尿石癥患者，尤其是高鈣尿癥患者，骨礦物質(zhì)含量經(jīng)常明顯降低至骨質(zhì)疏松癥水平，骨折風險顯著增加。由于這些原因，在這些患者中，開具維生素D和/或鈣補充劑的指征非常常見。另一方面，鈣補充劑，甚至更多的維生素 D 治療，都可以通過增加鈣、磷酸鹽和草酸鹽尿排泄來加重患尿石癥的風險。盡管這個問題具有臨床和實踐相關性，但關于這一主題的證據(jù)很少且相互矛盾。因此，對于如何以及是否向有腎結(jié)石病史的患者開出此類補充劑存在一些擔憂。在這篇敘述性綜述中，我們恢復了一些與所處理主題嚴格相關的關鍵病理生理學概念，并對此類處方的利弊提出了一些考慮和個人意見。最后，我們與讀者分享我們的實用算法，用于處理有強烈適應癥的患者的尿石癥風險，以處方維生素D和鈣補充劑。

關鍵詞：

尿石癥  ;  維生素D  ;  鈣  ;  膳食補充劑  ;  慢性腎臟病

1. 簡介

尿石癥 （UL） 是世界上最常見的疾病之一，普通人群中每 10-12 名受試者中約有一名經(jīng)歷 UL 發(fā)作，男性患病率約為女性的兩倍。這些受試者中有一半或更多在未經(jīng)治療時，一生中至少會出現(xiàn)1次尿路結(jié)石復發(fā)[  2，3  ， 4  ，<>  ]。

尿石癥，尤其是復發(fā)和/或并發(fā)梗阻性腎病或感染時，可誘發(fā)腎損傷，可發(fā)展為慢性腎臟?。–KD），最終（盡管在少數(shù)患者中）終末期腎?。‥SKD）[  5  ，  6，7，  8，9  ]。此外，UL發(fā)作對患者的生活質(zhì)量有顯著影響，并且與直接（與干預相關）和間接（工作日損失）的醫(yī)療費用顯著增加有關[  2  ，  10  ，  11  ]。

雖然UL的病因仍遠未完全明確，但遺傳和環(huán)境因素在不同程度上促成了腎結(jié)石的發(fā)生[  12  ]。

人們還普遍認識到，這種病理過程的主要致病機制與促進尿濃度的物質(zhì)（例如鈣，草酸鹽，尿酸，胱氨酸，藥物）和抑制（例如檸檬酸鹽，鎂）尿結(jié)石形成過程的物質(zhì)之間的平衡破壞有關。事實上，啟動子的增加和/或抑制劑的減少，通常與相對較低的尿量或氫離子濃度的變化有關，會增加泌尿環(huán)境中晶體形成的風險，這是尿結(jié)石發(fā)生的第一步[13  ，14  ，15  ，16  ]。

雖然大多數(shù)尿路結(jié)石由多個分子組成，但鈣鹽是迄今為止所有成分中代表性最高的，因為大約80%的尿路結(jié)石含有鈣鹽（主要是草酸鈣，少量為磷酸鈣）[  17  ，18  ]。此外，HC是SF受試者尿液中最常見的代謝異常[  19  ，20 ，21 ]。

2. 高鈣尿癥和尿石癥

HC和UL之間的聯(lián)系源于大約一個世紀前的研究。1939年，F(xiàn)locks RH報道了SF患者尿液中鈣水平升高，支持尿鈣濃度升高在UL發(fā)病機制中的直接作用[  22  ]。從那時起，人們對研究領域的興趣日益濃厚，以更好地定義HC的機制和致病因素，還提出了診斷方法，在臨床醫(yī)學的現(xiàn)實世界中易于執(zhí)行。

每日尿鈣排泄水平應被視為“正?！遍撝档亩x，超過該閾值即可可靠診斷HC仍然是一個有爭議和爭論的問題[  23  ，  24  ，  25  ，  26  ]。由于本稿的性質(zhì)，主要針對討論一些臨床實踐方面，我們認為不宜在此討論這一話題。我們決定將每日鈣含量為4-250毫克的飲食的受試者的尿鈣參考水平大于女性300 mg / Kg / d或1000mg，男性每天大于1200 mg作為定義HC的實用閾值，這代表了一般人群鈣攝入量的建議。

傳統(tǒng)上，HC分為三大類：腸道（或吸收性）HC;腎漏HC;和骨吸收性HC[  23  ，  24  ，  25  ]。然而，上述HC類型之間存在明顯的致病差異，甚至這種分類的臨床相關性受到質(zhì)疑。盡管該主題可能具有重要的生理病理學和臨床意義，但我們認為在本討論中詳細介紹是沒有用的，僅限于處理一些特殊方面，我們認為，這些方面與本綜述的主要目的相比具有更大的實際意義。

2.1. 腸道吸收性肝硬化癥

鈣從腸道進入體內(nèi)池的途徑增加可以通過兩種不同的途徑發(fā)生：第一種主要是繼發(fā)于從膳食來源和/或補充劑中攝入鈣的量增加，這通過主要由濃度梯度驅(qū)動的細胞旁擴散運輸機制誘導腸道吸收增加;第二種主要是由于鈣通過腸細胞的跨細胞轉(zhuǎn)移增加，通過高度依賴于維生素D的可用性和有效性的活性飽和轉(zhuǎn)運機制[ 26 ]。  

鑒于缺乏平衡研究，在常規(guī)膳食攝入量下通過腸道途徑吸收鈣的凈量的精確估計仍然只有模糊的定義[   27   ]。然而，人們可以預期，在其膳食含量的絕對量增加和/或由于活性維生素D代謝物的水平增加或敏感性增加而導致更活躍的腸道鈣運輸?shù)那闆r下，腸道鈣的凈吸收會增加。然而，這兩種不同類型的吸收性HC之間存在一些獨特的差異，特別是在發(fā)展UL的相關風險方面，值得專門討論。  

首先，鑒于正常受試者在代謝平衡條件下通常吸收正常飲食中鈣含量的15-20%（800-1000毫克鈣），預計根據(jù)之前報道的實用定義，只有當飲食中的鈣含量超過1200-1500毫克時，才能觀察到HC。另一方面，如果一個人暴露于更高水平的維生素 D 和/或?qū)S生素 D 活性的敏感性增加，則通過主動吸收途徑導致的鈣吸收增加可能導致 HC，即使膳食鈣含量在甚至低于推薦范圍內(nèi)。  

其次，對于每天引入相同量的口服鈣，與在餐外攝入鈣補充劑或富含鈣的飲料后攝入鈣補充劑或富含鈣的飲料后，口服鈣攝入量主要通過攝入富含鈣的食物或飲料引入時，鈣的吸收量要低得多。這種差異是繼發(fā)于與食物一起引入時吸收的鈣的生物利用度降低。這是因為鈣離子可以與膳食陰離子結(jié)合，即磷酸鹽、草酸鹽、硫酸鹽等。當鈣從膳食中被帶走時，這種機制不起作用。這種差異與UL的風險密切相關，因為鑒于草酸鹽在腸道中與鈣的潛在結(jié)合，這種有效的結(jié)石促進劑的腸道吸收和尿排泄減少，因此在膳食中增加鈣攝入量也可以發(fā)揮保護作用（圖1和 圖2 ）).事實上，幾十年前，我們證明，從無鈣飲食轉(zhuǎn)向限制鈣飲食（400mg/d）的SF患者尿草酸鹽排泄量顯著增加，盡管鈣排泄量減少，但草酸鈣的相對過飽和度幾乎翻了一番[   28   ]。在同一方向上，更具指示性的是Curhan及其合作者的數(shù)據(jù)，他們通過對兩個沒有UL病史的大型受試者群體進行的兩項前瞻性觀察性研究，清楚地表明，進餐時鈣攝入量的增加與UL的發(fā)病率降低有關。相比之下，在隨訪期間，鈣補充劑（主要在餐外食用）鈣攝入量增加明顯與腎結(jié)石發(fā)病率較高有關[ 29 ，30   ]。  

圖1. 膳食外補充鈣對UL風險的潛在影響。

當在餐外補充鈣時，鈣的吸收量更大，因為鈣不能與膳食陰離子（磷酸鹽、草酸鹽、硫酸鹽等）結(jié)合，這為腸道吸收留下了空間，鈣和未結(jié)合的陰離子的量增加，導致尿中鈣、草酸鹽和磷酸鹽的排泄增加。F-Ca：過濾鈣;PTH：甲狀旁腺激素。  

圖2. 膳食中補充鈣對UL風險的潛在影響。

當鈣補充劑隨餐服用時，鈣可以與膳食陰離子（磷酸鹽，草酸鹽，硫酸鹽等）結(jié)合，鈣本身和相關陰離子的吸收減少。在膳食鈣攝入量的正常范圍內(nèi)（800-1000毫克），并且在維生素D水平?jīng)]有升高的情況下，這甚至可以轉(zhuǎn)化為尿結(jié)石風險的降低。F-Ca：過濾鈣;PTH：甲狀旁腺激素。  

最后，與維生素D活性增加相關的HC（由于水平增加和/或?qū)ζ渥饔玫拿舾行栽黾樱┛赡軐π纬赡蚪Y(jié)石的風險產(chǎn)生更相關的影響。事實上，維生素D不僅增強了積極的腸道鈣轉(zhuǎn)運，甚至在鈣攝入量在正常范圍內(nèi)也能誘導HC，而且，由于維生素D介導的鈣轉(zhuǎn)運增強主要發(fā)生在近端胃腸道，即使不是唯一的，到達遠端腸道的鈣量也較低。由于它代表了草酸鹽吸收的主要部位，因此鈣結(jié)合草酸鹽的減少并誘導腸道吸收的增加，從而引起草酸鹽的尿排泄。此外，維生素 D 活性增加可誘導甲狀旁腺激素 （PTH） 降低，骨細胞生成和分泌成纖維細胞生長因子-23 （FGF-23） 增加，導致遠端和近端腎小管水平的鈣和磷酸鹽重吸收分別減少，這反過來又導致鈣和磷酸鹽的尿排泄增加。總體最終影響是草酸鈣和磷酸鈣的相對過飽和度增加，導致UL鈣風險增加（   圖3   ）。  

圖3. 補充維生素D對UL風險的潛在影響。

維生素D刺激活躍的鈣轉(zhuǎn)運，主要在近端腸道，即使鈣攝入量在正常范圍內(nèi)，也能誘導HC;由于到達遠端腸道的鈣較少，因此更多的草酸鹽仍可自由被遠端束吸收;維生素D還抑制PTH的產(chǎn)生，并刺激骨細胞產(chǎn)生FGF-23，從而分別減少鈣和磷酸鹽腎小管重吸收。所有這些影響都轉(zhuǎn)化為草酸鈣和磷酸鈣的相對尿液過飽和度的增加。FGF-23：成纖維細胞生長因子-23;F-Ca：過濾鈣;HC：高鈣尿癥;PTH：甲狀旁腺激素。  

2.2. 骨吸收性HC

通常，繼發(fā)于骨吸收增加的HC的原型形式是與PTH分泌的原發(fā)性增加（即原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，PHP）相關的，其中尿鈣排泄增加是由于濾過鈣的增加，這是由骨吸收增加引起的，由PTH直接刺激， 并且通過繼發(fā)于PTH誘導的骨化三醇水平增加的腸道鈣吸收的增加。血清鈣水平越高，腎小球濾過鈣增加，但PTH的作用可增強鈣轉(zhuǎn)運能力，但鈣轉(zhuǎn)運能力超過腎小管鈣轉(zhuǎn)運能力，最終導致HC，導致PHP患者UL發(fā)生率增加[   31   ]。事實上，這種形式的HC是混合型的，因為吸收（腸道）和重吸收（骨骼）成分都有助于其發(fā)生。  

事實上，與PTH無關的骨吸收增加形式被認為是尿路結(jié)石患者HC的常見原因。這種形式的HC，通常以高水平的空腹尿鈣排泄（空腹HC）為特征，也考慮到它與鈣流失形式的HC的許多相似之處，將在下一節(jié)中更詳細地討論。  

2.3. 腎漏HC

腎小管性鈣滲漏（即所謂的腎HC）長期以來一直被認為是僅次于腸HC的第二大常見病因[   32   ，   33   ]。以前，腎HC的定義是空腹尿中鈣排泄增加（空腹HC），血清鈣濃度正常至低，甲狀旁腺激素（PTH）水平正常至高。所有這些特征都非常適合繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHP）作為腎鈣丟失的代償機制[   34   ，   35   ]。除了涉及腎小管鈣轉(zhuǎn)運的罕見遺傳缺陷[   12   ，36，   37   ]外，后續(xù)研究無法證實任何類型的腎小管鈣轉(zhuǎn)運均存在明顯缺陷，SF受試者中存在與空腹HC相關的SHP就更少了，這表明PTH非依賴性骨吸收增加可能是禁食期間尿鈣排泄增加的機制[   38   ，   39   ，   40   ]。  

在為解釋與空腹HC相關的PTH非依賴性骨吸收增加而假設的致病機制中，一些作者認為，一些單核細胞來源的細胞因子的產(chǎn)生增加可能與破骨細胞活化有關，從而導致礦物質(zhì)骨吸收增加[   40   ，   41   ，   42   ，   43   ]。  

也有人認為，食用富含動物蛋白的飲食（主要由于硫酸鹽含量導致酸負荷增加）可以直接增加骨吸收，因為氫離子對破骨細胞活性有刺激作用[44，   45   ，46，   47，   48   ]。此外，據(jù)報道，動物蛋白攝入增加可誘導前列腺素E-2（PGE-2）的產(chǎn)生增加，PGE-49也是骨吸收機制的有效刺激因子[   50   ，   <>   ]。  

其他作者建議一些鈣傳感器受體（CaSR）多態(tài)性變異在解釋PTH非依賴性空腹HC的致病機制方面發(fā)揮作用[   51   ]。過去，CaSR首次被發(fā)現(xiàn)并表征時[   52   ]，它被描述為在甲狀旁腺細胞上表達的G蛋白偶聯(lián)受體，主要作為細胞外鈣水平的專用傳感器，鈣濃度增加誘導的激活可以有效抑制PTH的分泌和合成。然而，人們很快意識到，除甲狀旁腺以外的許多組織（包括腎小管細胞）中的幾種細胞也表達了CaSR，CaSR的激活后鈣攝取減少，從而增加尿排泄[   53   ，   54   ]。由于所描述的CaSR多態(tài)性變異[   51   ]的特征在于受體的功能增益，因此作者假設這可能是SF患者PTH非依賴性空腹HC發(fā)病機制的一個因素，其中這種多態(tài)性的發(fā)生率高于非SF受試者。  

其他遺傳因素，如可溶性腺苷酸環(huán)化酶基因（ADCY10）或claudin-14基因（CLDN14）的多態(tài)性，也被認為在SF患者中觀察到的骨質(zhì)丟失中起致病作用[   14   ]。  

除了所有這些可能的因素之外，人們還經(jīng)常錯誤地認為建議所有泌尿系結(jié)石患者（尤其是HC患者）遵循減少含鈣食物攝入的飲食是適當和有用的。  

盡管科學研究結(jié)果明確否認了這種信念，但它仍然存在于世界許多地區(qū)流行文化的褶皺中，導致鈣缺乏癥的狀況，遠非對抵消結(jié)石過程有用，當然有助于減少骨量。  

無論如何，無論空腹尿鈣排泄增加的致病機制如何，無論是否依賴PTH，許多研究報道，HC，尤其是空腹型HC，常與骨礦物質(zhì)含量降低和骨折風險增加有關[   55   ，   56，57   ，   58   ，   59   ]。  

3. 一般人群補充維生素D和/或鈣的適應癥

骨骼骨折是一般人群和骨量低的主要健康和社會問題之一，特別是在骨質(zhì)疏松癥的程度方面，它是有利于和易患骨骼骨折的主要因素之一。最近的研究報道，骨質(zhì)疏松癥（根據(jù)WHO定義為骨密度（BMD）與年輕成人的骨密度（T ≤ -2.5）相比小于60個半標準差（T-61.<>））是一種以全球發(fā)病率增加為特征的病理性疾病[  <>  ，  <>  ]。

維生素D在維持骨骼系統(tǒng)健康方面具有公認的作用，這要歸功于其對礦物質(zhì)和骨骼代謝的直接和間接影響，這是通過與某些特定靶器官細胞質(zhì)膜上表達的特異性受體（維生素D受體，VDR）的相互作用介導的。事實上，維生素D與骨組織細胞中表達的VDR的相互作用導致全局合成代謝效應;維生素D在腸道水平的作用轉(zhuǎn)化為鈣從腸腔向血液的主動運輸增加，腸道鈣吸收增加，這種礦物質(zhì)在骨鈣化過程中的整體可用性增加;同時，維生素D與甲狀旁腺細胞中表達的VDR相互作用后抑制PTH的合成，縮小了這種激素誘導的骨吸收作用[  62  ，  63  ，  64  ]。

然而，在過去的幾十年中，許多研究清楚地表明，VDR不僅在維生素D作用的經(jīng)典器官（骨，腸，甲狀旁腺）的細胞中表達，而且在許多其他組織中表達[  63  ]。因此，除了維生素D對礦物質(zhì)和骨骼代謝的典型影響外，還有人提出維生素D可能對許多其他一般病理狀況有益。事實上，觀察性研究廣泛報道，維生素D水平低與心血管疾病、癌癥、糖尿病、感染、自身免疫和免疫相關疾病、心血管疾病（CVD）的風險增加有關，甚至與任何原因?qū)е碌乃劳雎试黾佑嘘P[  65  ，  66  ，  67  ，  68  ]。

此外，大量研究也報道，血清維生素D水平通常低于醫(yī)學研究所定義的足以避免任何相關病理作用的濃度閾值[  69  ，  70  ]。

由于所有這些原因，低BMD患者越來越頻繁地使用維生素D（無論是否與鈣補充劑相關），特別是在骨質(zhì)疏松癥范圍內(nèi)，越來越多的食物和/或飲料富含維生素D[  71  ，  72  ]。

然而，有必要指出的是，盡管在這些假定的積極多效作用的推動下，人們普遍熱衷于建議更廣泛地使用維生素D，但完全缺乏證據(jù)支持這些假設的優(yōu)勢[  73  ，  74  ，  75，76  ，  77  ，  78  ]。

更重要的是，鑒于迄今為止可用數(shù)據(jù)的結(jié)果非常矛盾，維生素D和鈣補充劑對骨骼健康，特別是對可能降低骨折風險的實際作用長期以來一直存在爭議[  79  ，  80，81  ，  82，83  ]。最近，一項大規(guī)模的多中心研究質(zhì)疑補充維生素D和/或鈣鹽對預防骨質(zhì)疏松癥患者骨折風險的有效性[  84  ]。

無論如何，就UL風險而言，大多數(shù)臨床試驗并未顯示維生素D和鈣補充劑與患尿路結(jié)石疾病的風險之間存在任何顯著關聯(lián)，至少在一般人群中是這樣。（這方面將在下面討論）。

4. UL患者補充維生素D和/或鈣的建議

如前所述，低骨量在SF患者中尤其常見，尤其是HC患者[40，  43  ，  50  ，  55  ，  56  ，  57，59  ]。此外，據(jù)報道，有UL病史的受試者特別容易發(fā)生骨折，據(jù)報道，在長達30年的觀察期內(nèi)，骨折發(fā)生率幾乎是年齡和性別匹配的無UL受試者的58倍[  90  ]。此外，據(jù)報道，UL患者維生素D缺乏或不足的發(fā)生率高于一般人群，近30%-25%的SF患者的3-OH-VIT D30水平分別低于12和85ng/mL[  <>  ]。

由于SF患者也更容易發(fā)生CV疾病，也有人聲稱，維生素D給藥由于其所謂的CVD保護作用，可以預防這類并發(fā)癥[  86  ]。

此外，似乎這還不夠，一些實驗數(shù)據(jù)表明炎癥，氧化應激和血管生成參與了UL工藝的開發(fā)。因此，維生素D的抗炎、抗氧化和抗血管生成活性甚至有助于預防成巖過程本身[  87  ，  88  ]。

基于所有這些考慮，我們可以爭辯說，SF受試者很容易成為維生素D處方的理想目標。

另一方面，我們不能忘記，如前所述，SF受試者的特征通常是尿液中鈣和草酸鹽排泄增加，維生素D和/或鈣補充劑也可以同時增加尿鈣。

然而，大多數(shù)（盡管不是全部）少數(shù)隨機對照試驗報告了暴露于維生素D和鈣補充劑的受試者中UL事件的發(fā)生，給出了一個明顯令人放心的信息（  表1  ）：他們聲稱與未治療的患者相比，接受治療的UL發(fā)生率沒有實質(zhì)性差異。

然而，值得對這些研究的一些具體局限性進行實質(zhì)性考慮[  89  ，  90  ，  91  ，  92  ]。

表 1.報告維生素D（有或沒有鈣補充劑）對UL事件影響的主要研究的特征和結(jié)果。

首先，這些研究大多是在老年人中進行的，主要是女性受試者，這些并不是UL患者典型人群的特征，這些患者通常是年輕人或中年人，更常見的是男性。

其次，所有報告UL發(fā)生率沒有差異的研究持續(xù)時間均低于3年，因此不能排除觀察期較長，可以觀察到治療和未治療隊列之間的一些差異。

最后，尚不清楚納入的患者中有多少人有既往UL事件的病史;因此，當向已經(jīng)發(fā)生過一個或多個UL事件的患者開具此類補充劑時，對UL發(fā)生的風險得出任何結(jié)論都是非常武斷的，這代表了這種臨床場景中真正的醫(yī)學問題。

5. UL患者補充維生素D和/或鈣的風險

根據(jù)先前報告的數(shù)據(jù)，當有腎結(jié)石病史的患者服用維生素D和/或鈣補充劑時，擔心UL風險增加的理由非常充分，特別是在任何類型的HC患者中。

事實上，補鈣，特別是在餐外補充鈣時，可以增加腸道吸收的鈣量，使更多的草酸鹽被吸收。這導致尿中鈣排泄增加，尿草酸鹽可能增加（  圖2  ）。另一方面，補充維生素D可以增加鈣、草酸鹽和磷酸鹽腸道的吸收，從而增加所有這三種成分的尿排泄量，因此，草酸鈣和磷酸鈣鹽的相對飽和度可能增加（  圖3  ）。

許多實驗和觀察數(shù)據(jù)都證實了這一點。我們將僅限于引用一些最近的發(fā)現(xiàn)，支持與維生素D和/或鈣補充劑相關的潛在巖石風險增加的概念。

在小鼠KO中進行了一項優(yōu)雅的ABCC6基因?qū)嶒炑芯浚摶蚓幋a為一種轉(zhuǎn)運蛋白，可增加焦磷酸鹽的細胞外可用性，焦磷酸鹽是異位鈣化最有效的抑制劑之一。作者得出結(jié)論，補充維生素D和鈣會加速蘭德爾斑塊的形成，蘭德爾斑塊是草酸鈣結(jié)石過程的起點[  93  ，  94  ]。

一項實驗研究納入了33例25（OH）D水平低于20ng/mL的SF患者，補充膽鈣化醇可有效使25（OH）VitD血清水平正?；?1.8±5.5至40.2±12.2ng/mL），導致草酸鈣和刷石的尿液過飽和度顯著增加[  95  ]。

最近的一項綜述和meta分析納入了32項觀察性研究，涉及23，228例受試者，發(fā)現(xiàn)與對照組和無HC的SF受試者相比，患有HC的SF受試者循環(huán)1，25（OH）VitD3和25（OH）VitD3水平升高[  96  ]。

更重要的是，設計了一項大型隨機對照試驗，用于探索維生素D和鈣補充劑的長期（隨訪7年）效果，并在36，282名絕經(jīng)后婦女中進行。結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，接受維生素D和鈣補充劑組的UL發(fā)作次數(shù)顯著更高（  表1  ）[  80  ，  97  ]。

另一點值得特別注意的是，據(jù)報道，由于參與維生素 D 代謝或活性的基因的某些遺傳變異，一些受試者對維生素 D 的毒性作用易感。

在他們的開創(chuàng)性研究中，Schlingmann及其同事在24名自發(fā)性高鈣血癥患兒以及一組在給予維生素D后發(fā)生嚴重高鈣血癥的新生兒隊列中發(fā)現(xiàn)了CYP1A25隱性突變[  24  ]。].此后，許多研究報告了尿結(jié)石形成風險增加與CYP1A25基因的某些遺傳變異、VDR基因多態(tài)性或某些特定溶質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白（SLC3A98，SLC24A1）的其他遺傳變異之間存在很強的關聯(lián)，這表明某些個體可能比其他人更容易遭受維生素D給藥的促巖作用[  34  ，1，34，3，99，  100，  101  ]。

這些新發(fā)現(xiàn)促使一些同事提出，在UL患者開具飲食和/或補充劑處方時，應用營養(yǎng)遺傳學和營養(yǎng)基因組學方法可能是合適的[  106  ]。

基于這種病理生理學背景，許多作者對向SF患者開具此類補充劑表示擔憂，特別是對于那些同時患有高鈣尿癥的患者[107，  108  ，  109  ]。

6. 結(jié)論性評論

試圖就腎結(jié)石形成者隊列中維生素D和/或鈣補充劑的安全性得出一些明確的結(jié)論，我們應該首先假設，沒有明確的證據(jù)表明維生素D和鈣補充劑對促進UL在一般人群中發(fā)生的風險有潛在的負面影響。

對于有UL病史的患者來說，缺乏關于這樣一個關鍵問題的一致和可靠的信息甚至更加嚴重，因為這些患者只是偶爾被納入大多數(shù)最大的對照試驗中，盡管他們經(jīng)常接受此類處方，因為他們患有骨質(zhì)疏松癥的傾向很高。

人們還應該考慮到，即使最近的研究對維生素D和鈣補充劑對骨骼健康的功效提出了一些懷疑，但即使有UL病史和當代骨折高風險的受試者，也不容易接受不糾正維生素D的嚴重缺乏。

在這些情況下，對于任何醫(yī)生來說，一方面平衡骨骼的潛在風險，另一方面平衡腎結(jié)石形成的風險都是一項艱巨的工作。因此，Sundeep Khosla在十多年前[  110  ]就已經(jīng)提出的關于這些患者的實用方法應該是什么的問題仍然沒有答案。

我們不想就這個話題給出任何指導方針，我們將僅限于與讀者分享我們對這個問題的務實方法。

首先，我們考慮處方維生素D和鈣補充劑的適應癥的強度，我們認為，BMD（T評分<-2.5）和/或維生素D水平低于15ng / mL和/或慢性和嚴重吸收不良疾病嚴重降低。

如果有治療指征，我們應該借助Rule及其合作者幾年前發(fā)布的列線圖，評估每個受試者發(fā)生UL的風險，或者，如果患者已經(jīng)是SF，則評估他/她的復發(fā)風險[  111  ]。

圖4  顯示了我們對有強烈跡象表明要開具維生素D和/或鈣補充劑的受試者的UL風險分層模型，以及我們建議采取的行動。

圖4.UL風險的定義以及在有強烈指征的受試者中應采取的維生素D和/或鈣補充劑的建議行動（見文）。

鑒于這種實用算法的可疑性，我們還建議隨著時間的推移在每個個案中重復這種評估，權(quán)衡收益風險比。也就是說，治療對骨骼健康參數(shù)的有效性應與安全參數(shù)進行比較，特別是關于結(jié)石風險，評估尿鈣排泄的變化和/或高鈣血癥的出現(xiàn)或結(jié)石病事件的重新發(fā)生或復發(fā)。

通常，在大多數(shù)關于有爭議話題的評論結(jié)束時，作者建議并希望開始專門的試驗。然而，由于我們很清楚今天開始此類研究存在的困難，我們希望更系統(tǒng)和共享的UL患者的臨床隨訪數(shù)據(jù)收集，提交給補充維生素D和/或鈣的治療，可以付諸行動，可能共享一些預防方案。

這可以提高醫(yī)生在這一臨床實踐領域的知識，希望提高這些患者的護理效果。

Messa P, Castellano G, Vettoretti S, Alfieri CM, Giannese D, Panichi V, Cupisti A. Vitamin D and Calcium Supplementation and Urolithiasis: A Controversial and Multifaceted Relationship. Nutrients. 2023; 15(7):1724. 

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