家庭健康狀況調(diào)查問卷調(diào)查 篇一：社區(qū)居民健康調(diào)查問卷 社區(qū)居民健康調(diào)查問卷 性別： 家庭地址： 年齡（周歲）歲 單選題，請在相應編號上面打√ 1、 健康是指： 經(jīng)醫(yī)生診斷沒有疾病 身心健康 身體、心理健康和良好的社會適應能力不知道 2、母乳喂養(yǎng)： 不利于母親體形恢復嬰兒出生后半小時內(nèi)喂奶好處多用牛奶喂養(yǎng)與母乳喂養(yǎng)一樣好 不知道 3、體育鍛煉能使人體結(jié)構(gòu)和機能發(fā)生適應性變化，這需要怎么鍛煉： 幾次 幾個月 長期 不知道 4、兒童服糖丸可以預防： 結(jié)核病麻疹脊灰質(zhì)炎不知道 5、缺碘的危害： 易患佝僂病 易貧血 易智力低下 不知道 6、心理衛(wèi)生保健要求： 不要克制自己的情緒，順其自然 要善于克制自己，遇事不斤斤計較 以上都對 不知道 （以下可多選） 7、世界衛(wèi)生組織提出的健康“四大基石”是： 合理膳食 適量運動 適當進補 戒煙限酒 起居有常 適應環(huán)境 心理平衡 不知道 8、一個健康人參加無償鮮血： 可預防高粘血癥 可預防心腦血管疾病 可減少癌癥發(fā)生 不利于自身健康 可延年益壽 不知道 9、預防“非典”的措施有： 經(jīng)常洗手 經(jīng)常鍛煉身體 開窗通風 多吃保健品 不知道 10、吸煙者與非吸煙者相比，更易患： 氣管炎 肺癌 胃癌 冠心病 高血壓 胃腸炎 兩者沒有差別 不知道 11、高血壓病人應如何控制血壓？ 按醫(yī)囑服藥 按醫(yī)生的建議調(diào)理飲食 保持情緒穩(wěn)定 做適宜活動 不需要治療 不知道 12、下列飲食習慣會導致消化道腫瘤嗎？ 喜吃腌酸菜、咸魚、咸肉和腌制食品 高脂食譜、食物纖維不足 做適宜運動 不需要治療 不知道 13、糖尿病易引起： 高血壓 冠心病 眼病 腎病肺氣腫 不知道 14、婦女一生要經(jīng)歷哪些時期： 青春期 生育期 更年期 老年期 15、預防艾滋病最有效的措施是： 安全使用避孕套不共用注射器不與艾滋病人及艾滋病病毒感染者接觸（如握 手、擁抱、共同進餐）潔身自愛、遵守性道德 16、唾液、蚊子和社交場合接觸會傳播艾滋病嗎? 會 不會 三、下面關(guān)于你和你家庭的幾個問題，請根據(jù)實際情況在相應的編號上打“√” 1、你使用的牙刷更換時間一般是： 一個月 2－3個月 3個月以上 半年以上 損壞后更換 2、你吸煙： 不吸 平均每天少于2支 每天吸1－2支 每天吸20支以上 3、你飲白酒： 不飲 偶爾飲 經(jīng)常飲 每天飲 4、你的口味與周圍人相比： 很咸稍咸一樣 略淡很淡 不知道 5、你的洗手習慣（此題可多選）： 飯前 便后 手臟時 便前 回家先洗手 6、近一個月，你是否參加體育鍛煉或運動： 否 平均每周1－2次 平均每周3－4次 平均每周5－6次 每天鍛煉 不知道 7、你是否定期到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行健康體檢： 每年一次 每兩年一次 每三年或以上體檢 沒有體檢過 8、你是否定期測量血壓： 至少每周一次 至少每月一次 至少每三個月一次 半年一次 半年以上一次 沒有測量過 9、你的健康知識來源（選三項）： 電視 收音機 報紙 學校 醫(yī)生 家庭成員 電腦 社區(qū)講座社區(qū)墻報 宣傳小冊子 朋友、鄰居 10、你家現(xiàn)在飲何種水？ 井水 自來水 桶裝水 終端凈化水或直供水 11、你喝牛奶： 每天一袋 每天2袋 偶爾 不喝 12、你或家人生活垃圾裝袋后通常投放在 新村路邊 垃圾箱外 垃圾箱內(nèi) 其他 13、近三個月，你和家人對門前或樓道公共部分進行衛(wèi)生打掃： 未打掃 偶爾 每月1－3次 每周1次以上 14、近三個月，你或家人是否參加過社區(qū)組織的有關(guān)活動？ 參加未參加 15、近三個月，你家發(fā)現(xiàn)過以下“害蟲”嗎？ 鼠 蟑螂 蒼蠅 沒有 16、過去的一年，你家庭用于飲食的費用占你家庭總支出費用比例大概是： 小于30％ 35％ 40％ 大于50％ 不知道 17、近三個月來，你家庭用于健康方面的費用如（體檢、體育鍛煉等）大概是： 100元以下 100－300元 300－500元 500－1000元 1000元以上 沒有 不知道 篇二：家庭健康問卷調(diào)查 家庭健康問卷調(diào)查 歡迎有小孩的爸爸媽媽參加此問卷調(diào)查，如果答完此問卷，并關(guān)注我們“Kxgykq(開心果遙控器），按照推送消息提示，可獲贈價值98元萬能遙控器。 Q1 您的姓名是? (填空題) A. A1 Q2 您的年齡? (單選題) A. 18歲以下 B. 18-24歲 C. 25-29歲 D. 30-39歲 E. 40-50歲 F. 50歲以上 Q3

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