- PAGE 16 - - PAGE 1 - 上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范 ——肺結(jié)核病綜合防治 （2019版） 2019年7月目 錄 PAGE 15 前言1 TOC h z t 一級(jí),1,二級(jí),2 一、工作目標(biāo) 2 二、組織體系與職責(zé)分工 2 三、服務(wù)管理人群 3 四、工作內(nèi)容和流程 3 五、工作要求 4 （一）健康教育 4 （二）重點(diǎn)人群簽約和篩查 5 （三）疫情報(bào)告、轉(zhuǎn)診與追蹤 7 （四）患者健康管理9 （五）學(xué)校結(jié)核病防控 12 六、質(zhì)量控制 12 （一）信息審核 12 （二）培訓(xùn)指導(dǎo) 13 七、考核與評(píng)價(jià) 13 八、附件 14 前 言 結(jié)核病以肺結(jié)核為主，是嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一。經(jīng)過(guò)多年努力，本市建立結(jié)核病聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，建立健全“醫(yī)防融合、分級(jí)診療、全程服務(wù)、規(guī)范管理”的綜合防治體系，鞏固完善疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和市民“四位一體”的結(jié)核病健康服務(wù)管理模式，全面落實(shí)結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治措施，結(jié)核病發(fā)病率和病死率顯著下降。 為實(shí)現(xiàn)“2035年終止結(jié)核病”目標(biāo)，積極預(yù)防控制和消除結(jié)核病的傳播與流行，保障人民身體健康，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《結(jié)核病防治管理辦法》、《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《上海市結(jié)核病防治管理辦法實(shí)施細(xì)則》、《上海市學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2018版)》以及《上海市肺結(jié)核病政府減免治療費(fèi)用工作方案》等要求，本市緊緊圍繞醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)家庭醫(yī)生制度建設(shè)和社區(qū)居民簽約服務(wù)等要求，進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)結(jié)核病患者家庭醫(yī)生簽約、轉(zhuǎn)診和追蹤、居家治療期間的健康管理、減免治療、健康教育以及密切接觸者等重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查等工作內(nèi)容和要求，為結(jié)核病患者提供全程、規(guī)范的健康服務(wù)和管理，結(jié)合本市實(shí)際，編制印發(fā)本工作規(guī)范。上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范 ——肺結(jié)核病綜合防治 （2019版） 一、工作目標(biāo) 針對(duì)居民健康需求，整合公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源，規(guī)范社區(qū)肺結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托上海市“健康云”平臺(tái)開(kāi)展基于信息化的綜合、連續(xù)、全程的肺結(jié)核病健康管理，規(guī)范分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)，提高本市肺結(jié)核病防治效果。 二、組織體系與職責(zé)分工 （一）衛(wèi)生行政部門(mén)。市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全市肺結(jié)核病防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的溝通與協(xié)作；組織制訂本市肺結(jié)核病社區(qū)健康管理工作規(guī)范；組織開(kāi)展工作督導(dǎo)、績(jī)效考核與評(píng)價(jià)。區(qū)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，組織轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施結(jié)核病防控措施，并保障必要的工作經(jīng)費(fèi)；組織開(kāi)展轄區(qū)結(jié)核病防控工作督導(dǎo)、績(jī)效考核與評(píng)價(jià)；接受市級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)。 （二）疾病預(yù)防控制中心。市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)組織制訂本市肺結(jié)核病防控策略、措施和技術(shù)方案；對(duì)各區(qū)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)；定期開(kāi)展質(zhì)量控制和評(píng)估工作；收集、分析相關(guān)健康管理信息，為制訂相關(guān)政策提供技術(shù)支持。區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)制訂轄區(qū)肺結(jié)核病防控策略、措施和技術(shù)方案；對(duì)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展培訓(xùn)和指導(dǎo)、質(zhì)量控制和評(píng)估；收集、分析相關(guān)健康管理信息。 （三）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病患者或疑似患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查診斷治療，同時(shí)按照傳染病報(bào)告相關(guān)要求進(jìn)行疫情報(bào)告，開(kāi)展結(jié)核病相關(guān)防治知識(shí)以及減免治療政策的宣傳和健康教育。市、區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核病的診斷和治療，按要求做好傳染病報(bào)告、患者登記和相關(guān)信息的管理報(bào)送工作；對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展肺結(jié)核病診治規(guī)范等培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制；協(xié)助做好肺結(jié)核病患者社區(qū)健康管理服務(wù)的告知和引導(dǎo)、重點(diǎn)人群肺結(jié)核病篩查、學(xué)校結(jié)核病防控等工作；開(kāi)展結(jié)核病防治知識(shí)以及減免治療政策的健康教育。 （四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)掌握社區(qū)肺結(jié)核病患者及重點(diǎn)人群的基本情況，制訂健康管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，開(kāi)展質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)；組織開(kāi)展肺結(jié)核病防治知識(shí)健康教育，開(kāi)展重點(diǎn)人群肺結(jié)核病篩查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核病患者及時(shí)轉(zhuǎn)診、報(bào)告和追蹤；對(duì)轄區(qū)肺結(jié)核病患者開(kāi)展隨訪管理、督導(dǎo)服藥、結(jié)案評(píng)估和減免治療費(fèi)用報(bào)銷，做好相關(guān)信息的管理和報(bào)送；按照國(guó)家和本市要求，配合區(qū)疾病預(yù)防控制中心協(xié)助學(xué)校落實(shí)結(jié)核病防控措施。 三、服務(wù)管理人群 本市常住人口。納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)管理人群應(yīng)符合《關(guān)于進(jìn)一步完善本市公共衛(wèi)生服務(wù)與管理的實(shí)施意見(jiàn)》的相關(guān)規(guī)定。納入結(jié)核病政府減免治療的對(duì)象應(yīng)符合《關(guān)于本市組織實(shí)施肺結(jié)核病政府減免治療費(fèi)用工作的通

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