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學(xué)生入學(xué)健康檔案表

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年04月07日 09:05

學(xué)生入學(xué)健康檔案表

上傳人：co****y 文檔編號：477625 上傳時間：2020-09-02 格式：DOC 頁數(shù)：1 大?。?8.50KB

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1、學(xué)生入學(xué)健康檔案表學(xué)生家長：您好! 本校為加強(qiáng)對特異體質(zhì)學(xué)生的管理，有效保障特異體質(zhì)學(xué)生、特定疾病學(xué)生的安全成長，為全面掌握情況，建立健全特異體質(zhì)、特定疾病學(xué)生健康檔案，對特異體質(zhì)和特異疾病學(xué)生重點在教育教學(xué)活動中給予適當(dāng)照顧，在校生活中因材施教，時刻關(guān)注學(xué)生課內(nèi)外情況，及時密切關(guān)注學(xué)生的健康動態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時采取有效措施。望家長積極配合，共同關(guān)心下一代健康成長。（備：凡涉及學(xué)生個人隱私的校方應(yīng)當(dāng)保密）家長未告知學(xué)校學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病的情況，學(xué)校教育教學(xué)行為并無不當(dāng)發(fā)生事故，校方不承擔(dān)責(zé)任。學(xué)生基本資料班級_姓名性別_民族_出生年月日：_年月日身分證號碼：_籍貫：省_市_縣通訊地址

2、：_家庭電話：父親姓名：手機(jī)號碼：_ 母親姓名：手機(jī)號碼：_ 其它聯(lián)絡(luò)人： _ 聯(lián)系電話：_ 家長是否與學(xué)生同住一處，請在“”內(nèi)打: 是否學(xué)生健康史一、你孩子現(xiàn)在的身體狀況如何？請在“”內(nèi)打。健康重大疾病重大傷害特殊疾病二、你孩子現(xiàn)在或曾有下列病癥嗎？請在“”內(nèi)打。疾病類別發(fā)生時間目前狀況心臟病腎病糖尿病癲癇腦炎高血壓貧血白血病血友病精神疾病甲亢輸血史結(jié)核病胃潰瘍哮喘病麻疹水痘腮腺炎肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它請注明疾病名稱_年_月_日仍治療中己痊愈手術(shù)史手術(shù)名稱：_年_月_日仍治療中己痊愈藥物或食物過敏史_ 過敏藥物及食物名稱：_ 殘障者請注明部位及級別：_三、家族健康史：家人是否曾患有上述疾病或正在治療中，請?zhí)顚懮霞膊∶Q ，患者與學(xué)生關(guān)系說明說明：上述資料請據(jù)實填寫，在對應(yīng)內(nèi)劃“”，并請家長簽字。無論學(xué)生有無特殊疾病均請將此調(diào)查表交回。請一律用黑色中性筆填寫。家長簽字：年月日鄂爾多斯市康巴什新區(qū)第五小學(xué)

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