索取號(hào) 發(fā)布時(shí)間 發(fā)布機(jī)構(gòu) 文件編號(hào) 備注 076478684Q/2020-00094 上海市衛(wèi)生健康委員會(huì) 滬衛(wèi)基層〔2020〕005號(hào)

各區(qū)衛(wèi)生健康委，市衛(wèi)生健康信息中心:

    為進(jìn)一步落實(shí)國(guó)家和本市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理要求，規(guī)范本市居民電子健康檔案服務(wù)，做實(shí)居民電子健康檔案的應(yīng)用，促進(jìn)居民健康管理，依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》和上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范，我委制定了《上海市居民電子健康檔案服務(wù)規(guī)范（2020版）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

    各區(qū)要及時(shí)做好《規(guī)范》的培訓(xùn)工作，做到各級(jí)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)服務(wù)規(guī)范內(nèi)容應(yīng)會(huì)盡會(huì)，并根據(jù)《規(guī)范》要求，開展居民電子健康檔案的有效維護(hù)和務(wù)實(shí)應(yīng)用。

    特此通知。

                         上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2020年4月14日

上海市居民電子健康檔案服務(wù)規(guī)范

第一章     總則

第一條  為進(jìn)一步落實(shí)國(guó)家和本市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理要求，規(guī)范本市居民電子健康檔案服務(wù)，促進(jìn)居民健康管理，依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》和上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范，制定本規(guī)范。

第二條  居民電子健康檔案是本市各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心，以信息化方式記錄居民全生命周期健康相關(guān)活動(dòng)的載體。

第三條  居民電子健康檔案的服務(wù)對(duì)象為本市常住居民，以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者、殘疾人、計(jì)劃生育特殊家庭等為重點(diǎn)人群。

第四條  本規(guī)范適用于本市為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

第五條  市衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本市居民電子健康檔案服務(wù)的規(guī)范制定和管理評(píng)價(jià)。區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民電子健康檔案服務(wù)的組織實(shí)施和應(yīng)用評(píng)價(jià)。

第六條  本市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括中心、分中心、服務(wù)站、村衛(wèi)生室）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)常住居民電子健康檔案的建立、管理、應(yīng)用及遷移。社區(qū)居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立簽約關(guān)系后，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)管理簽約居民電子健康檔案，包括建立、完善、維護(hù)、應(yīng)用及遷移。

第二章     內(nèi)容

第七條  居民電子健康檔案內(nèi)容應(yīng)包含個(gè)人基本信息、個(gè)人健康服務(wù)情況等。檔案內(nèi)容應(yīng)做到動(dòng)態(tài)調(diào)整、互聯(lián)互通。各區(qū)可結(jié)合實(shí)際對(duì)檔案內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)展。

第八條  個(gè)人基本情況應(yīng)包括姓名、性別、身份證件（身份證、居住證、港澳臺(tái)居民證件、護(hù)照等）號(hào)碼、地址、聯(lián)系方式等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

第九條  個(gè)人健康服務(wù)情況應(yīng)包括一般健康體檢、生活方式、健康狀況、用藥情況、轉(zhuǎn)診會(huì)診等醫(yī)療服務(wù)記錄。重點(diǎn)人群還應(yīng)包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的各類健康管理記錄。

第三章     建檔

第十條  社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居民建立電子健康檔案，可通過但不限于以下方式（見附件1）：

1.在居民接受常規(guī)診療服務(wù)時(shí)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專人為其建立電子健康檔案。

2.在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展上門服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等服務(wù)時(shí)，收集居民相關(guān)健康信息，由專人為其建立電子健康檔案。

3.在居民簽約家庭醫(yī)生時(shí)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)尚未建檔的居民建立電子健康檔案。

4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用智慧健康驛站、健康云APP等依據(jù)國(guó)家相關(guān)建檔要求規(guī)范運(yùn)行的信息化載體，引導(dǎo)居民實(shí)名認(rèn)證后自助建檔，由專人對(duì)接居民并完善電子健康檔案信息。

5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過與公安、人口等信息系統(tǒng)對(duì)接，作為建檔時(shí)居民個(gè)人基本信息的來源渠道。

第十一條  社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在建檔時(shí)做到居民身份證件等核心數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確，居民電子健康檔案在市、區(qū)兩級(jí)平臺(tái)應(yīng)做到唯一、可溯。

第十二條  社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市衛(wèi)生健康信息中心制定的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)建立居民電子健康檔案，上傳至區(qū)級(jí)衛(wèi)生健康平臺(tái)，由區(qū)級(jí)平臺(tái)推送市級(jí)平臺(tái)，以形成居民個(gè)人健康信息為核心的電子數(shù)據(jù)集合。

第四章     管理

第十三條  居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診、治療、體檢等醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)記錄，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)維護(hù)納入居民電子健康檔案，原則上應(yīng)通過信息化方式與居民電子健康檔案聯(lián)動(dòng)。

第十四條  家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)簽約居民醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)等健康信息的維護(hù)，通過信息化及時(shí)更新簽約居民電子健康檔案。對(duì)未至簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的簽約居民，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)每年至少與其聯(lián)系對(duì)接1次，核實(shí)與更新個(gè)人基本情況，充實(shí)與完善個(gè)人健康服務(wù)情況。

第十五條  通過智慧健康驛站、健康云APP等載體獲取的居民健康服務(wù)記錄，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專人審核后，將符合條件的記錄納入居民電子健康檔案。簽約居民的健康服務(wù)記錄，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)審核后納入（見附件2）。

第十六條  居民在市、區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的服務(wù)信息，應(yīng)通過信息化實(shí)現(xiàn)與居民電子健康檔案連接。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及學(xué)校、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位等機(jī)構(gòu)中的居民健康服務(wù)信息，應(yīng)通過信息化，或建立對(duì)接機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)與居民健康檔案連接。

第十七條  居民如有居住地等基本信息變更，可由居民提出或由現(xiàn)管轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由原管轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理居民電子健康檔案遷出。簽約居民的電子健康檔案遷移，原則上根據(jù)簽約關(guān)系由原簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)遷出，現(xiàn)簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)遷入（見附件3）。

第十八條  在居民死亡、遷出本市、失訪時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)居民電子健康檔案服務(wù)予以終止和歸檔，其中簽約居民電子健康檔案由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。

第五章     應(yīng)用

第十九條  市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)充分利用居民健康檔案信息，對(duì)管轄范圍內(nèi)居民主要健康問題、主要健康需求與現(xiàn)有資源供給滿足情況予以分析梳理，作為確定轄區(qū)衛(wèi)生健康重點(diǎn)、制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、統(tǒng)籌醫(yī)療資源配置、對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)開展評(píng)價(jià)的依據(jù)。

第二十條 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)居民電子健康檔案在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生診斷、居民健康管理、醫(yī)務(wù)人員考核評(píng)價(jià)等方面的應(yīng)用。

各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員向居民提供診療和公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，可調(diào)閱居民電子健康檔案。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)通過居民電子健康檔案對(duì)簽約居民實(shí)施健康評(píng)估，開展高危因素風(fēng)險(xiǎn)篩查與健康管理。

第二十一條  居民可通過健康云等載體，按權(quán)限查詢個(gè)人和家庭成員居民電子健康檔案，促進(jìn)個(gè)人和家庭健康管理。

第二十二條  學(xué)校、企事業(yè)單位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等單位可通過與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等建立對(duì)接機(jī)制，利用居民健康檔案，開展對(duì)學(xué)生、員工、住養(yǎng)老人的健康促進(jìn)。

第六章     考核

第二十三條  市衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)指導(dǎo)區(qū)衛(wèi)生健康行政部門開展基于居民電子健康檔案及相關(guān)服務(wù)的質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)（見附件4）。市衛(wèi)生健康信息中心應(yīng)建立信息提醒機(jī)制，定期推送工作提醒，提高居民電子健康檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)居民電子健康檔案服務(wù)的質(zhì)控與評(píng)價(jià)水平。

第二十四條  各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范實(shí)施居民電子健康檔案服務(wù)，并對(duì)其居民電子健康檔案管理和應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第二十五條  社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)居民電子健康檔案的管理和應(yīng)用進(jìn)行自查。有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可借助人工智能（AI）、第三方平臺(tái)工具等技術(shù)進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)。

第七章     保障

第二十六條  市衛(wèi)生健康信息中心負(fù)責(zé)為居民電子健康檔案的建設(shè)、管理、應(yīng)用與評(píng)價(jià)提供技術(shù)支撐，指導(dǎo)各區(qū)按照標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)（見附件5）。

第二十七條  各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，促進(jìn)居民電子健康檔案與其他信息系統(tǒng)整合。

第八章     附則

第二十八條  市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位應(yīng)在居民電子健康檔案建設(shè)、管理、應(yīng)用和評(píng)價(jià)中充分保護(hù)個(gè)人隱私，嚴(yán)禁通過倒賣、出售信息等方式謀利。對(duì)違反有關(guān)法律法規(guī)的，按規(guī)定處理。

第二十九條  居民電子健康檔案及其相關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)符合《信息安全等級(jí)保護(hù)管理辦法》相關(guān)要求。

第三十條  本規(guī)范由上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

附件：1.上海市居民電子健康檔案建檔流程圖

2.上海市居民電子健康檔案管理流程圖

      3.上海市居民電子健康檔案遷移流程圖

      4.上海市居民電子健康檔案工作考核標(biāo)準(zhǔn)

      5.上海市居民電子健康檔案參考表單說明

相關(guān)附件 附件1：上海市居民電子健康檔案建檔流程圖.doc 附件2：上海市居民電子健康檔案管理流程圖.pdf 附件3：上海市居民電子健康檔案遷移流程圖.pdf 附件4：上海市居民電子健康檔案相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn).pdf 附件5：上海市居民電子健康檔案參考表單說明.doc

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