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學(xué)生健康申報(bào)表

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年05月04日 05:02

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附件 2學(xué)生健康申報(bào)表姓名性別年齡學(xué)校班級(jí)身份證號(hào)手機(jī)號(hào)碼出發(fā)地省市（州）縣（市區(qū)）目的地省市（州）縣（市區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）出發(fā)時(shí)間到達(dá)時(shí)間班次座位號(hào)客車（）車次座位號(hào)火車（）交通出行方式航班號(hào)座位號(hào)飛機(jī)（）自駕車牌號(hào)自駕車（）中轉(zhuǎn)信息曾經(jīng)被診斷為確診病例、疑似病例、無癥狀感染者；是（）否（）過去 14 天被判定為確診病例、疑似病例、無癥狀感染者的密是（）否（）切接觸者；過去 14 天有湖北旅居史或意大利、韓國、伊朗、法國、西班是（）否（）牙、日本、德國、美國等重點(diǎn)國家旅居史；是否有發(fā)熱（體溫）、干咳、乏力等癥狀。如存在以上任意一種情況，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：是（）否（）本人對(duì)上述健康信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如因提供不實(shí)信息造成疫情傳播、流行，本人愿承擔(dān)由此帶來的相關(guān)法律責(zé)任。申報(bào)人（家長(zhǎng)）：年月日說明：1.請(qǐng)?jiān)诒碇心阏J(rèn)同的“（）”內(nèi)打“”。2.法律責(zé)任：根據(jù)刑法和最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理妨害預(yù)防、控制突發(fā)傳染病疫情等災(zāi)害的刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋的有關(guān)規(guī)定，患有突發(fā)傳染病或者疑似突發(fā)傳染病而拒絕接受檢疫、強(qiáng)制隔離或者治療，過失造成傳染病傳播，情節(jié)嚴(yán)重，危害公共安全的，處三年以上七年以下

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