臨床分類

目前國(guó)際上通用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的分型標(biāo)準(zhǔn)（1999）。

1、1型糖尿病（T1DM）

（1）免疫介導(dǎo)性（1A）：急性型及緩發(fā)型。

（2）特發(fā)性（1B）：無(wú)自身免疫證據(jù)。

2、2型糖尿?。═2DM）

從以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。

3、其他特殊類型糖尿病

是在不同水平上（從環(huán)境因素到遺傳因素或兩者間的相互作用）病因?qū)W相對(duì)明確的一些高血糖狀態(tài)。

（1）胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷

包括青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）、線粒體基因突變糖尿病等。

（2）胰島素作用的基因缺陷

包括A型胰島素抵抗、妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等。

（3）胰腺外分泌疾病

包括胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等。

（4）內(nèi)分泌疾病

包括肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤及其他。

（5）藥物或化學(xué)品所致的糖尿病

導(dǎo)致高血糖狀態(tài)的藥物或化學(xué)品包括Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素等。

（6）感染

導(dǎo)致高血糖狀態(tài)的感染性疾病有先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染等。

（7）不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病

僵人（stiff-man）綜合征、抗胰島素受體抗體及其他。

（8）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征

Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon- Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他。

4、妊娠糖尿?。℅DM）

指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，不包括孕前已診斷或已患糖尿病的患者，后者稱為糖尿病合并妊娠。GDM主要和妊娠期體內(nèi)激素變化有關(guān)，通常是在妊娠中、末期出現(xiàn)，一般只有輕度無(wú)癥狀性血糖增高。GDM婦女分娩后血糖一般可恢復(fù)正常，但未來(lái)發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，故GDM病人應(yīng)在產(chǎn)后4~12周篩查糖尿病，并長(zhǎng)期追蹤觀察。

流行病學(xué)

1型糖尿病任何年齡均可發(fā)病，但30歲前最常見。2型糖尿病多見于成人，常在40歲以后起病。

T1DM在亞洲較少見，但在某些國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率較高；估計(jì)我國(guó)T1DM占糖尿病的比例小于5%。

病因

糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，至今未完全闡明。不同類型其病因不盡相同，環(huán)境因素在發(fā)病中起到重要作用。

1、相關(guān)病因

（1）1型糖尿病

絕大多數(shù)是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病。環(huán)境因素主要包括病毒感染、化學(xué)毒物和飲食因素。

（2）2型糖尿病

也是由遺傳因素及環(huán)境因素共同作用而引起。環(huán)境因素包括年齡增長(zhǎng)、現(xiàn)代生活方式、營(yíng)養(yǎng)過剩、體力活動(dòng)不足、子宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激、化學(xué)毒物等。

2、發(fā)病機(jī)制

（1）1型糖尿病

某些外界因素（如病毒感染、化學(xué)毒物和飲食等）作用于有遺傳易感性的個(gè)體，激活T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島β細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致糖尿病。近年來(lái)證實(shí)，隨著兒童青少年超重和肥胖發(fā)病率的升高，部分TIDM也存在胰島素抵抗，后者在T1DM的發(fā)病和（或）加速病情惡化中也起一定作用。

（2）2型糖尿病

β細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致不同程度的胰島素缺乏和組織（特別是骨骼肌和肝臟）的胰島素抵抗是T2DM發(fā)病的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低。同時(shí)還可存在胰島α細(xì)胞功能異常和腸促胰素分泌缺陷等問題。

高危人群有

1、IGR（糖調(diào)節(jié)受損）史。

2、年齡≥45歲。

3、超重或肥胖。

4、T2DM的一級(jí)親屬。

5、有巨大兒生產(chǎn)史或GDM史

6、多囊卵巢綜合征，長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療等。

癥狀

早期多表現(xiàn)為代謝紊亂癥狀，主要為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。許多病人無(wú)任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。晚期主要為眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性并發(fā)癥的產(chǎn)生。

1、多飲、多尿

血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴多飲。

2、多食

病人常有易饑、多食。

3、體重減輕

外周組織對(duì)葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，漸見乏力、消瘦，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受阻；

4、視物模糊

如血糖升高較快，可使眼房水、晶狀體滲透壓改變而引起屈光改變致視物模糊。

1、急性嚴(yán)重代謝紊亂

（1）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

為最常見糖尿病急癥。以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。具體可表現(xiàn)為疲乏、嘔吐、頭痛、呼吸中有爛蘋果味，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷。對(duì)早期酮癥病人，僅需給予足量胰島素及補(bǔ)充液體，嚴(yán)密觀察病情，定期查血糖、血酮，調(diào)整胰島素劑量；對(duì)酸中毒甚至昏迷病人一旦診斷應(yīng)立即積極搶救。

（2）和高滲血糖綜合征（HHS）

以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，病人可有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。部分病人可伴有酮癥。主要見于老年T2DM病人。起病緩慢，最初表現(xiàn)為多尿、多飲，食欲減退。漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，病人反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷，晚期尿少甚至尿閉。治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。

2、感染性疾病

糖尿病容易并發(fā)各種感染，血糖控制差者更易發(fā)生也更嚴(yán)重。腎盂腎炎和膀胱炎多見于女性患者，容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可發(fā)生腎及腎周圍膿腫、腎乳頭壞死。癤、癰等皮膚化膿性感染可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染如足癬、體癬也常見。真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者常見并發(fā)癥，多為白色念珠菌感染所致。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率顯著增高。

3、慢性并發(fā)癥

（1）糖尿病腎病

是TIDM的主要死因?？杀憩F(xiàn)為高血壓、蛋白尿、腎功能不全等癥狀。

（2）糖尿病眼病

病程超過10年的糖尿病病人常合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是失明的主要原因之一。

（3）糖尿病心肌病

糖尿病可引起心臟微血管病變和心肌代謝紊亂，導(dǎo)致心肌廣泛灶性壞死?？烧T發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，伴隨嚴(yán)重DKA高滲高血糖狀態(tài)或低血糖癥出現(xiàn)的神志改變；缺血性腦卒中；腦老化加速及老年性癡呆等。周圍神經(jīng)病變，常見的類型有遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、局灶性單神經(jīng)病變、非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)根病變（糖尿病性肌萎縮）。自主神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)為胃排空延遲（胃輕癱）、腹瀉（飯后或午夜）、便秘等；休息時(shí)心動(dòng)過速、直立性低血壓、寂靜性心肌缺血、QT間期延長(zhǎng)等，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性猝死；殘尿量增加、尿失禁、尿潴留等；其他還有陽(yáng)痿、瞳孔改變（縮小且不規(guī)則、光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在）、排汗異常。

（5）糖尿病足

指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞，是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最多的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病非外傷性截肢的最主要原因。輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼脹（高危足）；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。

（6）其他

糖尿病人群動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高；牙周病是最常見的糖尿病口腔并發(fā)癥；皮膚病變也很常見，某些為糖尿病特異性，大多數(shù)為非特異性。糖尿病患者某些癌癥如乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌等的患病率升高。此外，抑郁、焦慮和認(rèn)知功能損害等也較常見。

檢查

主要為抽血進(jìn)行相關(guān)的檢查，包括血糖測(cè)定、糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白測(cè)定、糖化血漿蛋白測(cè)定、胰島β細(xì)胞功能檢查等。

1、尿糖測(cè)定

尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索。但尿糖陽(yáng)性只是提示血糖值超過腎糖閾（約10mmol/L），因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。

2、血糖測(cè)定

是診斷糖尿病的最主要證據(jù)，也是監(jiān)測(cè)糖尿病病情變化，反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療效果的主要指標(biāo)。通常采用靜脈血試驗(yàn)或毛細(xì)血管血試驗(yàn)測(cè)定。靜脈血漿葡萄糖測(cè)定用于糖尿病的診斷，毛細(xì)血管血葡萄糖測(cè)定僅用于糖尿病的監(jiān)測(cè)。FPG（空腹血糖）3.9～6.0mmo/L（70～108mg/dl）為正常；6.1～6.9mmol/L（110～125mg/dl）為IFG；≥7.0mmoL/L（126mg/dl）應(yīng)考慮糖尿病。

3、糖耐量試驗(yàn)

有口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）兩種。在臨床上通常使用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)作為診斷糖尿病的依據(jù)。當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，須進(jìn)行OGTT。OGTT應(yīng)在無(wú)攝入任何熱量8小時(shí)后，清晨空腹進(jìn)行，成人口服75g無(wú)水葡萄糖，溶于250~300ml水中，5~10分鐘內(nèi)飲完，測(cè)定空腹及開始飲葡萄糖水后2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖。OGTT2hPG<7.7mmoL（139mg/dl）為正常糖耐量；7.8～11.0mmoL（140～19mg/dl）為IGT；≥11.1mmol/L（200mg/dl）應(yīng)考慮糖尿病。

4、糖化血紅蛋白（GHbA1）測(cè)定

GHbA1是葡萄糖或其他糖和紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白形成的非酶催化的穩(wěn)定糖基化產(chǎn)物，可反映病人8~12周的血糖平均水平。

5、糖化血漿蛋白測(cè)定

血漿蛋白（主要為白蛋白）同樣也可與葡萄糖發(fā)生非酶催化的糖化反應(yīng)而形成果糖胺，其形成的量也與血糖濃度和持續(xù)時(shí)間相關(guān)，正常值為1.7~2.8mmol/L。由于白蛋白在血中半衰期為19天，故果糖胺反映病人近2~3周內(nèi)平均血糖水平，為糖尿病病人近期病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

6、胰島β細(xì)胞功能檢查

（1）胰島素釋放試驗(yàn)

正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素為35~145pmol/L（5~20mU/上），口服75g無(wú)水葡萄糖（或100g標(biāo)準(zhǔn)面粉制作的饅頭）后，血漿胰島素在30~60分鐘上升至高峰，峰值為基礎(chǔ)值的5~10倍，3~4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。本試驗(yàn)反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能。胰島素測(cè)定受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾。

（2）C肽釋放試驗(yàn)

方法同上。正常人空腹基礎(chǔ)值不小于400pmol/L，高峰時(shí)間同上，峰值為基礎(chǔ)值的5~6倍。也反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能。C肽測(cè)定不受血清中的胰島素抗體和外源性胰島素影響。

（3）其他檢測(cè)β細(xì)胞功能的方法

如靜脈注射葡萄糖-胰島素釋放試驗(yàn)和高糖鉗夾試驗(yàn)可了解胰島素釋放第一時(shí)相；胰高血糖素-C肽刺激試驗(yàn)和精氨酸刺激試驗(yàn)可了解非糖介導(dǎo)的胰島素分泌功能等?？筛鶕?jù)病人的具體情況和檢查目的而選用。

診斷

本病的治療主要依靠患者的血糖測(cè)定，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難。

1、診斷線索

（1）三多一少癥狀。

（2）以糖尿病各種急、慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病首診的患者。

（3）高危人群：有IGR（糖調(diào)節(jié)受損）史；年齡≥45歲；超重或肥胖；T2DM的一級(jí)親屬；有巨大兒生產(chǎn)史或GDM史；多囊卵巢綜合征；長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療等。

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）糖尿病診斷是基于空腹血糖（FPG）、隨機(jī)血糖（任意時(shí)間點(diǎn)）或OGTT中2小時(shí)血糖值（2h PG）。糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmoL/L（126mg/dl），或OGTT2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）應(yīng)考慮糖尿病。 空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入；任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上一次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量。糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。

（2）糖尿病的臨床診斷推薦釆用葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖。

（3）對(duì)于無(wú)糖尿病癥狀、僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天復(fù)查核實(shí)而確定診斷；如復(fù)查結(jié)果未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期復(fù)查。IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3個(gè)月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果，用其平均值來(lái)判斷。嚴(yán)重疾病或應(yīng)激情況下，可發(fā)生應(yīng)激性高血糖；但這種代謝紊亂常為暫時(shí)性和自限性，因此在應(yīng)激時(shí)，不能據(jù)此時(shí)血糖診斷糖尿病，必須在應(yīng)激消除后復(fù)查才能明確其糖代謝狀況。

（4）兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。

（5）妊娠糖尿病強(qiáng)調(diào)對(duì)具有高危因素的孕婦（GDM個(gè)人史、肥胖、尿糖陽(yáng)性或有糖尿病家族史者），孕期首次產(chǎn)前檢查時(shí)，使用普通糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查孕前未診斷的TDM，如達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)即可判斷孕前就患有糖尿病。如初次檢查結(jié)果正常，則在孕24～28周行75 g OGTT，篩查有無(wú)GDM。GDM的診斷定義為達(dá)到或超過下列至少一項(xiàng)指標(biāo)：FPG≥5.1mmol/L，1h PG≥10.0mmo/L和（或）2h PG≥8.5 mol/L。

1、腎性糖尿

尿糖陽(yáng)性，無(wú)糖尿病癥狀，血糖、OGTT試驗(yàn)、HbAlc均正常。

2、應(yīng)激性高血糖

常見于高熱、嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激誘發(fā)高血糖，可依據(jù)病史、HbA1c、C肽與胰島素及胰島細(xì)胞自身抗體檢測(cè)加以鑒別，必要時(shí)去除應(yīng)激因素后行OGTT檢測(cè)，并應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。

3、注意鑒別其他原因所致尿糖陽(yáng)性

甲亢、胃空腸吻合術(shù)后，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進(jìn)食后1/2～1小時(shí)血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG和2h PG正常。嚴(yán)重肝病時(shí)肝糖原合成受阻，肝糖原貯存減少，進(jìn)食后1/2～1小時(shí)血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG偏低，餐后2～3小時(shí)血糖正?；虻陀谡?。

治療

通過糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)以及糖尿病自我管理教育五個(gè)環(huán)節(jié)，以糾正病人不良的生活方式和代謝紊亂，降低血糖，防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減少各種慢性并發(fā)癥。同時(shí)，在綜合治療中也應(yīng)考慮降糖、降壓、調(diào)脂以及改變不良的生活習(xí)慣。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降糖藥物治療。

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，采取合理的飲食控制可減輕病人胰島B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。主要原則為合理控制總熱量，攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜；平衡膳食、選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物：多飲水、限制飲酒；堅(jiān)持少食多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐等。

1、磺脲類

作為單藥治療主要選擇應(yīng)用于新診斷的T2DM非肥胖病人、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)。常用藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特等。其不良反應(yīng)有低血糖、體重增加、皮膚過敏、食欲減退等。其禁忌證或不適應(yīng)證為：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或β細(xì)胞功能很差的T2DM，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)硫脲類過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者不應(yīng)使用該類藥物。

2、格列奈類

具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖作用，較適用于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年病人。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈等。常見的不良反應(yīng)為低血糖和體重增加。其禁忌證或不適應(yīng)證與磺脲類相同。

3、雙胍類

作為T2DM治療一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物。與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。目前廣泛應(yīng)用的是二甲雙胍。其不良反應(yīng)有皮膚過敏、維生素B12缺乏及消化道反應(yīng)等。其禁忌證或不適應(yīng)證有：腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<45ml/min）、肝功能不全、缺氧及高熱病人禁忌，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良不宜使用；T1DM不宜單獨(dú)使用本藥；T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等；對(duì)藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；酗酒者。

4、格列酮類

可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。常用藥物有羅格列酮和吡格列酮。體重增加和水腫是常見副作用，在與胰島素合用時(shí)更加明顯。其禁忌證或不適應(yīng)證為：不宜用于T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。有心力衰竭【紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上】、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的病人應(yīng)禁用?，F(xiàn)有或既往有膀胱癌病史的病人或存在不明原因肉眼血尿的病人禁用吡格列酮。

5、α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）

適用于以碳水化合物為主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者。TlDM病人在胰島素治療基礎(chǔ)上加用AGl有助于降低餐后高血糖。常用的有阿卡波糖、福格列波糖和米格列醇。AGI應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后立即服用。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉。其禁忌證或不適應(yīng)證有：不宜用于有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。TlDM病人不宜單獨(dú)使用。腸道吸收甚微，通常無(wú)全身毒性反應(yīng)，但肝、腎功能不全者仍應(yīng)慎用。

6、胰島素（皮下注射）

是控制高血糖的重要和有效手段。

（1）適應(yīng)證

各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；手術(shù)、妊娠和分娩；新發(fā)病且與TIDM鑒別困難的消瘦糖尿病病人；新診斷的T2DM伴有明顯高血糖；或在糖尿病病程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者；T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者；某些特殊類型糖尿病。

（2）胰島素的不良反應(yīng)

胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖，與劑量過大和（或）飲食失調(diào)有關(guān)。胰島素治療初期可因鈉潴留而發(fā)生輕度水腫，可自行緩解；部分病人出現(xiàn)視物模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。胰島素過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢或蕁麻疹樣皮疹，罕見嚴(yán)重過敏反應(yīng)。處理措施包括更換胰島素制劑，使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素以及脫敏療法等。嚴(yán)重者需停止或暫時(shí)中斷胰島素治療。脂肪營(yíng)養(yǎng)不良為注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止在該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位以防止其發(fā)生。

7、其他藥物

口服藥物還有DPP-IV抑制劑和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑，皮下注射藥物有GLP-1受體激動(dòng)劑。DPP-IV抑制劑有沙格列汀、西格列汀、維格列汀等；鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑有達(dá)格列凈、坎格列凈和恩格列凈；GLP-1受體激動(dòng)劑常用藥物有艾塞那肽和利拉魯肽。

格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、瑞格列奈、那格列奈、米格列奈、阿卡波糖、福格列波糖、米格列醇、沙格列汀、西格列汀、維格列汀

1、代謝（減肥）手術(shù)

如果生活方式干預(yù)聯(lián)合或不聯(lián)合藥物治療未能有效地減輕體重且血糖控制不佳者，可以考慮代謝手術(shù)。近年研究證實(shí)，代謝手術(shù)可明顯改善肥胖T2DM病人的體重、高血糖、血脂異常。糖控制，主要的手術(shù)類型有胃限制術(shù)、胃腸旁路術(shù)、十二指腸轉(zhuǎn)置術(shù)以及小腸切除術(shù)。這些手術(shù)對(duì)于體重和血糖控制均有效，胃腸旁路術(shù)效果最好。但目前代謝手術(shù)治療的適應(yīng)證、禁忌證及具體術(shù)式尚未完全統(tǒng)一，且現(xiàn)有臨床證據(jù)多來(lái)自非亞裔人群。在國(guó)內(nèi)開展相關(guān)治療應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)的適應(yīng)證，權(quán)衡利弊，保證治療效果的同時(shí)降低手術(shù)長(zhǎng)、短期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植

單獨(dú)胰腺移植或胰腎聯(lián)合移植可解除對(duì)胰島素的依賴，改善生活質(zhì)量。治療對(duì)象主要為T1DM病人，目前尚局限于伴終末期腎病的T1DM；或經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療仍難以達(dá)到控制目標(biāo)，且反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂者。然而，由于移植后發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，往往會(huì)導(dǎo)致移植失敗，故必須長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。移植后病人體內(nèi)功能性胰島細(xì)胞的存活無(wú)法長(zhǎng)期維持，移植后隨訪5年的病人中不依賴胰島素治療比率低于10%。近年還發(fā)現(xiàn)采用造血干細(xì)胞或間充質(zhì)干細(xì)胞治療糖尿病具有潛在的應(yīng)用價(jià)值，但此治療方法目前尚處于臨床前研究階段。

中醫(yī)一般將糖尿病分為早、中、晚三期，每期根據(jù)不同的證型，治法和用藥也有所不同。

1、早期

病程多在5年之內(nèi)。尚無(wú)明顯并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為高血糖、肥胖、胰島素相對(duì)不足或胰島素抵抗。該期主要有熱盛傷津證、肝郁脾虛證、痰濁中阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證等。

（1）熱盛傷津證

①臨床表現(xiàn)：口渴多飲，多食易饑，皮膚干癟，心煩易怒，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅干，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。此證多見于初發(fā)糖尿病患者，空腹及餐后血糖水平明顯升高者。

②治療原則：清熱瀉火，生津止渴。

③所用方藥：主方為白虎加人參湯。

（2）肝郁脾虛證

①臨床表現(xiàn)：情志抑郁，脅脹作痛，腹脹食少，便溏不爽，舌質(zhì)淡胖、苔白或膩，脈弦緩。此證型患者多為女性，形體偏瘦，可有焦慮抑郁傾向。

②治療原則：疏肝健脾，理氣和中。

③所用藥物：主方為逍遙散。

（3）痰濁中阻證

①臨床表現(xiàn)：形體肥胖，面垢多油，身重困倦，口黏，舌質(zhì)淡、舌體胖大、齒痕明顯，苔白厚膩，脈滑。此證型以肥胖型２型糖尿病為主，可伴隨高尿酸血癥、高脂血癥等代謝紊亂。

②治療原則：燥濕運(yùn)脾，化痰降濁。

③所用藥物：主方為二陳湯合五苓散。

（4）濕熱蘊(yùn)結(jié)證

①臨床表現(xiàn)：形體肥胖，口干不欲多飲，小便短黃，便溏不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。除肥胖、高血糖以外，此證型患者多有腸道菌群失調(diào)表現(xiàn)。

②治療原則：清熱化濕，理氣和中。

③所用藥物：主方為葛根芩連湯合三仁湯。

2、中期

病程多在5~10年。兼有不同程度的微血管并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為胰島素分泌不足及峰值延遲，可伴見胰島素抵抗。該期主要為氣陰兩虛證。

①臨床表現(xiàn)：神疲乏力，心慌，氣短懶言，咽干口燥，煩渴欲飲，午后顴紅，小便短少，大便干結(jié)，舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數(shù)。此類患者多因糖毒性、脂毒性、炎癥，出現(xiàn)心慌癥狀。心臟超聲可見心臟左室舒張功能降低，心電圖可見心肌缺血或伴心律失常等。

②治療原則：益氣養(yǎng)陰，生津止渴。

③所用藥物：主方為生脈散合玉液湯，還可用消渴丸、參芪降糖顆粒等中成藥進(jìn)行治療。

3、晚期

病程多在10年以上。已出現(xiàn)大血管并發(fā)癥，病情復(fù)雜。表現(xiàn)為胰島B細(xì)胞功能減退，臟腑功能受損。該期主要有肝腎陰虛證和陰陽(yáng)兩虛證。

（1）肝腎陰虛證

①臨床表現(xiàn)：五心煩熱，低熱顴紅，脅痛，小便頻數(shù)，渾濁如膏，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，口干夜甚，手足抽搐，皮膚干燥，雀目，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。此證型患者多已合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病或伴有自主神經(jīng)病變。

②治療原則：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰潤(rùn)燥。

③所用藥物：主方為杞菊地黃丸。

（2）陰陽(yáng)兩虛證

①臨床表現(xiàn)：畏寒肢涼，下肢浮腫，甚則全身皆腫，小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂膏，甚至飲一溲一，神疲，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑，心悸腰酸，陽(yáng)痿，舌淡，少津，脈弱而數(shù)。

②治療原則：滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀。

③所用藥物：主方為金匱腎氣丸。

此外，部分患者可在專業(yè)中醫(yī)師的指導(dǎo)下通過針刺、耳穴壓豆等外治方法，進(jìn)行八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)輔助治療。

1、運(yùn)動(dòng)療法

在糖尿病的管理中占重要地位，尤其對(duì)肥胖的12DM病人，運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖和體重。運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)最佳，循序漸進(jìn)，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。久坐時(shí)應(yīng)每隔30分鐘進(jìn)行一次短暫的身體活動(dòng)，建議每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前、后要監(jiān)測(cè)血糖。運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。T1DM病人為避免血糖波動(dòng)過大，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行。血糖>14~16mmol/L、近期頻繁發(fā)作低血糖或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性并發(fā)癥和嚴(yán)重心、腦、眼、腎等慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。

2、糖尿病慢性并發(fā)癥的防治原則

糖尿病慢性并發(fā)癥是病人致殘、致死的主要原因，強(qiáng)調(diào)早期防治。T1DM病程≥5年者及所有T2DM病人確診后應(yīng)每年進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查。防治措施包括監(jiān)測(cè)和控制高血壓、高血脂，使用阿司匹林預(yù)防、控制動(dòng)脈粥樣硬化，嚴(yán)格控制血糖并保持血糖穩(wěn)定，定期進(jìn)行足部檢查等。

糖尿病的治療周期一般＞120天，需要終身治療，但受病情嚴(yán)重程度、治療方案、治療時(shí)機(jī)、個(gè)人體質(zhì)等因素影響，可存在個(gè)體差異。

治療費(fèi)用可存在明顯個(gè)體差異，具體費(fèi)用與所選的醫(yī)院、治療方案 、醫(yī)保政策等有關(guān)。

預(yù)后

本病一經(jīng)發(fā)病，多不可治愈，但經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的治療，可極大延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病晚期可發(fā)生包括眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性并發(fā)癥。

本病一經(jīng)發(fā)病，多不可治愈，但經(jīng)過臨床的標(biāo)準(zhǔn)治療，可控制血糖的增高，達(dá)到臨床治愈的效果。

日常

本病多需終身用藥，在用藥時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，應(yīng)用胰島素時(shí)，應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。日常生活中應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，注意飲食，同時(shí)注意保持個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染的發(fā)生。平時(shí)注意觀察腳部和皮膚是否有異常，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。治療一段時(shí)間后，應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

應(yīng)用降糖藥物時(shí)注意不良反應(yīng)的發(fā)生，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)停止使用，咨詢醫(yī)生后再進(jìn)行使用。注射胰島素后，應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。

1、生活有規(guī)律，身體情況許可，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)碳水化合物的利用，減少胰島素的需要量。

2、注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。糖尿病病人常因脫水和抵抗力下降，皮膚容易干燥發(fā)癢，也易合并皮膚感染，應(yīng)定時(shí)給予擦身或沐溶，以保持皮膚清潔。此外，應(yīng)避免襪緊、鞋硬，引起血管閉塞而發(fā)生壞疽或皮膚破損而致感染。

3、自我監(jiān)測(cè)血糖，把握血糖控制情況。

4、采取平衡膳食，食物選擇應(yīng)多樣化，營(yíng)養(yǎng)應(yīng)合理。應(yīng)做到主食粗細(xì)搭配；副食葷素搭配；不偏食，不挑食。提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐。少吃含糖、油脂、膽固醇高的食物。

學(xué)習(xí)觀察腳部和皮膚是否有異常，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診；還應(yīng)定期測(cè)量血糖，觀察血糖控制情況。

飲食

科學(xué)合理的飲食可保證機(jī)體功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，起到輔助控制病情，維持治療效果，促進(jìn)疾病康復(fù)的作用。

1、采取平衡膳食，食物選擇應(yīng)多樣化，營(yíng)養(yǎng)應(yīng)合理。應(yīng)做到主食粗細(xì)搭配；副食葷素搭配；不偏食，不挑食。

2、提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐。

3、提倡高膳食纖維飲食，可每天在膳食中添加燕麥片、玉米面等粗糧以及海帶、魔芋和新鮮蔬菜等富含膳食纖維的食物。

4、多采用清蒸、水煮、涼拌、涮、燉、鹵等烹調(diào)方式制作食物。

1、烹調(diào)時(shí)僅放少量的植物油，不食用油煎或油炸的食物。

2、少吃豬皮、雞皮、鴨皮等含油脂高的食物。

3、少吃膽固醇高的的食物，如內(nèi)臟、蟹黃、蝦卵、魚卵等。

4、少吃精糖類食物，如煉乳、蜜餞。

預(yù)防

1、養(yǎng)成健康的生活方式，如

（1）合理飲食，控制熱量的攝入，可少食多餐。

（2）適量運(yùn)動(dòng)，有助于提高免疫力。

（3）保持正常體重，注意控制高血壓和高血脂。

（4）戒煙限酒，保持心理平衡等。

2、對(duì)高危人群加強(qiáng)糖尿病篩查

糖尿病高危人群中加強(qiáng)糖尿病篩查建議采用簡(jiǎn)易糖耐量（空腹及75g無(wú)水葡萄糖2小時(shí)）篩查。一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），應(yīng)及早實(shí)行干預(yù)。防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖、戒煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。篩查對(duì)象包括：

（1）有糖尿病家族史者。

（2）年齡≥45歲，BMI≥24，既往有IGT或IFG者。

（3）有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。

（4）有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。

（5）年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。

（6）常年不參加體力活動(dòng)者。

（7）使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

就醫(yī)指南

1、提前預(yù)約掛號(hào)，并攜帶身份證、醫(yī)保卡、就醫(yī)卡等。

2、若近期有就診經(jīng)歷，請(qǐng)攜帶相關(guān)病歷、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等。

3、若平日使用過藥物、食物調(diào)理，請(qǐng)記錄下來(lái)，就診時(shí)告知醫(yī)生。

4、可安排家屬陪同就醫(yī)。

1、平時(shí)有監(jiān)測(cè)血糖嗎？

2、父母或家里人有人有糖尿病嗎？

3、平時(shí)口干嗎？

4、平時(shí)多飲，多尿，多食的情況下嗎？

5、有沒有高血壓、冠心?。?/p>

1、飲食上我該注意些什么？

2、生活習(xí)慣上我該注意些什么？

3、我需要注射胰島素嗎？

4、有沒有代茶飲可以輔助治療我的糖尿?。?/p>

5、我聽說有些人運(yùn)動(dòng)以后血糖就正常了,我是不是也可以這樣做？

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