醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康體檢服務(wù)

申請表申請機(jī)構(gòu)：（公章）河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)制

機(jī)構(gòu)名稱法定代表人地址健康體檢場所使用面積（m2）健康體檢部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請材料清單《醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康體檢服務(wù)申請表》；健康體檢場所和候診場所平面圖；從事健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)人員基本情況表；健康體檢儀器/設(shè)備一覽表；開展健康體檢服務(wù)項(xiàng)目目錄；開展健康體檢服務(wù)的流程圖及規(guī)章制度目錄。承諾：本表所填寫內(nèi)容及所附材料均真實(shí)合法有效，并對申請材料實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人（簽字）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年月日受理機(jī)關(guān)提交申請材料齊全。承辦人：年月日從事健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)人員基本情況表姓名執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)范圍職稱（專業(yè)）舉例：主任醫(yī)師（方斷）注：本表填寫相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、其他衛(wèi)生技術(shù)人員信息，沒有執(zhí)業(yè)范圍的可不填。健康體檢儀器/設(shè)備一覽表1.一般檢查：身高體重計(jì)口血壓計(jì)口軟尺口2.內(nèi)科：檢查床口聽診器口叩診錘口閱片燈口3.外科：檢查床口聽診器口叩診錘口閱片燈口4.婦科：窺陰器口載玻片口冷光源燈口婦科檢查床口5.耳鼻咽喉科：額鏡口耳鏡口鼻鏡口鼻咽鏡口間接喉鏡口冷光源燈口6.眼科：色盲檢查圖譜口視力表口眼底鏡口裂隙燈口遮眼罩口7.口腔科：牙科治療椅口旋轉(zhuǎn)冷光燈口痰盂口牙周探針口觀片燈口漱口水裝置口口腔檢查器械口9.心電圖室:檢查床口心電圖機(jī)口10.放射科：X射線影像診斷設(shè)備口片燈口鉛帽口鉛衣口鉛圍脖口圍裙口目鏡口防護(hù)屏口11.檢驗(yàn)科：尿液分析儀口血液分析儀口生化分析儀口免疫分析儀口洗板機(jī)口離心機(jī)口顯微鏡口加樣器口恒溫箱口電冰箱口采血針口試管口利器盒口12.急救設(shè)備:急救藥品口呼吸器口生理鹽水口氧氣口輸液器口血壓計(jì)口聽診器口手電筒口13.輔助用品:消毒藥械口壓力滅菌器口紫外線燈口實(shí)驗(yàn)室生物安全個(gè)人防護(hù)設(shè)備口一次性醫(yī)療用品口8.超聲科：檢查床口超聲檢查儀口超聲工作站口14.其它健康體檢儀器/設(shè)備:備注：凡有此設(shè)備的請?jiān)诳趦?nèi)劃"。

開展健康體檢服務(wù)項(xiàng)目目錄一、基本項(xiàng)目：問卷問診口內(nèi)科口眼科口口腔科口實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查口實(shí)驗(yàn)室免疫學(xué)檢查口放射線檢查口二、其

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