一、服務對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服務內(nèi)容

（一）篩查

1．以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點，利用健康體檢、日常診療、家庭訪視等途徑開展篩查，建議其至少每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率。

2．對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）隨機血糖≥11.1moml/L而無糖尿病癥狀者，在不同日復查明確診斷，不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理。

3．對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，尤其是有糖調(diào)節(jié)受損史或肥胖的，每半年至少進行1次有針對性的健康教育和危險因素干預，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖并接受醫(yī)務人員的健康指導。

（二）隨訪評估

1．分級隨訪管理。對確診的2型糖尿病患者，根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進行分級管理，且每年提供至少4次面對面的隨訪和4次免費空腹血糖檢測，患者管理級別原則上每年調(diào)整1次。

（1）常規(guī)管理。針對血糖控制達標且無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導。

（2）強化管理。有條件的地區(qū)可以開展強化管理。針對血糖控制不達標或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個月隨訪1次，嚴密監(jiān)測病情控制情況，有針對性開展健康教育、行為干預和自我管理技能指導，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預警與評價。

2．隨訪評估

（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥/合并癥或原有并發(fā)癥/合并癥無加重的患者，預約下一次隨訪。

（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥/合并癥或原有并發(fā)癥/合并癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)意識改變、意識模糊、譫妄、昏迷，呼氣有爛蘋果樣丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等異常時應立即就診。

（四）健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動脈搏動等常規(guī)體格檢查和空腹血糖檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。有條件的地區(qū)建議增加眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等輔助檢查。

三、服務流程

四、服務要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。

（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

五、工作指標

（一）2型糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％

轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人2型糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。

（二）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（實施分級管理、隨訪評估和分類干預，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）。

（三）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。

六、附件

2型糖尿病患者隨訪服務記錄

附件：2型糖尿病患者隨訪服務記錄表.docx

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