù)的指征。3劇烈回縮有可能導(dǎo)致微撕裂，導(dǎo)致瘢痕形成和醫(yī)源性真正的包莖。因此，一旦包皮可伸縮，兒童早期的正常包皮護理就開始了，這發(fā)生在不同的年齡。泌尿科會診的指征包括懷疑真正的包莖伴有明顯的瘢痕形成、包皮硬化性苔蘚（ 圖 3 ）、炎或復(fù)發(fā)性 UTI 的復(fù)發(fā)性發(fā)作，以及包皮在 8-10 歲以后的延遲縮回。

治療生理性包莖

一些觀察性研究和隨機試驗已經(jīng)調(diào)查了局部類固醇和包皮拉伸在解決生理性包莖中的作用。最近的一項薈萃分析和幾項隨機對照試驗 （RCT） 顯示，當(dāng)使用外用類固醇乳膏作為生理性包莖的治療方式時，取得了顯著成功（60-80%）。5–9成功率不取決于類固醇效力。10副作用很少見，并且沒有抑制下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸，前提是每個療程的治療限制為八周。11這種治療方式的成功在于區(qū)分生理性和真正的包莖，主動咨詢，并在患者適合年齡時選擇他們嘗試這種治療方式。生理性包莖不需要治療，除非孩子有復(fù)發(fā)性 UTI 或炎后炎。在某些情況下，對于年齡較大的青春期前兒童，可以開始局部類固醇治療以持續(xù)性生理性包莖。4

建議（正常包皮和生理性包莖的護理）：

包皮和尿道口的新生兒檢查應(yīng)作為所有新生兒男孩常規(guī)臨床評估的一部分。建議在每年的體格檢查中繼續(xù)檢查包皮，不強行縮回，以排除病理性包莖并記錄自然包皮退縮（5 級，D 級）。

在沒有復(fù)發(fā)性炎或 UTI 的情況下，持續(xù)的生理性包莖不是包皮環(huán)切術(shù)的指征（5 級，D 級）。

外用類固醇是生理性包莖的一線治療藥物，成功率高，并發(fā)癥風(fēng)險低（1b/2b級，A級）。

與強效類固醇（2b級，B級）相比，中度低效類固醇（曲安奈德，氯貝他松，氫化可的松，莫米松）具有相似的成功率。

選擇患者以確保依從性，展示類固醇應(yīng)用和縮回技術(shù)以及初始成功后繼續(xù)縮回對于在局部類固醇治療生理性包莖后取得成功（5級，D級）非常重要。

如果在初步成功后未進行回縮，并且建議重復(fù)局部類固醇治療（2b/3 級，C 級），則生理性包莖復(fù)發(fā)很常見。

包皮環(huán)切術(shù)和尿路感染的風(fēng)險

既往證據(jù)表明，新生兒 MC 可降低尿路感染的風(fēng)險，12但是關(guān)于這種影響的規(guī)模和持續(xù)時間一直存在爭議。包皮環(huán)切術(shù)在預(yù)防 UTI 中的作用必須在兩個不同的亞組中進行研究：尿路正常的男性和復(fù)發(fā)性 UTI 或易患 UTI 的泌尿系統(tǒng)疾病（如產(chǎn)前腎盂積水、水皰-輸尿管反流 （VUR）、后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱和原發(fā)性兆輸尿管） 的男性。在沒有誘發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病的男孩中，UTI在出生后頭10年的估計發(fā)病率從1-2%不等。12,13在一項針對發(fā)熱嬰兒（男性和女性 0-24 個月）的薈萃分析中，Shaikh 等人估計 UTI 的患病率為 7%，其中 3 個月以下的男性患病率最高。

尿路正常的男孩

先前的研究表明，未受割禮的男性發(fā)生UTI的風(fēng)險增加。13,15–21在澳大利亞進行的一項包括泌尿系統(tǒng)異常兒童的病例對照研究中，Craig等人表明，MC對嬰兒的保護作用略顯著（比值比[OR]0.03;95%可信區(qū)間[CI]0.06-1.1）;然而，在嬰兒期之后沒有觀察到這種效應(yīng)（OR 0.2; 95% CI 0.01–3.7）。21辛格-格雷瓦爾的一項系統(tǒng)評價（SR）支持MC對兒童UTI風(fēng)險的有益影響（OR 0.13;95% CI 0.07–0.23）。16假設(shè)正常嬰兒的包皮環(huán)切術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1-2%，UTI風(fēng)險為1%，則很難根據(jù)治療所需的數(shù)量（NNT）111來證明普遍新生兒包皮環(huán)切術(shù)的合理性。16即使我們接受0.2%的較低并發(fā)癥發(fā)生率和2%的UTI風(fēng)險，鑒于UTI治療的有效性，也可以以犧牲一個MC并發(fā)癥為代價預(yù)防六個UTI。Morris等人最近進行的一項SR計算出，未受割禮的男性患UTI的終生風(fēng)險為32%，而受割禮的男性為9%。22作者建議較低的NNT為4.2（95%CI 2.2-27），以防止一個UTI，盡管是在一生中。

尿路異常的男孩

在泌尿系統(tǒng)疾病中，如高級別VUR，后尿道瓣膜和原發(fā)性兆輸尿管，UTI的風(fēng)險更高。在 VUR 患者中，包皮環(huán)切術(shù)在預(yù)防 UTI 和發(fā)生新的二巰基琥珀酸 （DMSA） 異常方面比單獨使用抗生素預(yù)防或手術(shù)矯正更有效。23–25在患有后尿道瓣膜的男孩中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果26和有明顯產(chǎn)前腎盂積水的嬰兒。27對于有 UTI 復(fù)發(fā)風(fēng)險的男孩亞組（假設(shè) UTI 風(fēng)險為 10%，NNT 為 11），對于泌尿系統(tǒng)異常的男孩（假設(shè) UTI 風(fēng)險為 30% 高級別 VUR，NNT 為 4），應(yīng)考慮包皮環(huán)切術(shù)。16對于這些兒童，對生理性包莖進行局部類固醇治療以允許回縮和衛(wèi)生或抗生素預(yù)防是其他可行的選擇。

建議（包皮環(huán)切術(shù)和尿路感染）：

新生兒包皮環(huán)切術(shù)可降低兒童早期 UTI 的風(fēng)險（2a 級），但嬰兒出生后三個月以上的嬰兒男性 UTI 總體風(fēng)險較低，并且在嬰兒期之后進一步降低（2b-4 級）。

缺乏 1 級證據(jù)來證明推薦普遍采用新生兒包皮環(huán)切術(shù)來預(yù)防正常男性的 UTI 是合理的。

已經(jīng)證明，對于有后尿道瓣膜且有顯著的原位檢測到腎盂積水的男孩，新生兒包皮環(huán)切術(shù)在預(yù)防 UTI 方面具有更強的效果，因此，建議對這些新生兒（3-4 級，C 級）與父母討論 MC。

包皮環(huán)切術(shù)和性傳播感染的風(fēng)險

降低人類免疫缺陷病毒（HIV）和其他性傳播感染（STI）的風(fēng)險是推動MC風(fēng)險 - 效益評估改變的主要論點。

1. 艾滋病毒

加拿大公共衛(wèi)生署最近報告說，估計艾滋病毒流行率為每10萬人208人，比2008年的估計數(shù)增加了11.4%。28男男性行為者（MSM）占流行感染的47%，其次是靜脈注射吸毒者（17%）和異性戀者（17.6%）。

根據(jù)在撒哈拉以南非洲高HIV流行率進行的隨機對照試驗，有明確的1級證據(jù)表明，MC可降低異性戀男性（ 表 1 ).29–312007年，世衛(wèi)組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署建議，MC在艾滋病毒流行地區(qū)與促進“ABC”（禁欲、行為改變以及正確和持續(xù)使用避孕套）相結(jié)合。29包皮環(huán)切術(shù)對HIV感染的保護作用歸因于創(chuàng)傷減少，朗格漢斯細胞患病率降低以及角質(zhì)化增加。32–34

女性向男性傳播艾滋病毒

2000年進行的幾項隨機對照試驗和對15項觀察性研究的薈萃分析支持MC對HIV感染的保護作用（調(diào)整后相對風(fēng)險[RR] 0.42; 95% CI 0.34–0.54%）。29–31,35,36一項針對三項非洲試驗的 Cochrane 綜述支持以下發(fā)現(xiàn)：MC 可預(yù)防女性向男性 HIV 傳播（IRR 0.5，一年時為 95% CI 0.34–0.72，兩年時為 IRR 0.46，95% CI 為 0.34–0.62）。

男性向男性傳播艾滋病毒

在 MSM 中，包皮環(huán)切狀態(tài)與 HIV 感染之間關(guān)聯(lián)的證據(jù)僅限于觀察性研究，通常不按接受和插入作用進行分層。據(jù)信，從事插入角色的男性可能會從MC中受益，而那些扮演接受角色的男性可能很少或根本沒有保護。在Wiysonge等人的Cochrane評價中（6個隊列，14個橫斷面，1個病例對照，71 693名受試者），MC沒有改變MSM男性HIV感染的風(fēng)險（OR 0.86;95%CI 0.7-1.06）。37在對報告插入作用的男性進行的亞組分析中，MC被發(fā)現(xiàn)具有保護作用（OR 0.27; 95% CI 0.17–0.44）。Millett等人在2008年的一項先前薈萃分析同樣得出結(jié)論，MC不能防止MSM HIV傳播。

艾滋病毒的男性向女性傳播

MC可以通過降低男性艾滋病毒在人口水平上的總體流行率，直接或間接地減少女性伴侶的艾滋病毒感染;然而，烏干達的一項隨機對照試驗和一項觀察性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，MC沒有對男性到女性的HIV傳播提供任何保護作用。 需要考慮幾個因素，以便為我們的人口提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh。三個非洲國家的MC率為10-20%，艾滋病毒流行率為7-25%。相比之下，加拿大的MC率約為35-40%，HIV感染率要低得多，導(dǎo)致潛在的NNT更高。此外，在加拿大，只有一小部分艾滋病毒傳播歸因于異性戀活動，有證據(jù)表明，MSM男性不受MC的保護。此外，MC超過兩年的長期有效性僅適用于烏干達的審判。 41  The possibility of behavioural disinhibition leading to unsafe sexual practices, which can potentially offset the protective effect of MC, has been documented in several followup studies of the African RCTs. 41,42

建議（包皮環(huán)切術(shù)和艾滋病毒）：

女性向男性傳播：有令人信服的證據(jù)表明，MC降低了HIV從女性伴侶傳播給男性的風(fēng)險（1級A級，A級）。效果的嚴重程度可能與加拿大的非洲試驗不相似，并且尚未確定新生兒MC。

男性向男性傳播：根據(jù)目前的證據(jù)，MC不為男男性行為者提供保護（2a級）。

女性伴侶：根據(jù)目前的證據(jù)，MC不保護女性伴侶（2a-b級）。

根據(jù)目前的證據(jù)，不能推薦普遍的新生兒包皮環(huán)切術(shù)來預(yù)防HIV感染（B級）。

2. 人狀瘤病毒

人狀瘤病毒（HPV）是全球最常見的性傳播感染，高達75%的加拿大人將至少有一次終生HPV感染。MC對HPV的影響很難解釋，因為HPV感染可能是短暫的，并且可以影響多個生殖器區(qū)域。此外，HPV患病率、發(fā)病率、清除率和病毒載量都是具有不同健康影響的潛在結(jié)果。

男性人瘤病毒

進行了兩項薈萃分析，評估MC對HPV的影響。43,44Albero等人分析了14項觀察性研究和兩項隨機對照試驗的數(shù)據(jù)。44接受異質(zhì)性，來自兩項隨機對照試驗的數(shù)據(jù)顯示MC與高風(fēng)險HPV患病率之間存在很強的負相關(guān)（OR 0.67; 95% CI 0.54–0.82）。14項患病率研究顯示了HPV患病率的類似匯總結(jié)果。MC與HPV感染或清除率之間沒有關(guān)聯(lián)。Larke等人先前進行的MA也顯示出類似的患病率結(jié)果（OR 0.57; 95% CI 0.45-0.71）。43有微弱的證據(jù)表明，MC與HPV發(fā)病率（RR 0.75，95%CI 0.57-0.99）或清除率（RR 1.33;95%CI 0.89-1.98）降低有關(guān)。

女性伴侶中的人瘤病毒

在烏干達對艾滋病毒陽性和陰性男性進行的兩項試驗分析了HPV向女性伴侶的傳播。45,46在關(guān)于HIV陰性男性的第一項試驗中，包皮環(huán)切術(shù)組女性伴侶HR-HPV感染的患病率較低（PRR 0.72;95% CI 0.60-0.85）。45在有包皮環(huán)切伴侶的女性中，所有基因型（HPV 16除外）的清除率均有所改善（p=0.014）。在對感染艾滋病毒的男性的女性伴侶進行的第二項試驗中，Tobian等人表明MC與較低的HR-HPV患病率無關(guān)（PRR 1.07， 95% CI 0.86–1.32）。46

MC對HPV患病率和發(fā)病率的益處必須與避孕套使用和HPV疫苗接種的有效性相權(quán)衡。47,48

建議（包皮環(huán)切術(shù)和人瘤病毒）：

男性HPV患病率：目前證據(jù)表明，在MC（1b級）后兩年內(nèi)，和冠狀溝的HPV患病率適度下降。保護作用是部分的，不能覆蓋所有高風(fēng)險類型，并且遠離和冠狀溝較弱。目前尚不清楚這種影響是否會在新生兒包皮環(huán)切術(shù)后持續(xù)到成年期。

男性HPV清除率：沒有證據(jù)表明（除了對HIV陰性男性的單一隨機對照試驗外）MC增加了HPV清除率（1b-2b級）。從理論上講，如果MC增加清除率，這也可能增加對HPV患病率的影響。

男性HPV發(fā)病率或獲得：沒有令人信服的證據(jù)表明MC可減少HPV感染或影響HPV陽性或陰性男性的HPV發(fā)病率（1b-2b級證據(jù)）。

女性伴侶中的HPV：MC可能降低HIV陰性男性女性伴侶的患病率，發(fā)病率和清除率（1b-2b級）。

作為一種公共衛(wèi)生干預(yù)措施，如果能夠獲得HPV疫苗接種和基線社會經(jīng)濟和教育狀況（B級），則普遍使用新生兒MC是不合理的。

3. 非潰瘍性性傳播感染、生殖器潰瘍?。℅UD）和潰瘍性性傳播感染

最常見的非潰瘍性性傳播感染是淋病、衣原體和滴蟲感染。兩項隨機對照試驗探討了 MC 在這些感染中的作用。49,50在肯尼亞的研究中，MC和非潰瘍性性傳播感染之間沒有關(guān)聯(lián)（風(fēng)險比[HR] 0.64; 95% CI 0.50-0.82），盡管使用避孕套具有保護作用。49南非試驗顯示，經(jīng)治療的分析顯示，男性陰道毛滴蟲感染率較低（調(diào)整后為OR 0.47，95% CI 0.25–0.92）。50一項納入 30 項觀察性研究的 meta 分析未能確定非潰瘍性 STI 與 MC 之間有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性。51在另一項前瞻性研究中，與毛滴蟲陰道感染婦女的包皮環(huán)切伴侶相比，未受割禮的男性伴侶發(fā)生滴蟲陰道感染的風(fēng)險更高（OR 1.8; 95% CI 1.1–3.2）。52在一項前瞻性隊列研究中，MC 在衣原體、淋球菌和毛滴蟲感染方面對女性伴侶沒有任何保護作用。53

單純皰疹病毒 （HSV）、梅毒（梅毒）、杜克雷氏菌（軟下疳）和肉芽腫性克雷伯菌（多諾瓦?。┦?GUD 的常見病因?；加蠫UD和HSV-2的女性和男性獲得或傳播HIV的風(fēng)險更高，相反，HIV感染會增加GUD的風(fēng)險。54,55在一項針對觀察性研究的薈萃分析中，MC 與 HSV-2 血清陽性風(fēng)險降低無關(guān)（RR 0.88， 95% CI 0.77–1.01）。56MC對梅毒血清陽性率有保護作用（RR 0.67; 95% CI 0.54–0.83），軟下疳感染結(jié)果尚不清楚。在HIV陽性男性中，Tobian等人在包皮環(huán)切組中顯示出較低的HSV-2血清轉(zhuǎn)換風(fēng)險（調(diào)整后IRR 0.70; 95% CI 0.55-0.91）。57持續(xù)使用避孕套具有略高的保護作用。在HIV陰性男性中，MC對HSV-2血清轉(zhuǎn)換的部分保護作用相似。58對南非隨機對照試驗數(shù)據(jù)的多變量分析未顯示 MC 對 HSV-2 血清酸中毒的保護作用（IRR 0.68， 95% CI 0.38–1.22）。59Mehta等人在肯尼亞進行了隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)2型單純皰疹病毒的發(fā)病率不因包皮環(huán)切術(shù)狀況而異（RR 0.94，95% CI 0.7-1.25），但HSV-2感染使HIV感染的風(fēng)險增加了兩倍。60

男性對男性2型單純皰疹病毒的傳播

在一項針對男男性男性的 Cochrane 評價中，MC 在預(yù)防梅毒（OR 0.96， 95% CI 0.82–1.13）或 HSV-2 感染（OR 0.86， 95% CI 0.62–1.21） 方面沒有保護作用。

女性伴侶的非潰瘍性和潰瘍性傳播感染

Gray等人對與男性結(jié)婚的HIV陰性婦女進行了隨訪，這些男性隨機分配到包皮環(huán)切術(shù)和非包皮環(huán)切術(shù)組。62調(diào)整后的分析表明，GUD的包皮環(huán)切術(shù)效率為22%（95% CI 0.61-0.99），滴蟲的效率為45%（95% CI 0.34-0.89），細菌性陰道病的療效為18%（95%CI 0.74-0.91）。在烏干達關(guān)于艾滋病毒陰性男性的隨機對照試驗中，MC沒有降低女性伴侶感染2型單純皰疹病毒的風(fēng)險。

建議（包皮環(huán)切術(shù)和潰瘍性/非潰瘍性傳播感染）：

目前，沒有重要證據(jù)支持 MC 在獲得非潰瘍性 STI 中的保護作用，盡管可能對滴蟲感染的獲得（2a–b 級，B 級）具有保護作用。

目前，沒有重要證據(jù)支持 MC 對男性和女性在獲得潰瘍性傳播感染（2-4 級，C 級）中的保護作用。

有微弱證據(jù)表明，MC對 MC（2a–b 級）后成年男性的 HSV-2 感染具有部分保護作用。

包皮環(huán)切術(shù)和癌

在八項研究的MA中，Larke等人表明，MC <18歲對浸潤性癌具有保護作用（OR 0.33; 95% CI 0.13-0.83）。在一項匹配的病例對照研究中，Tsen等人表明，包莖是浸潤性癌的強危險因素。65當(dāng)分析僅限于沒有包莖病史的患者時，新生兒MC的保護作用沒有統(tǒng)計學(xué)意義（OR 0.79; 95% CI 0.29–2.6）。在丹麥的另一項病例對照研究中，癌與包莖有關(guān)（OR 4.9; 95% CI 1.85–13.0），但與兒童包皮環(huán)切術(shù)無關(guān)（p=0.33）。66Daling等人還表明，在排除包莖患者后，缺乏兒童MC不是癌的危險因素。67癌與其他危險因素密切相關(guān)，如吸煙，性行為和HPV感染，這些因素可以被修改，而不是普遍的MC。

建議（包皮環(huán)切術(shù)和癌）：

包皮環(huán)切術(shù)可降低癌（2-3級）的風(fēng)險。

然而，鑒于浸潤性癌的低發(fā)病率，MC的部分保護作用以及其他預(yù)防策略（如HPV疫苗接種，避孕套使用和戒煙計劃）的可用性，很難證明普遍的新生兒包皮環(huán)切術(shù)作為預(yù)防癌（B級）的預(yù)防策略是合理的。

建議在定期健康訪問期間識別和治療包莖，以降低癌的風(fēng)險（5級，D級）。建議在青春期進行泌尿生殖系統(tǒng)檢查，以確保先兆收縮性和衛(wèi)生，并提供有關(guān)HPV疫苗接種和安全性行為（D級）的建議。

包皮環(huán)切術(shù)和前列腺癌

最近的一項病例對照研究顯示，MC對前列腺癌沒有保護作用（OR 0.87; 95% CI 0.74–1.02）。69來自蒙特利爾的另一項基于人群的研究也顯示MC（或嬰兒MC）沒有顯著的整體保護作用，但結(jié)果對于在≥36歲時接受包皮環(huán)切術(shù)的男性具有重要意義（OR 0.55; 95% CI 0.30，0.98）。70英國的一項研究沒有發(fā)現(xiàn)MC與前列腺癌之間存在任何顯著的相關(guān)性。71

建議（包皮環(huán)切術(shù)和前列腺癌）：

沒有令人信服的證據(jù)表明MC對前列腺癌（3-4級，B級）有任何保護作用。

包皮在感覺和性功能中的作用

關(guān)于包皮環(huán)切術(shù)對敏感性和性滿意度的影響，一直存在爭議。主要問題是，在考慮了幾個混雜因素之后，包皮中感覺神經(jīng)的喪失或敏感性的可能降低是否會影響性滿意度。

最近的一項薈萃分析納入了10項研究，以評估MC對性功能的影響。包皮環(huán)切術(shù)和未包皮環(huán)切術(shù)的男性在、痛、早泄、射精潛伏期或勃起功能障礙方面無顯著差異。對烏干達隨機對照試驗的二次分析顯示，4456名男性在、滿意度和勃起功能障礙方面沒有長期差異?？夏醽喌囊豁楊愃圃囼灠l(fā)現(xiàn)了相互矛盾的結(jié)果，即未受割禮的男性報告性滿意度增加。在一項多國研究中，秒表和盲法計時器用于測量陰道精潛伏時間（IELT）;結(jié)果顯示，MC和避孕套的使用對雅耳考試沒有影響。

伴侶的性功能

在對包皮環(huán)切術(shù)前后男性女性伴侶自我報告的性經(jīng)歷的分析中，Kigozi等人顯示57%沒有變化，40%的性滿意度有所提高。在一項比較未受割禮和割禮的同性戀男性的研究中，Mao等人指出，性困難或肛交類型沒有差異。

結(jié)論（包皮環(huán)切術(shù)和性功能）：缺乏令人信服的證據(jù)表明成年男性包皮環(huán)切術(shù)會影響性功能（3-4級，C級）。

新生兒包皮環(huán)切術(shù)的禁忌證

新生兒包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)對沒有相關(guān)先天性陰莖異常（ 圖 4 – 9 ).在某些條件下，MC可以通過適當(dāng)?shù)募夹g(shù)修改來執(zhí)行?；加醒簮阂嘿|(zhì)的兒童在適當(dāng)治療后可以接受MC。 型。

新生兒包皮環(huán)切術(shù)的麻醉

很明顯，新生兒包皮環(huán)切術(shù)必須在充分的麻醉和鎮(zhèn)痛下進行。78,79新生兒疼痛控制不足的不良生理和行為反應(yīng)令人信服，可導(dǎo)致潛在的并發(fā)癥，并改變新生兒的長期疼痛反應(yīng)。用于在包皮環(huán)切術(shù)期間提供麻醉和/或鎮(zhèn)痛的不同方法包括全身麻醉，局部麻醉劑，神經(jīng)阻滯，口服蔗糖 - 葡萄糖給藥，非營養(yǎng)性吸吮，尾部阻滯和上述各種組合。78,79

目前可用的三種局部麻醉選擇包括利多卡因- 丙胺卡因5%乳膏（EMLA），丁卡因4%凝膠和脂質(zhì)體利多卡因4%乳膏。背神經(jīng)阻滯 （DPNB） 和環(huán)阻滯是管理包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)疼痛的有效技術(shù)。根據(jù)Brady-Fryer的Cochrane評價，DPNB是包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)疼痛的最有效干預(yù)措施，但需要注意注射是適當(dāng)?shù)摹?8口服蔗糖、葡萄糖或胃腸外對乙酰氨基酚不足以作為緩解包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)疼痛的唯一措施。

新生兒包皮環(huán)切術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛建議：

使用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，使用環(huán)形阻滯的DPNB是在新生兒包皮環(huán)切術(shù)（1-2級，A級）期間提供麻醉的最有效技術(shù)。

單獨局部麻醉劑不如神經(jīng)和環(huán)阻滯，需要足夠的時間間隔才能療效，它們可以用作阻滯的輔助手段（1-2級，A級）。

口服蔗糖，非營養(yǎng)性吸吮，音樂和其他環(huán)境干預(yù)只能用作上述方法（1-3級，A級）的輔助手段。

包皮環(huán)切術(shù)的并發(fā)癥

新生兒包皮環(huán)切術(shù)是一種安全的外科手術(shù)，并發(fā)癥因外科醫(yī)生的經(jīng)驗、使用的技術(shù)、MC的年齡、解剖因素以及術(shù)后報告的準確性和程度而異。適當(dāng)?shù)男g(shù)前評估，以識別可能的復(fù)雜解剖因素（陰囊織帶、腹側(cè)皮膚缺陷、恥骨上脂肪墊）和足夠的術(shù)后說明，以確保殘余軸皮膚的回縮，可以預(yù)防大多數(shù)并發(fā)癥。

總體并發(fā)癥發(fā)生率

幾項研究調(diào)查了新生兒 MC 的并發(fā)癥發(fā)生率。81–86最近一項關(guān)于新生兒 MC 并發(fā)癥的 SR 指出，在 16 項前瞻性研究中，不良事件的范圍很廣，為 0-16%（中位數(shù)為 2%）。81之前的AAP包皮環(huán)切術(shù)工作組報告的并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-0.6%，83而加拿大兒科學(xué)會公布的并發(fā)癥發(fā)生率高達2%。

包皮環(huán)切術(shù)后并發(fā)癥可分為早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥包括出血、感染、壞死/截肢、包皮環(huán)切術(shù)裝置延遲或早期滑脫，以及極少數(shù)死亡。晚期并發(fā)癥包括皮膚切除不足、包涵囊腫、粘連和皮膚橋、縫合竇束、腹側(cè)彎曲、繼發(fā)性埋藏陰莖和包莖、尿道-皮膚瘺和口狹窄。87

關(guān)于包皮環(huán)切術(shù)并發(fā)癥的結(jié)論：

新生兒 MC 后的并發(fā)癥發(fā)生率為 0.6–2%，具體取決于報告的準確性。鑒于并發(fā)癥發(fā)生率和延遲性并發(fā)癥風(fēng)險的可變性，新生兒 MC 的總體并發(fā)癥發(fā)生率可能高于文獻中引用的（2-4 級）。

操作人員的經(jīng)驗、對 MC 禁忌癥的識別、使用的技術(shù)、年齡和患者相關(guān)變量都可能潛在地影響并發(fā)癥發(fā)生率（4 級，D 級）。

二. 成果和建議摘要

新生兒MC的益處必須在個人和社會層面進行分析，并與并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)療成本和對我們醫(yī)療系統(tǒng)的影響進行客觀平衡。對于少數(shù)加拿大新生兒，包皮環(huán)切術(shù)有明確規(guī)定的優(yōu)點，但這些益處的嚴重程度尚不清楚。此外，MC的保護性益處并不全面，可能無法持續(xù)一生，可以通過其他不涉及外科手術(shù)的預(yù)防性健康措施來實現(xiàn)。

GRADE系統(tǒng)是當(dāng)證據(jù)的質(zhì)量和普遍性可變時采用的適當(dāng)方法。2我們沒有對我們的結(jié)果進行GRADE效應(yīng)計算分析，而是使用該方法客觀地對我們提出的證據(jù)質(zhì)量進行分類，以支持我們的建議（ 表 2 ).

*與加拿大人口數(shù)據(jù)的外部有效性有關(guān)的問題。

HPV：人狀瘤病毒;單純皰疹病毒：單純皰疹病毒;尿路感染：尿路感染。要決定進行新生兒 MC，需要對手術(shù)的利弊進行徹底討論。這將使考慮MC的父母能夠做出明智的選擇。鑒于我國人口的社會經(jīng)濟、教育狀況和健康人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，普遍采用新生兒包皮環(huán)切術(shù)是沒有道理的。

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