一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。

（二）第一次入戶隨訪

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：

（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。

（2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。

（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。

（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。

若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理

1.督導(dǎo)服藥

（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。

（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。

2.隨訪評(píng)估

對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。

（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。

3.分類干預(yù)

（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。

（3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。

（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。

（四）結(jié)案評(píng)估

當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。

三、服務(wù)流程

??

圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖

??

圖2肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖

圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖

四、服務(wù)要求

（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。

（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。

（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。

（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。

（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

五、工作指標(biāo)

（一）肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。

（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。

規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。

六、附件

1.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

2.肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

附件1

肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

姓 名：???????????????????????????????? 編號(hào)□□□-□□□□□

隨訪時(shí)間

年????月???? 日

隨訪方式

1門診????2.家庭???????????????????????????? □

患者類型

1初治????2復(fù)治??????????????????????????????□

痰菌情況

1陽(yáng)性????2陰性????3未查痰??????????????????□

耐藥情況

1耐藥????2非耐藥??3未檢測(cè)??????????????????□

癥狀及體征：

0沒(méi)有癥狀1咳嗽咳痰

2低熱盜汗3咯血或血痰

4胸痛消瘦5惡心納差

6頭痛失眠7視物模糊

8皮膚瘙癢、皮疹

9耳鳴、聽力下降

□/□/□/□/□/□/□

其他：

用

藥

化療方案

用?? 法

1每日????2間歇??????????????????????????????□

藥品劑型

1固定劑量復(fù)合制劑??□??????2散裝藥???????? □

3板式組合藥????????□??????4注射劑???????? □

督導(dǎo)人員選擇

1醫(yī)生????2家屬????3自服藥??4其他?????? □

家庭居住環(huán)境評(píng)估

單獨(dú)的居室

1有????2無(wú)?????????????????????????????????? □

通風(fēng)情況

1良好????2一般??3差????????????????????????□

生活方式評(píng)估

吸????煙

/支/天

飲????酒

/兩/天

健

康

教

育及培訓(xùn)

取藥地點(diǎn)、時(shí)間

地點(diǎn):??????????????

時(shí)間:??????年??????月??????日

服藥記錄卡的填寫

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

服藥方法及藥品存放

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

肺結(jié)核治療療程

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

不規(guī)律服藥危害

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

服藥后不良反應(yīng)及處理

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

治療期間復(fù)診查痰

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

外出期間如何堅(jiān)持服藥

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

密切接觸者檢查

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

下次隨訪時(shí)間

年??????月??????日

評(píng)估醫(yī)生簽名

填表說(shuō)明：

1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。

2．患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。

3.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。

4.家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。

5.生活方式評(píng)估：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

吸煙 斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

6．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容

（1）肺結(jié)核治療療程

只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物1個(gè)月以后，傳染性一般就會(huì)消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月。

（2）不規(guī)律服藥危害

如果不遵從醫(yī)囑，不按時(shí)服藥，不完成全療程治療，就會(huì)導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長(zhǎng)，治愈率也會(huì)大大降低，甚至終生不愈。治療費(fèi)用也會(huì)大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。

（3）服藥方法及藥品存放

抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。

（4）服藥后不良反應(yīng)及處理

常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會(huì)嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。

（5）治療期間復(fù)診查痰

查痰的目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時(shí)、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月、非注射期每?jī)蓚€(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過(guò)東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。

（6）外出期間如何堅(jiān)持服藥

如果患者需要短時(shí)間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥，同時(shí)要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。

（7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)

患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨(dú)的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對(duì)著他人大聲說(shuō)話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場(chǎng)所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。

吸煙會(huì)加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對(duì)肝臟有不同程度的損害，飲酒會(huì)加重對(duì)肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無(wú)機(jī)鹽的食品，避免吃過(guò)于刺激的食物。

（8）密切接觸者檢查

建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。

7.下次隨訪時(shí)間：確定下次隨訪日期，并告知患者。

8.評(píng)估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

附件2

肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

姓 名：?????????????????????????????????????? 編號(hào) □□□-□□□□□

隨訪時(shí)間

年?? 月????日

年?? 月????日

年?? 月????日

年?? 月????日

治療月序

第??月

第??月

第??月

第??月

督導(dǎo)人員

1醫(yī)生????2家屬

3自服藥??4其他 □

1醫(yī)生????2家屬

3自服藥??4其他 □

1醫(yī)生????2家屬

3自服藥??4其他 □

1醫(yī)生????2家屬

3自服藥??4其他 □

隨訪方式

1門診2家庭3電話□

1門診2家庭3電話□

1門診2家庭3電話□

1門診2家庭3電話□

癥狀及體征：??

0沒(méi)有癥狀

1咳嗽咳痰

2低熱盜汗

3咯血或血痰

4胸痛消瘦

5惡心納差

6關(guān)節(jié)疼痛

7頭痛失眠

8視物模糊

9皮膚瘙癢、皮疹

10耳鳴、聽力下降

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

其他

其他

其他

其他

生活方式指導(dǎo)

吸煙

/支/天

/支/天

/支/天

/支/天

飲酒

/兩/天

/兩/天

/兩/天

/兩/天

用藥

化療方案

用?? 法

1每日2間歇???? □

1每日2間歇????□

1每日2間歇?? □

1每日??2間歇??□

藥品劑型

1固定劑量復(fù)合制劑□

2散裝藥???????? □

3板式組合藥□

4注射劑□

1固定劑量復(fù)合制劑□

2散裝藥???????? □

3板式組合藥□

4注射劑□

1固定劑量復(fù)合制劑□

2散裝藥???????? □

3板式組合藥□

4注射劑□

1固定劑量復(fù)合制劑□

2散裝藥???????? □

3板式組合藥□

4注射劑□

漏服藥

次數(shù)

次

次

次

次

藥物不良反應(yīng)

1無(wú)??????????□

2有____________

1無(wú)?????????? □

2有____________

1無(wú)????????????□

2有____________

1無(wú)?????????? □

2有____________

并發(fā)癥或合并癥

1無(wú)??????????□

2有____________

1無(wú)?????????? □

2有____________

1無(wú)????????????□

2有____________

1無(wú)?????????? □

2有____________

轉(zhuǎn)

診

科別

原因

2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果

處理意見

下次隨訪時(shí)間

隨訪醫(yī)生簽名

停止治療及原因

1出現(xiàn)停止治療時(shí)間??????年????????月???? 日

2停止治療原因：完成療程□??死亡□????丟失□?? 轉(zhuǎn)入耐多藥治療□

全程管理情況

應(yīng)訪視患者_(dá)____次，實(shí)際訪視____次；

患者在療程中，應(yīng)服藥____次，實(shí)際服藥___次，服藥率___%

評(píng)估醫(yī)生簽名：

填表說(shuō)明：

1.本表為結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。

2.生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

3.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。

4.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。

5.合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。

6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

7.2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。

8.處理：根據(jù)患者服藥情況，對(duì)患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)。

9.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。

10.評(píng)估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

11.全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時(shí)填寫。

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