- PAGE 16 - - PAGE 1 - 上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范 ——肺結核病綜合防治 （2019版） 2019年7月目 錄 PAGE 15 前言1 TOC h z t 一級,1,二級,2 一、工作目標 2 二、組織體系與職責分工 2 三、服務管理人群 3 四、工作內容和流程 3 五、工作要求 4 （一）健康教育 4 （二）重點人群簽約和篩查 5 （三）疫情報告、轉診與追蹤 7 （四）患者健康管理9 （五）學校結核病防控 12 六、質量控制 12 （一）信息審核 12 （二）培訓指導 13 七、考核與評價 13 八、附件 14 前 言 結核病以肺結核為主，是嚴重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一。經過多年努力，本市建立結核病聯(lián)防聯(lián)控工作機制，建立健全“醫(yī)防融合、分級診療、全程服務、規(guī)范管理”的綜合防治體系，鞏固完善疾病預防控制機構、醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和市民“四位一體”的結核病健康服務管理模式，全面落實結核病分級診療和綜合防治措施，結核病發(fā)病率和病死率顯著下降。 為實現(xiàn)“2035年終止結核病”目標，積極預防控制和消除結核病的傳播與流行，保障人民身體健康，依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《結核病防治管理辦法》、《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》、《上海市結核病防治管理辦法實施細則》、《上海市學校結核病防控工作規(guī)范(2018版)》以及《上海市肺結核病政府減免治療費用工作方案》等要求，本市緊緊圍繞醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社區(qū)衛(wèi)生服務改革的重點工作任務，落實家庭醫(yī)生制度建設和社區(qū)居民簽約服務等要求，進一步規(guī)范社區(qū)結核病患者家庭醫(yī)生簽約、轉診和追蹤、居家治療期間的健康管理、減免治療、健康教育以及密切接觸者等重點人群結核病篩查等工作內容和要求，為結核病患者提供全程、規(guī)范的健康服務和管理，結合本市實際，編制印發(fā)本工作規(guī)范。上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范 ——肺結核病綜合防治 （2019版） 一、工作目標 針對居民健康需求，整合公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源，規(guī)范社區(qū)肺結核病基本公共衛(wèi)生服務，指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托上海市“健康云”平臺開展基于信息化的綜合、連續(xù)、全程的肺結核病健康管理，規(guī)范分級診療和綜合防治服務，提高本市肺結核病防治效果。 二、組織體系與職責分工 （一）衛(wèi)生行政部門。市衛(wèi)生健康委負責全市肺結核病防控工作的組織領導與協(xié)調，加強與相關部門的溝通與協(xié)作；組織制訂本市肺結核病社區(qū)健康管理工作規(guī)范；組織開展工作督導、績效考核與評價。區(qū)衛(wèi)生健康委負責轄區(qū)內肺結核病防控工作的組織領導與協(xié)調，組織轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施結核病防控措施，并保障必要的工作經費；組織開展轄區(qū)結核病防控工作督導、績效考核與評價；接受市級專業(yè)機構的指導。 （二）疾病預防控制中心。市疾病預防控制中心負責組織制訂本市肺結核病防控策略、措施和技術方案；對各區(qū)開展業(yè)務培訓和指導；定期開展質量控制和評估工作；收集、分析相關健康管理信息，為制訂相關政策提供技術支持。區(qū)疾病預防控制中心負責制訂轄區(qū)肺結核病防控策略、措施和技術方案；對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)療機構開展培訓和指導、質量控制和評估；收集、分析相關健康管理信息。 （三）醫(yī)療衛(wèi)生機構。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構、體檢機構應將發(fā)現(xiàn)的肺結核病患者或疑似患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進一步檢查診斷治療，同時按照傳染病報告相關要求進行疫情報告，開展結核病相關防治知識以及減免治療政策的宣傳和健康教育。市、區(qū)結核病定點醫(yī)療機構負責肺結核病的診斷和治療，按要求做好傳染病報告、患者登記和相關信息的管理報送工作；對醫(yī)務人員開展肺結核病診治規(guī)范等培訓、技術指導和質量控制；協(xié)助做好肺結核病患者社區(qū)健康管理服務的告知和引導、重點人群肺結核病篩查、學校結核病防控等工作；開展結核病防治知識以及減免治療政策的健康教育。 （四）社區(qū)衛(wèi)生服務中心。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應掌握社區(qū)肺結核病患者及重點人群的基本情況，制訂健康管理工作計劃并組織實施，開展質量控制和效果評價；組織開展肺結核病防治知識健康教育，開展重點人群肺結核病篩查，對發(fā)現(xiàn)的疑似肺結核病患者及時轉診、報告和追蹤；對轄區(qū)肺結核病患者開展隨訪管理、督導服藥、結案評估和減免治療費用報銷，做好相關信息的管理和報送；按照國家和本市要求，配合區(qū)疾病預防控制中心協(xié)助學校落實結核病防控措施。 三、服務管理人群 本市常住人口。納入基本公共衛(wèi)生服務項目的服務管理人群應符合《關于進一步完善本市公共衛(wèi)生服務與管理的實施意見》的相關規(guī)定。納入結核病政府減免治療的對象應符合《關于本市組織實施肺結核病政府減免治療費用工作的通

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