居 民 健 康 檔 案 填 范 制作人：姜 編號(hào)□□□□□□ -□□□- □□□ - □□□□□ 編號(hào)=國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（ 6 位） +鄉(xiāng)鎮(zhèn)或 街道（3 位）+村或居委會(huì)（ 3位） +居民健康檔案 封面不能涂改，如果有涂改，需立即更 居民健康檔案 姓 名： 必填 現(xiàn) 住 址： 必填 戶籍地址： 必填 “聯(lián)系人”的填寫(xiě)順序應(yīng)是：家屬→鄰居→村干部 聯(lián)系電話： 必填 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)： 水浸坪鄉(xiāng) 村（居）委會(huì)名稱(chēng)： 必填 建檔單位： 必填 建 檔 人： 必填 （不能寫(xiě)村衛(wèi)生室） 責(zé)任醫(yī)生： 必填 建檔日期： 必填 年 月 日 建檔日期： 建檔日期不能寫(xiě)本年份的日期， 而是寫(xiě)居民首次 附件 附件 3 個(gè)人基本信息表 姓 名： 必填編號(hào)□□□ - □□□□□ 姓 名： 必填 性別 1男 2 女 9 未說(shuō)明的性別 0 未知的性別 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證號(hào) 必填 工作單位 未成年填未成年或無(wú)工作，不要 寫(xiě)學(xué)生 農(nóng)民寫(xiě)務(wù)農(nóng) 本人電話 本人無(wú)電話 可以不填 聯(lián)系人姓名 可以填親 友的 聯(lián)系人電 話 必填 常住類(lèi)型 1 戶籍 2 非戶籍 必填 □ 民族 01 漢族 99 少數(shù)民族 □ （必填：如果是少數(shù)民族，必須 注明是什么民族） 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不詳 / RH：1陰性 2陽(yáng)性 3不詳□ /□ （注意：血型必填，不知道可以填不詳） 文化程度 1 研究生 2 大學(xué)本科 3 大學(xué)專(zhuān)科和專(zhuān)科學(xué)校 4 中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校 5 技工學(xué)校 6 高中 7 初中 8 小學(xué) 9 文盲或半文盲 10 不詳 必填 □ 職業(yè) 0 國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 1 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 2 辦事人員和 有關(guān)人員 3 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 4 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 5 生產(chǎn)、 運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 6 軍人 7 不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員 8 無(wú)職業(yè) □ （學(xué)生填 8 無(wú)職業(yè)，但要在后面注明在校學(xué)生） 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 5 未說(shuō)明的婚姻狀況 □ 必填 醫(yī)療費(fèi)用 支付方式 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3 新型農(nóng)村 合作醫(yī)療 □/ □/ □ 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6 全公費(fèi) 7 全自費(fèi) 8 其他 （必填） 藥物過(guò)敏 史 1 無(wú) 2 青霉素 3 磺胺 4 鏈霉素 5 其他 □/ □/ □/ □ 必填 暴露史 1 無(wú) 2 化學(xué)品 3 毒物 4 射線 □/ □/ □ 必填 既往史 疾病 1 無(wú) 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 （ 6. 惡性腫瘤后面要標(biāo)明腫瘤的名稱(chēng)和部位） 8嚴(yán)重精神障礙 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 其他法定傳染病 12 職業(yè)病 13 其 他 □ 確診時(shí)間年月/□ 確診時(shí)間年月 / □ 確診時(shí)間 年月 □ 確診時(shí)間年月/□ 確診時(shí)間年月 / □ 確診時(shí)間 年月 （既往史要時(shí)常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便領(lǐng)導(dǎo)要求每 年寫(xiě)一次） 手術(shù) 1 無(wú) 2 有：名稱(chēng)① 時(shí)間 / 名稱(chēng)② 時(shí)間 □ （必填） 外傷 1 無(wú) 2 有：名稱(chēng)① 時(shí)間 / 名稱(chēng)② 時(shí)間 □ （必填） 輸血 1 無(wú) 2 有：原因① 時(shí)間 / 原因② 時(shí) 間 間□ （必填） 父親 □/ □/ □/ □/ □/□ 母親 □/□/□/ □/ □/ □ 兄弟姐妹 □/ □/ □/ □/ □/□ 子女 □/□/□/ □/ □/ □ 家 族 史 1無(wú) 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦 卒中 8 嚴(yán)重精神障礙 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 （家族史必填） 1 無(wú) 2 有 ： 疾 病 名 稱(chēng) 必 填 遺傳病史 □ 1 無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3 聽(tīng)力殘疾 4 言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘 疾 殘疾情況 6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 其他殘疾□/ □ / □/ □/ □/ □ （中風(fēng)，失明，言語(yǔ)殘疾也可以填寫(xiě)） 生活環(huán)境 * （可以不 填） 廚房排風(fēng)設(shè) 施 1 無(wú) 2 油煙機(jī) 3 換氣扇 4 煙囪 □ 燃料類(lèi)型 1 液化氣 2 煤 3 天然氣 4 沼氣 5 柴火 6 其 他□ 飲水 1 自來(lái)水 2 經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 廁所 1 衛(wèi)生廁所 2 一格或二格糞池式 3 馬桶 4 露天糞坑 5 簡(jiǎn)易棚廁 □ 禽畜欄 1 無(wú) 2 單設(shè) 3 室內(nèi) 4 室外 □ 生活環(huán)境可以不填 健康體檢表 姓 名： 必填 編號(hào)□□□ - □□□□□ 體檢日期 年月日 必填（體檢時(shí)間要求寫(xiě) 8 位， 具體時(shí)間與隨訪表上一致） 責(zé)任醫(yī)生 必填 內(nèi) 容 檢 查 項(xiàng) 目 1 無(wú)癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛

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