一、服務對象

轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結核患者。

二、服務內(nèi)容

（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。1周內(nèi)進行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。

（二）第一次入戶隨訪

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：

（1）確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。

（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。

（3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。

（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。

若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告。

（三）督導服藥和隨訪管理

1.督導服藥

（1）醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥。

（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。

2.隨訪評估

對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。

（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。

3.分類干預

（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。

（2）患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告。

（3）對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。

（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。

（四）結案評估

當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”。同時將患者轉(zhuǎn)診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結果。

三、服務流程

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圖1肺結核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖

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圖2肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖

圖3肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程圖

四、服務要求

（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結核患者的健康管理服務。

（二）肺結核患者健康管理醫(yī)務人員需接受上級專業(yè)機構的培訓和技術指導。

（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構的要求，在患者服完藥后在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構留存。

（四）提供服務后及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構共享。

（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。

五、工作指標

（一）肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數(shù)×100%。

（二）肺結核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結核患者人數(shù)×100%。

規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上。

六、附件

1.肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表

2.肺結核患者隨訪服務記錄表

附件1

肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表

姓 名：???????????????????????????????? 編號□□□-□□□□□

隨訪時間

年????月???? 日

隨訪方式

1門診????2.家庭???????????????????????????? □

患者類型

1初治????2復治??????????????????????????????□

痰菌情況

1陽性????2陰性????3未查痰??????????????????□

耐藥情況

1耐藥????2非耐藥??3未檢測??????????????????□

癥狀及體征：

0沒有癥狀1咳嗽咳痰

2低熱盜汗3咯血或血痰

4胸痛消瘦5惡心納差

6頭痛失眠7視物模糊

8皮膚瘙癢、皮疹

9耳鳴、聽力下降

□/□/□/□/□/□/□

其他：

用

藥

化療方案

用?? 法

1每日????2間歇??????????????????????????????□

藥品劑型

1固定劑量復合制劑??□??????2散裝藥???????? □

3板式組合藥????????□??????4注射劑???????? □

督導人員選擇

1醫(yī)生????2家屬????3自服藥??4其他?????? □

家庭居住環(huán)境評估

單獨的居室

1有????2無?????????????????????????????????? □

通風情況

1良好????2一般??3差????????????????????????□

生活方式評估

吸????煙

/支/天

飲????酒

/兩/天

健

康

教

育及培訓

取藥地點、時間

地點:??????????????

時間:??????年??????月??????日

服藥記錄卡的填寫

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

服藥方法及藥品存放

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

肺結核治療療程

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

不規(guī)律服藥危害

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

服藥后不良反應及處理

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

治療期間復診查痰

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

外出期間如何堅持服藥

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

生活習慣及注意事項

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

密切接觸者檢查

1掌握????2未掌握????????????????????????????□

下次隨訪時間

年??????月??????日

評估醫(yī)生簽名

填表說明：

1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”。

2．患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”中獲得。

3.督導人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導人員。

4.家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。

5.生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。

吸煙 斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“**支／天”

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤啊痢羶伞?。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

6．健康教育及培訓的主要內(nèi)容

（1）肺結核治療療程

只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結核是可以徹底治愈的。服用抗結核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為6個月，復治肺結核患者為8個月，耐多藥肺結核患者24個月。

（2）不規(guī)律服藥危害

如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導致初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結核病。

（3）服藥方法及藥品存放

抗結核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。

（4）服藥后不良反應及處理

常見的不良反應有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚瘙癢、關節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現(xiàn)上述任何情況時，應及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必擔心。為及時發(fā)現(xiàn)并干預不良反應，每月應到定點醫(yī)療機構進行血常規(guī)、肝腎功能復查。

（5）治療期間復診查痰

查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結核患者應在治療滿2、5、6月時、復治肺結核患者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復查的肺結核患者應收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。

（6）外出期間如何堅持服藥

如果患者需要短時間的外出，應告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。

（7）生活習慣及注意事項

患者應注意保持良好的衛(wèi)生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風。不能隨地吐痰，也不要下咽，應把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應盡量少去公共場所，如需外出應佩戴口罩。

吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應嚴格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動，加強營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無機鹽的食品，避免吃過于刺激的食物。

（8）密切接觸者檢查

建議患者的家人、同班、同宿舍同學、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫(yī)療機構進行結核菌感染和肺結核篩查。

7.下次隨訪時間：確定下次隨訪日期，并告知患者。

8.評估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

附件2

肺結核患者隨訪服務記錄表

姓 名：?????????????????????????????????????? 編號 □□□-□□□□□

隨訪時間

年?? 月????日

年?? 月????日

年?? 月????日

年?? 月????日

治療月序

第??月

第??月

第??月

第??月

督導人員

1醫(yī)生????2家屬

3自服藥??4其他 □

1醫(yī)生????2家屬

3自服藥??4其他 □

1醫(yī)生????2家屬

3自服藥??4其他 □

1醫(yī)生????2家屬

3自服藥??4其他 □

隨訪方式

1門診2家庭3電話□

1門診2家庭3電話□

1門診2家庭3電話□

1門診2家庭3電話□

癥狀及體征：??

0沒有癥狀

1咳嗽咳痰

2低熱盜汗

3咯血或血痰

4胸痛消瘦

5惡心納差

6關節(jié)疼痛

7頭痛失眠

8視物模糊

9皮膚瘙癢、皮疹

10耳鳴、聽力下降

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

其他

其他

其他

其他

生活方式指導

吸煙

/支/天

/支/天

/支/天

/支/天

飲酒

/兩/天

/兩/天

/兩/天

/兩/天

用藥

化療方案

用?? 法

1每日2間歇???? □

1每日2間歇????□

1每日2間歇?? □

1每日??2間歇??□

藥品劑型

1固定劑量復合制劑□

2散裝藥???????? □

3板式組合藥□

4注射劑□

1固定劑量復合制劑□

2散裝藥???????? □

3板式組合藥□

4注射劑□

1固定劑量復合制劑□

2散裝藥???????? □

3板式組合藥□

4注射劑□

1固定劑量復合制劑□

2散裝藥???????? □

3板式組合藥□

4注射劑□

漏服藥

次數(shù)

次

次

次

次

藥物不良反應

1無??????????□

2有____________

1無?????????? □

2有____________

1無????????????□

2有____________

1無?????????? □

2有____________

并發(fā)癥或合并癥

1無??????????□

2有____________

1無?????????? □

2有____________

1無????????????□

2有____________

1無?????????? □

2有____________

轉(zhuǎn)

診

科別

原因

2周內(nèi)隨訪，隨訪結果

處理意見

下次隨訪時間

隨訪醫(yī)生簽名

停止治療及原因

1出現(xiàn)停止治療時間??????年????????月???? 日

2停止治療原因：完成療程□??死亡□????丟失□?? 轉(zhuǎn)入耐多藥治療□

全程管理情況

應訪視患者_____次，實際訪視____次；

患者在療程中，應服藥____次，實際服藥___次，服藥率___%

評估醫(yī)生簽名：

填表說明：

1.本表為結核病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”。

2.生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。

吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“**支／天”

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

3.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。

4.藥物不良反應：如果患者服用抗結核有明顯的藥物不良反應，具體描述何種不良反應或癥狀。

5.合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。

6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院結核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

7.2周內(nèi)隨訪，隨訪結果：轉(zhuǎn)診2周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結果。

8.處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導服藥進行分類干預。

9.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。

10.評估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

11.全程服藥管理情況：肺結核患者治療結案時填寫。

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