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（實(shí)用）學(xué)生健康檔案表

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年04月07日 09:05

學(xué)健康檔案表學(xué)校：建檔日期：年月日學(xué)生基本資料編號(hào)：姓名性別民族出生年月日：年月日身分證號(hào)碼：年級(jí) 班級(jí) 籍貫：省縣（市區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）組。通訊地址：身高：體重：血壓：肺活量：視力：左右：父親姓名：聯(lián)系方式：母親姓名：聯(lián)系方式：其它監(jiān)護(hù)人：聯(lián)系電話：家長是否與學(xué)生同住一處，請(qǐng)?jiān)凇啊眱?nèi)打: 是否學(xué)生健康史一、你現(xiàn)在的身體狀況如何？請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“”內(nèi)打“。健康重大疾病重大傷害特殊疾病二、能否從事體育鍛煉，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“”內(nèi)打“。能可以從事非劇烈體育運(yùn)動(dòng) 不能從事任何體育運(yùn)動(dòng)二、你的孩子現(xiàn)在或曾有下列病癥嗎？請(qǐng)?jiān)凇啊眱?nèi)打。未做選擇視為無病史。既往病史和現(xiàn)病史首次發(fā)生時(shí)間目前狀況心臟病高血壓癲癇腎病腦炎糖尿病貧血白血病血友病精神疾病甲亢輸血史結(jié)核病胃潰瘍哮喘病肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它-請(qǐng)注明疾病名稱年月日仍治療中己痊愈手術(shù)史手術(shù)名稱：年月日仍治療中己痊愈藥物或食物過敏史過敏藥物及食物名稱：殘障者請(qǐng)注明部位及級(jí)別：家長（法定監(jiān)護(hù)人）簽字：班主任簽字：

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