1、-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第1頁主要內(nèi)容服務對象服務內(nèi)容服務流程服務要求工作指標附件：糖尿病患者隨訪服務統(tǒng)計表糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第2頁服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 常住居民中2型糖尿病患者。 糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第3頁服務內(nèi)容糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第4頁對工作中發(fā)覺2型糖尿病患者進行管理；對工作中發(fā)覺2型糖尿病高危人群進行： 1.有針對性健康教育； 2.提議每年最少測量1次空腹血糖； 3.接收醫(yī)務人員健康指導。篩 查5糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第5頁2型糖尿病高危人群有糖調(diào)整受損史年紀45歲超重或肥胖（ BMI2

2、4 kg/m2 ）2型糖尿病患者一級親屬高危種族有巨大兒（出生體重4 kg ）生產(chǎn)史妊娠糖尿病病史高血壓或正在接收降壓治療血脂異常或正在接收調(diào)脂治療心腦血管及疾病患者有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者BMI24 kg/m2 多囊卵巢綜合征患者嚴重精神病和（或）長久接收抗抑郁癥藥品治療患者靜坐生活方式者糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第6頁隨訪評定對確診2型糖尿病患者，每年提供4次無償空腹血糖檢測，最少進行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓并評定是否存在危機情況如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味

3、、心悸等；連續(xù)性心動過速（心率超出100次/分鐘）；體溫超出39攝氏度或有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降等危險情況之一;或存在不能處理其它疾病時;若不需緊急轉(zhuǎn)診，進行常規(guī)隨訪，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。測量體重，計算BMI，檢驗足背動脈搏動。問詢患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第7頁分類干預對全部患者進行有針對性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進目標并在下一次隨訪時評定進展。 糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第8頁健康體檢對確診2型糖尿病患者，每年進行1次較全方面健康檢驗，可與隨訪

4、相結(jié)合；詳細體檢內(nèi)容參考城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表；除空腹血糖外，其余輔助檢驗項目不做硬性要求，可依據(jù)實際情況開展。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第9頁健康體檢表癥狀普通情況:血壓生活方式臟器功效查體:足背動脈搏動輔助檢驗:空腹血糖(化驗單)現(xiàn)存主要健康問題住院治療情況主要用藥情況非免疫規(guī)劃預防接種史健康評價健康指導危險原因控制必須做高血壓也要做糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第10頁2型糖尿病患者隨訪流程圖糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第11頁服務要求2型糖尿病患者健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照要求接收隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患

5、者聯(lián)絡，確保管理連續(xù)性。隨訪包含預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可經(jīng)過當?shù)赜蛐^(qū)衛(wèi)生診療和門診服務等路徑篩查和發(fā)覺2型糖尿病患者。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第12頁服務要求發(fā)揮中醫(yī)藥在改進臨床癥狀、提升生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中特色和作用，主動應用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務。加強宣傳，通知服務內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接收服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者健康檔案。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第13頁工 作 指 標2型糖尿病患者規(guī)范管理率管理人群血糖控制率糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第14頁2型糖尿病患者規(guī)范管理率2型糖尿

6、病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)已 管理2型糖尿病患者人數(shù)100%真實檔案隨訪次數(shù)與方式符合國家規(guī)范要求隨訪服務內(nèi)容符合國家規(guī)范要求，隨訪統(tǒng)計填寫完整、正確分類干預辦法符合國家規(guī)范要求進行年度健康體檢，體檢內(nèi)容及統(tǒng)計完整正確糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第15頁管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年內(nèi)已管理2型糖尿病患者人數(shù)100%最近一次隨訪空腹血糖：按照規(guī)范要求最近一次隨訪血糖，若失訪則判斷為未達標?？崭寡沁_標：空腹血糖7mmol/L糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第16頁隨訪日期隨訪方式癥狀體征生活方式輔助檢驗服藥依存性藥品不良反應低血糖發(fā)應此

7、次隨訪分類用藥情況轉(zhuǎn)診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名2型糖尿病患者隨訪服務統(tǒng)計表本表為高血壓患者在接收隨訪服務時由醫(yī)生填寫。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第17頁2型糖尿病患者隨訪服務統(tǒng)計表隨訪日期隨訪方式1門診 2家庭 3電話癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力含糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重顯著下降其它編號姓 名： 若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第18頁體征血壓（mmHg）體 重（Kg）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）足背動脈搏動其 他1 觸及正常 2 減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）3 消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）2型糖尿病患者隨訪服務統(tǒng)計表脈搏、呼吸、

8、體溫足背動脈觸診：足背第一、二趾骨之間必查項目糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第19頁生活方式指導日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運 動主食（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周 0分鐘/次5次/周 30 分鐘/次1 良好 2 普通 3 差 1 良好 2 普通 3 差 現(xiàn)在自己算，要詳細數(shù)值2型糖尿病患者隨訪服務統(tǒng)計表糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第20頁糖尿病治療五架馬車糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第21頁保持適當運動并持之以恒，緩解精神壓力 運 動糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第22頁運動后心率:最大心率50-70%最大心率=220-年紀3次/周餐后11.5小時運動30-60分鐘/次ADA: physical a

9、ctivity/exercise recommendations for patients with type 2 diabetes 運動時間、頻率及強度確實定時間頻率強度提倡：晚餐后1小時進行鍛煉。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第23頁運動量適宜：稍乏力、微汗、休息后恢復運動強度確定-自我認知法運動量不足：無汗、無發(fā)燒感，脈搏無改變，血糖無改變 運動量過大：乏力、大汗淋漓、胸悶有并發(fā)癥時，依據(jù)病情，在醫(yī)生指導下酌情運動糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第24頁糖尿病患者運動標準 不宜參加激烈比賽和猛烈運動 應進行有一定耐力、連續(xù)遲緩消耗運動標準：有氧運動 量力而行 持之以恒！注意：運動前應做好體檢，并做

10、好監(jiān)測糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第25頁飲食治療目標糾正代謝紊亂；減輕胰島負荷；改進整體健康水平；有利于減肥；降低餐后高血糖；有利于預防并發(fā)癥。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第26頁飲食治療舉例：患者趙*，男性，55歲，身高175cm，體重88kg，職業(yè)：會計1.計算標準體重：175-105=70（kg）,實際體重88kg，超出理想體重20%，屬于肥胖，會計屬于輕體力勞動2.計算每日所需總熱量：70 （2025）kcal/(kg.d)=1400-1750kcal3.計算每日所需碳水化合物（g）：1125=275g備注：理想體重=標準體重10%； 標準體重=身高（cm）-105；超標準體重20%為肥

11、胖，低于標準體重20%為消瘦糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第27頁糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第28頁輔助檢驗空腹血糖值 mmol/L其它檢驗*糖化血紅蛋白 檢驗日期： 月 日 2型糖尿病患者隨訪服務統(tǒng)計表必須附化驗單糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第29頁服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥 藥品不良反應1無 2有 低血糖反應1無 2 偶然 3頻繁 此次隨訪分類1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應 4 并發(fā)癥 2型糖尿病患者隨訪服務統(tǒng)計表低血糖是2型糖尿病患者治療中潛在嚴重并發(fā)癥，尤其是老年患者、伴有腎功效不全者、有嚴重大血管和小血管病變以及使用磺脲類和胰島素患者。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范第30頁用藥情況藥品名稱1使用方法用量每日 次每次藥品名稱2使用方法用量每日 次每次藥品名稱3使用方法用量每日 次每次胰島素種類：使用方法和用量：2型糖尿

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