文檔編號(hào)：265675 發(fā)布時(shí)間：2023-06-15 格式：DOC 頁數(shù)：1 大?。?31.50KB

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廣州白云區(qū)同德第二幼兒園幼兒返校健康卡 本人簽名：學(xué)生家長簽名：姓名 廖澤帆 性別 男 身份（教職員工/學(xué)生）學(xué)生 籍貫 廣東陽江 班級(jí) 小一班 聯(lián)系電話 13922298712 現(xiàn)住址 廣州市白云區(qū)荔德路荔雅苑 79 號(hào) 901 房 近期是否去過疫情重點(diǎn)地區(qū)：否/是（地點(diǎn)：省 市；去程：年 月 日；返程：年 月 日；醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間：年 月 日至 年 月 日，地點(diǎn) ）近期是否接觸過疑似或確診病人：否/是（地點(diǎn)：省 市；最后一次接觸時(shí)間：年 月 日；醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間：年 月 日至 年 月 日，地點(diǎn) ）近期是否接觸過疫情重點(diǎn)地區(qū)來訪人員：否/是（接觸地點(diǎn)：省 市；最后一次接觸時(shí)間：年 月 日；醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間：年 月 日至 年 月 日，地點(diǎn) ）本人返校前身體 健康情況 觀察日期 是否發(fā)熱 是否干咳 是否乏力 其他癥狀 2 月 9 日 2 月 10 日 2 月 11 日 2 月 12 日 2 月 13 日 2 月 14 日 2 月 15 日 2 月 16 日 2 月 17 日 2 月 18 日 2 月 19 日 2 月 20 日 2 月 21 日 2 月 22 日 月 日 月 日 月 日 月 日 家庭成員身體 健康狀況 關(guān)系 姓名 聯(lián)系電話 目前健康狀況 有無發(fā)熱 有無干咳、乏力等 父子 廖尚炎 13580393934 母子 陳德華 13922298712

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