團(tuán)體認(rèn)知行為治療 2013-04-11 15:53  

作　　者：（加）柏林，麥凱比，安東尼 編著，崔麗霞 等譯

出 版 社：世界圖書出版公司

出版時(shí)間：2011-1-1

版　　次：1

頁　　數(shù)：474

字　　數(shù)：480000

印刷時(shí)間：2011-1-1

開　　本：16開

紙　　張：膠版紙

印　　次：1

I S B N：9787506287371

包　　裝：平裝

編輯推薦

團(tuán)體認(rèn)知行為治療的力作
理論分析清晰透徹
心理案例豐富多樣
理論性與實(shí)踐性并重
適用于多種心理障
心理治療師的必備書目

內(nèi)容簡(jiǎn)介

本書是團(tuán)體認(rèn)知行為治療的力作。內(nèi)容分為三個(gè)部分。
第一部分是認(rèn)知行為治療團(tuán)體的基本原則和實(shí)踐，共有六章內(nèi)容。主要提出團(tuán)體過程與認(rèn)知行為相結(jié)合的理論模型，分析認(rèn)知行為的團(tuán)體過程，概述具體的認(rèn)知策略，教育患者認(rèn)識(shí)到不同認(rèn)知水平的重要性和由認(rèn)知引發(fā)的情感與行為，還描述了成功組織團(tuán)體的障礙和問題以及解決策略。

第二部分內(nèi)容介紹了在團(tuán)體認(rèn)知行為中針對(duì)具體障礙的治療方案和方法，重點(diǎn)是與各類型團(tuán)體對(duì)應(yīng)的技術(shù)與團(tuán)體過程。從第七章到第十五章分別描述了驚恐障礙和廣場(chǎng)恐懼癥、強(qiáng)迫癥、社交恐懼癥、抑郁癥、躁狂抑郁癥、進(jìn)食障礙、藥物濫用、人格障礙、精神分裂癥及其技術(shù)干預(yù)。

第三部分的重點(diǎn)是另外兩個(gè)認(rèn)知行為團(tuán)體工作中需要考慮的領(lǐng)域。一是共病對(duì)認(rèn)知行為技術(shù)應(yīng)用和對(duì)團(tuán)體過程的影響，二是團(tuán)體臨床和研究中難以解決的問題，以及未來工作的方向。

作者簡(jiǎn)介

彼得·J·柏林（Peter J. Bieling）是麥克馬斯特大學(xué)精神病學(xué)和行為神經(jīng)科學(xué)系助理教授，安大略省漢密爾頓圣約瑟保健院情緒和焦慮服務(wù)中心負(fù)責(zé)人，英屬哥倫比亞大學(xué)臨床心理學(xué)博士。

第一部分 認(rèn)知行為治療團(tuán)體的基本原則和實(shí)踐
第一章　認(rèn)知行為治療團(tuán)體：可能性和挑戰(zhàn)
第二章　CBT的團(tuán)體過程：有效利用團(tuán)體動(dòng)力
第三章　認(rèn)知行為治療的認(rèn)知策略
第四章　CBT團(tuán)體中的行為策略
第五章　CBT團(tuán)體的基本結(jié)構(gòu)與實(shí)施過程
第六章　克服CBT團(tuán)體中的障礙：團(tuán)體結(jié)構(gòu)中的挑戰(zhàn)和問題
第二部分 特定障礙的團(tuán)體認(rèn)知行為治療
第七章　驚恐障礙與廣場(chǎng)恐怖癥
第八章　強(qiáng)迫癥
第九章　社交焦慮障礙
第十章　抑郁癥
第十一章　雙相障礙
第十二章　飲食障礙
第十三章　物質(zhì)濫用Frederick Rotgers&Trinh An Nguyen
第十四章　人格障礙Arthur Freeman&Jessica L．Stewart
第十五章　精神分裂癥David L．Roberts，Amy E．Pinkham，&David L．Penn
第三部分 共病及未來方向
第十六章　共病和團(tuán)體CBT
第十七章　CBT團(tuán)體干預(yù)的最終問題
參考文獻(xiàn)

媒體評(píng)論

“這是初級(jí)團(tuán)體治療師的必讀書目，全面介紹了治療師如何在團(tuán)體中實(shí)施行為策略、建立團(tuán)體規(guī)范、與有問題的成員進(jìn)行互動(dòng)、與助理治療師合作、在執(zhí)行日程表與鼓勵(lì)成員互動(dòng)之間做出判斷……我們衷心推薦這本書。”——《團(tuán)體心理治療國際期刊》（International Journal of Group Psychotherapy）

第一部分

認(rèn)知行為治療團(tuán)體的基本原則和實(shí)踐

第一章

認(rèn)知行為治療團(tuán)體：可能性和挑戰(zhàn)

認(rèn)知行為治療（cognitive-behavioral therapy, 簡(jiǎn)稱CBT ）是一種循證式心理治療，350 多項(xiàng)研究結(jié)果表明這種方法不僅對(duì)從焦慮到抑郁等多種精神障礙有效，而且最近發(fā)現(xiàn)它對(duì)人格障礙和精神病同樣有效（Beck & Weishaar, 2000 ）。作為一種理論和治療方法，盡管它還很年輕，但相關(guān)的研究資料卻是空前的。不管是療法本身，還是有關(guān)精神病理學(xué)方面的理論依據(jù)，都得到廣泛的支持（Bieling & Kuyken, 2003 ; Clark, Beck, & Alford, 1999 ）。傳統(tǒng)上，CBT 多用于個(gè)體治療。但是，Beck 、Rush 、Shaw 和Emery 等人（1979 ）關(guān)于抑郁癥治療最初的經(jīng)典著作就描述了團(tuán)體治療形式的應(yīng)用。探索團(tuán)體形式的原因很簡(jiǎn)單，如同1979 年一樣，現(xiàn)在也同樣適用：“與個(gè)體治療相比，團(tuán)體治療能在同一時(shí)間內(nèi)讓更多的患者接受治療?！保℉ollon & Shaw, 1979 ,p. 328 ）一些研究者發(fā)現(xiàn)，在治療時(shí)間一定的條件下，團(tuán)體治療的效率要比個(gè)體治療的效率高50 %（N. Morrison, 2001 ）。另外，使用團(tuán)體治療形式，也能為衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)降低經(jīng)濟(jì)成本（N. Morrison, 2001 ; Scott & Stradling, 1990 ）。20 世紀(jì)70 年代后期，在首次提倡團(tuán)體治療的時(shí)候，也曾考慮其療效的問題，但是出于成本考慮，團(tuán)體治療形式一直以來受到衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的歡迎。因?yàn)橘Y金有限，

第一章 認(rèn)知行為治療團(tuán)體：可能性和挑戰(zhàn)

在某些情況下我們只能選擇團(tuán)體形式進(jìn)行CBT 治療。

除了臨床醫(yī)生效率的提高外，研究者早在20 世紀(jì)70 年代就已經(jīng)確認(rèn)CBT 的臨床療效，例如，Hollon 、Shaw 及其同事發(fā)現(xiàn)CBT 團(tuán)體治療在治療抑郁癥方面比其他治療方法更有效，但不如CBT 個(gè)體治療有效（Beck et al., 1979 ）。之后的綜述和至少一篇元分析表明，在治療抑郁癥上，兩者療效幾乎是相同的（Burlinggame, MacKenzie, & Strauss, 2004 ; Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990 ）。團(tuán)體治療的有效性還體現(xiàn)在其他臨床領(lǐng)域， 比如焦慮障礙（N. Morrison, 2001 ）。在接下來的章節(jié)中，我們回顧了其他具體障礙團(tuán)體治療的證據(jù)，其中很少質(zhì)疑CBT 團(tuán)體治療的效率和療效。

重要的是，還有一類臨床問題需要團(tuán)體參與，或至少從概念上講通過團(tuán)體方法可能會(huì)得到更好的治療效果。社交恐懼癥就是典型例子。這是因?yàn)樯缃豢謶只颊叩闹饕謶质撬恕⑸鐣?huì)評(píng)價(jià)及關(guān)心別人是如何看待自己的，檢驗(yàn)這些擔(dān)心需要團(tuán)體情境（Heimberg, Salzman, Holt, & Blendell, 1993 ）。團(tuán)體認(rèn)知行為治療為社交恐懼患者提供了大量練習(xí)暴露的機(jī)會(huì)，比如多種社交情境、角色扮演，以及在社交互動(dòng)中向不同的成員提供反饋。研究者已經(jīng)積累了大量資料，證實(shí)團(tuán)體治療對(duì)社交恐懼的有效性。

CBT 團(tuán)體療法是建立在有效性和低成本高效益的基礎(chǔ)上的，其卓越表現(xiàn)表明越來越多的障礙都有可能通過這一方法得到治療。然而，重要的是繼續(xù)完善和發(fā)展專門用于團(tuán)體的治療方法。幸運(yùn)的是，現(xiàn)在我們看到文獻(xiàn)中有大量關(guān)于團(tuán)體認(rèn)知行為療法的草案，這些治療方案都是以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)寞熜а芯繛榛A(chǔ)的。一本有關(guān)具體障礙方法集也已經(jīng)出版，包括抑郁癥、驚恐發(fā)作、肥胖癥、飲食障礙，以及特殊人群的問題（e.g., White & Freeman, 2000 ）。如何實(shí)施團(tuán)體治療的文獻(xiàn)不斷增多，相關(guān)的資源也越來越豐富。

盡管團(tuán)體療法在多種障礙的治療中是成功的和可行的，但是關(guān)于團(tuán)體療法的文獻(xiàn)也顯示了很多不足。CBT 團(tuán)體療法以個(gè)體治療策略為基礎(chǔ)，所以這種方法傾向于在教授CBT 技術(shù)和原則時(shí)要適應(yīng)由個(gè)體組成的群體。這也使它很少關(guān)注這樣一個(gè)簡(jiǎn)單的事實(shí)，即我們是在向一個(gè)相互影響和形成中的團(tuán)體教授策略。當(dāng)然，一些學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到CBT 能提供獨(dú)特的治療條件。例如，在抑郁癥和社團(tuán)體認(rèn)知行為治療

交恐懼的治療中，CBT 團(tuán)體強(qiáng)調(diào)患者更有可能快速地認(rèn)識(shí)到別人的認(rèn)知錯(cuò)誤，而不是自己的認(rèn)知錯(cuò)誤。而且與個(gè)體療法相比，團(tuán)體可以提供更多情緒和思維聯(lián)結(jié)的例子（Hollon & Shaw, 1979 ; Heimberg et al., 1993 ）。然而，傳統(tǒng)的CBT 治療技術(shù)表明，團(tuán)體治療與個(gè)體治療是相似的，只不過聽眾由一個(gè)人變成一群人。很少有團(tuán)體治療考慮個(gè)體之間的交互作用以及個(gè)體與治療師之間的交互作用。而且，當(dāng)有兩個(gè)治療師在場(chǎng)時(shí)，他們之間可能發(fā)生交互作用，不僅是與團(tuán)體成員。最后，貫穿始終的團(tuán)體和個(gè)體的交互作用是有意義的。這些交互作用并非偶然，它們是學(xué)習(xí)和信息交流的重要機(jī)會(huì)，還包括一些傳統(tǒng)方法很少強(qiáng)調(diào)的關(guān)系成分。這種內(nèi)在的“關(guān)系”成分是傳統(tǒng)的CBT 方法中很少提及的。大體來說，絕大多數(shù)的傳統(tǒng)CBT 團(tuán)體療法既沒有認(rèn)識(shí)到、也沒有利用這個(gè)事實(shí)，即團(tuán)體創(chuàng)造了一個(gè)環(huán)境，這個(gè)環(huán)境有可能支持、也可能破壞學(xué)習(xí)和使用認(rèn)知行為策略的總目標(biāo)。

用現(xiàn)有方案培訓(xùn)團(tuán)體治療師時(shí)，產(chǎn)生許多源于團(tuán)體互動(dòng)的窘境和難題，這些問題用現(xiàn)有方案是很難解決的，團(tuán)體CBT 的新手（也包括一些高級(jí)治療師?。?會(huì)問自己以下問題：

●   如果團(tuán)體中僅有一個(gè)成員對(duì)事件中的一點(diǎn)不明確，該怎么辦？

●   如果其中一個(gè)成員給予其他成員非建設(shè)性的甚至是卑劣的反饋，怎么辦？

●   如果一些成員不做家庭作業(yè)會(huì)導(dǎo)致所有人都不做，怎么辦？

●   如果一個(gè)成員沒有提供任何信息，怎樣使他融入團(tuán)體中？

●   如果兩個(gè)成員都有一種他人沒有的障礙，并一直討論該癥狀，我們?cè)鯓邮怪委熇^續(xù)進(jìn)行？

●   如果治療對(duì)其中一個(gè)成員無效或他跟不上進(jìn)度，我們是否應(yīng)該建議他使用另一種方法？

這些問題是需要解決的，但在治療手冊(cè)中并沒有提及。甚至一些基本問題，如“怎樣最好地運(yùn)用團(tuán)體討論來闡述中心問題，或怎樣使復(fù)習(xí)效果達(dá)到最大化”

第一章 認(rèn)知行為治療團(tuán)體：可能性和挑戰(zhàn)等這類問題，在CBT 團(tuán)體療法的文獻(xiàn)中并沒有記載。

解決這些問題的關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)到團(tuán)體療法并不僅僅是一種同時(shí)應(yīng)付多個(gè)來訪者的技術(shù)，也應(yīng)該考慮到團(tuán)體過程中的問題，使它改變邁向成功，但是從根本上說改變的基本機(jī)制還是CBT 模式。實(shí)際上，對(duì)于團(tuán)體過程的思考不應(yīng)該是矛盾的或非此即彼的，時(shí)間和精力既不能完全用于增進(jìn)治療過程，也不能完全用于教授和實(shí)施CBT 策略。過程和技術(shù)的關(guān)系應(yīng)該是合作性的，而不是競(jìng)爭(zhēng)性的。因此，這一章的重點(diǎn)在于將策略與對(duì)團(tuán)體過程的理解和增進(jìn)整合起來，以幫助學(xué)習(xí)和理解CBT 策略，我們?yōu)榛颊咛峁┝瞬煌系K的具體治療草案及解決困難的方法，有助于在實(shí)踐中將技術(shù)及其使用過程整合起來。

有趣的是，個(gè)體CBT 的發(fā)展模式也與之類似。早期注重具體的技術(shù)和原則，后來越來越重視通過治療關(guān)系和人際因素提高和優(yōu)化技術(shù)。在著名的CBT人際關(guān)系一章中，Safran 和Segal 強(qiáng)調(diào)，在傳授CBT 技術(shù)時(shí)，要實(shí)現(xiàn)CBT 技術(shù)和治療關(guān)系在理論與實(shí)踐上的融合。這項(xiàng)工作為CBT 增加了許多維度：強(qiáng)調(diào)患者對(duì)認(rèn)知策略和當(dāng)下經(jīng)驗(yàn)的感受、治療師對(duì)患者人際圖式的協(xié)調(diào)以及治療師對(duì)患者情感、行為和認(rèn)知的反應(yīng)?，F(xiàn)在實(shí)踐中的普遍現(xiàn)象是強(qiáng)調(diào)強(qiáng)大的合作治療聯(lián)盟，關(guān)注治療師對(duì)患者內(nèi)部和外部反應(yīng)，這些是個(gè)體CBT 非常關(guān)鍵的因素，也是有效CBT 的基礎(chǔ)（Beck, 1995 ）。

同時(shí)，本書的一個(gè)目的就是整合團(tuán)體過程和CBT 技術(shù)，正如Safran 和Segal （1990 ）提出的那樣，在個(gè)體CBT 中人際因素的思考應(yīng)該是一種整合趨勢(shì)，同樣，我們認(rèn)為CBT 技術(shù)中團(tuán)體過程的加入體現(xiàn)了一種更復(fù)雜和包容的發(fā)展模式。這種整合可以回答前面提出的問題。這種整合促進(jìn)了臨床工作的開展、研究的深入，以及對(duì)團(tuán)體CBT 有效成分的理解。

在開始進(jìn)行整合前，先讓我們了解一下團(tuán)體療法，它的出現(xiàn)早于CBT ，本身就擁有很長(zhǎng)的歷史。團(tuán)體療法起源于精神病的心理動(dòng)力學(xué)模式，因此注重經(jīng)驗(yàn)（或遭遇）團(tuán)體，從歷史淵源來看它本身與研究是對(duì)立的，這與CBT 的科學(xué)實(shí)踐觀截然相反。此外，這些普通團(tuán)體的有效性證據(jù)并不明確，而且，并非團(tuán)體過程的所有方面都像認(rèn)知行為模式及其療效那樣易于研究。更明確地說，在CBT 團(tuán)體中技術(shù)被證明是有效的干預(yù)，而團(tuán)體只不過是這些技術(shù)的傳遞系統(tǒng)。但是，從另一方面說，在團(tuán)體治療的文獻(xiàn)中，團(tuán)體過程本身就是干預(yù)。鑒于這些觀點(diǎn)，Burlingame 及其同事（2004 ）在傳統(tǒng)團(tuán)體療法中寫道：“最高價(jià)值在于團(tuán)體中的人際和互動(dòng)的氛圍，堅(jiān)信團(tuán)體是成員發(fā)生改變的載體，成員間的互動(dòng)是發(fā)生改變的主要機(jī)制。”（p. 647 ）傳統(tǒng)團(tuán)體療法的作者們不僅關(guān)注團(tuán)體過程中使用的技術(shù)，也同樣提倡異質(zhì)團(tuán)體和開放的方式，這樣團(tuán)體成員可以自由加入或者退出。

當(dāng)然，這種以過程為依據(jù)的理論基礎(chǔ)確實(shí)使CBT 模式和團(tuán)體療法形成鮮明的對(duì)比。而且，實(shí)際上很少有CBT 團(tuán)體使用開放的形式，也沒有實(shí)證支持的方案表示診斷上的異質(zhì)性是可行的。然而，盡管這兩種臨床傳統(tǒng)存在明顯差異，但是團(tuán)體過程因素有助于對(duì)CBT 產(chǎn)生深入的理解。團(tuán)體文獻(xiàn)不僅提供了關(guān)于團(tuán)體功能詳細(xì)和完善的觀點(diǎn)，而且逐步發(fā)展出在團(tuán)體功能失靈時(shí)處理團(tuán)體問題的許多策略。團(tuán)體過程缺乏理論基礎(chǔ)，更多的是基于觀察和推理，而非某一理論。Yalom 等開創(chuàng)性的作者就試圖從各種形式和規(guī)模的團(tuán)體（包括大型教授團(tuán)體和小型密集型的干預(yù)團(tuán)體）中提取出導(dǎo)致團(tuán)體成員改變的有效成分。

實(shí)際上，Irvin Yalom（1995 ）在《團(tuán)體心理治療的理論和實(shí)踐》中提到的關(guān)于團(tuán)體療法的觀點(diǎn)可能是最全面的。Yalom 描述了九個(gè)團(tuán)體治療因素，以及在團(tuán)體中如何培育這些因素，以促進(jìn)改變。這些因素是（1）希望重塑，（2）普遍性，（3）傳遞信息，（4）利他主義，（5）關(guān)于原生家庭矯正性的示例和人際學(xué)習(xí)，（6）提高社交技巧，（7）行為模仿，（8）團(tuán)體凝聚力，（9）宣泄。每個(gè)因素的重要性是不同的，而且?guī)缀醭霈F(xiàn)在每一個(gè)治療團(tuán)體中。Burligame 及其同事（2004 ）在這一工作基礎(chǔ)上補(bǔ)充了一種理論模型，同時(shí)還提出一種非常簡(jiǎn)明扼要的團(tuán)體模型，適用于各種模式。下面將簡(jiǎn)要介紹這兩種關(guān)于團(tuán)體有效性和功能的補(bǔ)充觀點(diǎn)，接著考察這些因素如何與團(tuán)體CBT 相關(guān)聯(lián)，介紹CBT 治療中這些因素的關(guān)系如何，以及CBT 和有關(guān)團(tuán)體因素的文獻(xiàn)之間的初步整合。

第一章 認(rèn)知行為治療團(tuán)體：可能性和挑戰(zhàn)

Yalom的團(tuán)體因素

Yalom（1995 ）認(rèn)為希望重塑是所有心理治療中（包括團(tuán)體治療）非常必要的一個(gè)成分。Yalom 認(rèn)為，對(duì)于治療師而言，非常重要的一點(diǎn)是即時(shí)強(qiáng)化團(tuán)體的力量，強(qiáng)調(diào)其他團(tuán)體中成員的積極成果。希望重塑包括由成員提供一些“克服”的故事（Yalom, 1995），似乎是一些自助團(tuán)體很重要的成分，包括匿名酒精成癮者（Yalom, 1995 ）。

普遍性指的是發(fā)現(xiàn)他人也有和自己類似的困難，而通常患者堅(jiān)信自己的問題是唯一的，因此他們感到孤立無援。與希望重塑相比，這一點(diǎn)對(duì)團(tuán)體來說更獨(dú)特，因?yàn)樵趥€(gè)體治療中讓患者認(rèn)識(shí)到別人也經(jīng)歷過同樣的問題，這是很困難的。Yalom（1995 ）提出，當(dāng)團(tuán)體成員或許第一次認(rèn)識(shí)到自己并不是唯一承受這種痛苦的人時(shí)，他們的癥狀就會(huì)明顯減輕。

Yalom 認(rèn)為傳遞信息是多數(shù)團(tuán)體的中心特征。它可以分為兩類：說教式指導(dǎo)和直接忠告。說教式指導(dǎo)可以被認(rèn)為是心理教育的特殊形式，用于了解某一診斷或問題的本質(zhì)，治療計(jì)劃的具體內(nèi)容和具體技術(shù)是如何減輕困難的。了解人際互動(dòng)的本質(zhì)和患者自身的人際影響，會(huì)產(chǎn)生潛移默化的效應(yīng)（Yalom, 1995 ）。促進(jìn)改變的核心是提供一個(gè)解釋，即幫助他們了解為什么存在問題及如何存在。治療師或助理治療師的直接忠告也會(huì)為患者提供有用的新信息。Yalom 強(qiáng)調(diào)，最關(guān)鍵的學(xué)習(xí)是忠告的過程，而不是內(nèi)容。

利他主義人際因素指的是在團(tuán)體中成員有機(jī)會(huì)幫助他人。團(tuán)體成員因別人的建議獲益時(shí)，那么兩者都受益。接受建議的人獲得有益信息，而提供幫助的人因?yàn)橹诵袨槎芤?。團(tuán)體使那些因受挫而被排斥的個(gè)體得到幫助他人的機(jī)會(huì)，或者提供建議，或者支持、共情和理解。這樣使他們明白自己是有價(jià)值的，并且樂于奉獻(xiàn)。Yalom 也認(rèn)為利他行為可以抵消由于個(gè)體的抑郁而產(chǎn)生的病態(tài)的自我專注（Yalom, 1995 ）。

由于團(tuán)體中既有同伴，又有“領(lǐng)導(dǎo)者”，因此，團(tuán)體可以幫助糾正不正確的原生家庭模式，進(jìn)行人際學(xué)習(xí)（Yalom, 1995 ）。John Bowlby 和Harry Stack Sullivan 的依戀理論強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系，團(tuán)體被認(rèn)為是社會(huì)的縮影，是成員間人際模

式的展現(xiàn)和互相影響的大熔爐。這產(chǎn)生了很多機(jī)會(huì)。但是，某些有問題的人際模式也會(huì)帶來成員之間的沖突，破壞團(tuán)體的團(tuán)結(jié)。重要的是，團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)要幫助緩和這種問題，而不要增強(qiáng)適應(yīng)不良模式。例如，過度依賴表現(xiàn)為極度依戀領(lǐng)導(dǎo)者，依賴他們的反饋和建議。相似的是，一個(gè)早期有不信任經(jīng)歷的個(gè)體很難與其他成員產(chǎn)生真正意義上的卷入。成員和領(lǐng)導(dǎo)者都可以提供矯正性體驗(yàn)，他們能客觀地發(fā)現(xiàn)他人的這些人際模式。團(tuán)體應(yīng)使個(gè)體認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤模式，從而使人際模式變得更靈活，更具有適應(yīng)性，而不要增進(jìn)適應(yīng)不良功能。因此，這種人際學(xué)習(xí)被認(rèn)為是在意識(shí)水平中發(fā)生的；個(gè)人開始認(rèn)識(shí)到如何構(gòu)建自己的人際世界，并且認(rèn)識(shí)到自己有能力改變他們。Yalom 也強(qiáng)調(diào)了這種學(xué)習(xí)的影響和結(jié)果。患者的意識(shí)和行為改變影響越大，他們的經(jīng)驗(yàn)越有效果（Yalom, 1995 ）。同時(shí)，當(dāng)患者嘗試行為改變，意識(shí)到新的行為會(huì)比舊的適應(yīng)不良行為產(chǎn)生更好的結(jié)果時(shí)，習(xí)得的新行為就形成“適應(yīng)性螺旋上升”的趨勢(shì)（Yalom, 1995 ,p. 43），不論是在團(tuán)體中，還是在團(tuán)體外，這種新的行為都會(huì)使患者獲得力量。

從更基本的人際水平來說，團(tuán)體可以提供社會(huì)化技術(shù)，包括基本社會(huì)技能的發(fā)展、潛移默化或角色扮演等直接練習(xí)。團(tuán)體成員可以嘗試各種新的技能或方法，不像在現(xiàn)實(shí)情境中成員會(huì)受到有關(guān)行為結(jié)果的直接反饋。

從傳統(tǒng)團(tuán)體視角來說，Yalom 所強(qiáng)調(diào)的另一個(gè)領(lǐng)域是模仿行為。這個(gè)因素直接建立在社會(huì)學(xué)習(xí)理論家工作的基礎(chǔ)上，其中包括Albert Bandura ，他強(qiáng)調(diào)間接體驗(yàn)或觀察學(xué)習(xí)的過程。在治療團(tuán)體中一個(gè)團(tuán)體成員可以觀察到其他行為模式（這可能來自領(lǐng)導(dǎo)者和團(tuán)體成員），從中可以學(xué)到適應(yīng)性的、有效的人際策略。

團(tuán)體凝聚力與個(gè)體治療中的治療聯(lián)盟同樣重要，是團(tuán)體過程和結(jié)果中的關(guān)鍵成分（Burlingame, Fuhriman, & Johnso, 2002 ; Yalom, 1995 ）。從操作層面講，凝聚力被定義為團(tuán)體對(duì)成員的吸引力和成員之間的吸引力。凝聚力包括接受、支持、信任。與個(gè)體療法中的無條件積極關(guān)注相似，個(gè)體在團(tuán)體中可以表露他們的個(gè)人情感和想法，而且事先知道團(tuán)體會(huì)給予理解和重視。Yalom（1995 ）認(rèn)為，出席情況和“開放式”團(tuán)體中較少的人員變化是團(tuán)體凝聚力的指標(biāo)。團(tuán)體凝聚力是團(tuán)體運(yùn)行的首要條件，凝聚力水平會(huì)影響團(tuán)體人際過程的方方面面。

第一章 認(rèn)知行為治療團(tuán)體：可能性和挑戰(zhàn)

盡管團(tuán)體凝聚力是研究最多的一個(gè)方面，團(tuán)體療法的支持者仍然認(rèn)為關(guān)于臨床和實(shí)證方面的研究還很少（Burlingame et al., 2004 ）。研究者回顧有關(guān)凝聚力的研究，發(fā)現(xiàn)它們主要是一些形成高凝聚力團(tuán)體的分離的原則和實(shí)踐（Burlingame et al., 2002 ）。這些原則包括團(tuán)體前準(zhǔn)備工作的方方面面：告知成員團(tuán)體的功能和角色；早期結(jié)構(gòu)性要強(qiáng)；對(duì)成員的考慮應(yīng)平衡人際和臨床因素；領(lǐng)導(dǎo)要考慮控制平衡，使成員都有機(jī)會(huì)表達(dá)觀點(diǎn)和作出貢獻(xiàn)。而且，凝聚力本身就是一個(gè)復(fù)雜的團(tuán)體動(dòng)力因素，就好像復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)需要具備各種條件一樣（Burlingame et al., 2002 ）。像凝聚力一樣，宣泄也是團(tuán)體中的關(guān)鍵變量，但它不是特定條件下發(fā)生的單一事件。宣泄是對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者或其他成員說出自己不能承受的方面，分享以前不曾說出口或者自我意識(shí)的那部分事情，宣泄很必要，但是不一定會(huì)產(chǎn)生積極效果。正所謂“在一個(gè)空壁櫥中的宣泄是不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)收益的”（Yalom, 1995 ,p. 81 ）。同樣重要的是對(duì)宣泄事件的反應(yīng)，即為當(dāng)時(shí)特定的情況提供信息及反饋?？偠灾琘alom 認(rèn)為，一個(gè)沒有宣泄的團(tuán)體不可能提供產(chǎn)生改變的合適條件。

Burlingame、Mackenzie 和Strauss的團(tuán)體模式

Burlingame 、Mackenzie 和Strauss 建構(gòu)了一個(gè)不同的團(tuán)體模式框架，一方面吸收了Yalom 的經(jīng)驗(yàn)，另一方面則是基于支持團(tuán)體方式對(duì)多種心理障礙的有效性的文獻(xiàn)研究（Burlingame et al., 2004 ）。這種二元取向的結(jié)果見圖1-1 。以治療結(jié)果為依據(jù)，Burlingame 和他的同事們總結(jié)了許多有顯著影響的因素。其中一個(gè)是“正式改變”理論，換句話說就是治療模式。在CBT 中它對(duì)應(yīng)著方案或咨詢計(jì)劃，設(shè)定需遵循的團(tuán)體原則和技術(shù)。它占據(jù)重要位置，是模型中的關(guān)鍵組成部分。模型中第二個(gè)主要成分是小團(tuán)體過程的原則，這些和Yalom 描述的團(tuán)體過程原則基本一致，本質(zhì)上是個(gè)體在某一治療情境下的人際互動(dòng)。

另外三個(gè)組成部分更加具體化，對(duì)結(jié)果有其強(qiáng)大和獨(dú)特的影響（Burlingameet al., 2004 ）。其中一個(gè)是患者，不僅包括他的具體障礙，還包括個(gè)人特質(zhì)和人際特質(zhì)。例如，個(gè)體對(duì)其他成員的共情能力，以及基本社會(huì)技能等各種因素都會(huì)對(duì)治療模式產(chǎn)生影響（Piper, 1994 ）。團(tuán)體結(jié)構(gòu)因素是另一個(gè)能“解釋”團(tuán)體積極作用的因素。團(tuán)體結(jié)構(gòu)因素包括會(huì)談長(zhǎng)度和次數(shù)、會(huì)談?lì)l率、團(tuán)隊(duì)規(guī)模、治療環(huán)境等。在此還需要考慮團(tuán)體治療師的數(shù)量，以及是否存在領(lǐng)導(dǎo)層級(jí)關(guān)系。模型中的最后一個(gè)成分是其他成分的核心（Burlingame et al., 2004 ）。在很大程度上，團(tuán)體經(jīng)歷的所有方面都必須經(jīng)過的一個(gè)僅有的來源：團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)。該模型指出領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格與操作決定了正式改變技術(shù)是如何在團(tuán)體情境中運(yùn)行的。同時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)者通過團(tuán)體活動(dòng)中的即時(shí)活動(dòng)，引導(dǎo)和改變著團(tuán)體過程。領(lǐng)導(dǎo)者所采取的人際互動(dòng)方式，以及溫暖、開放、共情的水平都能夠預(yù)測(cè)凝聚力和療效，這些與個(gè)體治療中的治療聯(lián)盟是一樣重要的（Burlingame et al., 2002 ）

傳統(tǒng)團(tuán)體因素在CBT 團(tuán)體中的適用性

很少有作者同時(shí)關(guān)注團(tuán)體過程和CBT ，但我們還是認(rèn)為前面所描述的許多因素都適用于CBT 團(tuán)體，或在CBT 團(tuán)體中也是明顯存在的。當(dāng)然，傳統(tǒng)團(tuán)體過程文獻(xiàn)和CBT 干預(yù)模型之間存在諸多分歧。下面我們首先討論Yalom 提出的過程因素，以及這些因素與典型的CBT 團(tuán)體方案的關(guān)系或適用性。接下來讓我們回顧Burlingame 等人提出的模式，這些包括具體的模式成分，討論選擇CBT 作為治療模式的注意事項(xiàng)，涉及團(tuán)體結(jié)構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系和患者篩選等方方面面。

Yalom的因素與CBT團(tuán)體

通常，CBT 針對(duì)具體心理障礙的治療方案的第一步，是給參與者呈現(xiàn)他們的問題模式，目的是為了強(qiáng)調(diào)改變的可能性。在許多診所中，有關(guān)療效的信息要么出現(xiàn)在書面文獻(xiàn)中，要么出現(xiàn)在與治療師的早期討論中。從團(tuán)體的觀點(diǎn)來看，這個(gè)過程與重塑希望和心理教育相一致。為參與者提供問題模式，不僅解釋了他們的處境，而且提供了降低痛苦的系統(tǒng)方法。在傳統(tǒng)的CBT 治療中，心理教育和改變策略是分不開的。例如，抑郁的生理心理社會(huì)模式強(qiáng)調(diào)改變思維內(nèi)容這一系統(tǒng)可以改變情感、行為和生理等因素（Greenberger & Padesky , 1995 ）。團(tuán)體應(yīng)該一直強(qiáng)調(diào)積極改變的可能性，也可以通過案例討論增強(qiáng)重塑希望，比如，介紹其他人用相同的方法解決相似的問題。

另外，在CBT 中一個(gè)有重要作用的團(tuán)體過程因素是普遍性。將患有特殊障礙的個(gè)體聚集在一起的時(shí)候，通常他們都是第一次遇到其他具有相似問題的人，之前并不了解。特別是那些不常見的障礙，比如強(qiáng)迫癥和人格障礙。與此相似，還有一些個(gè)體，由于問題的性質(zhì)，他們不愿意和其他人討論他們內(nèi)心的經(jīng)歷體驗(yàn)，尤其是在這樣一個(gè)新的團(tuán)體中。社交恐懼癥的個(gè)體就是如此，經(jīng)常會(huì)感到被孤立，不僅僅是因?yàn)樗麄円埠突加衅渌裾系K的人一樣認(rèn)為他們的問題是唯一的，還因?yàn)樗麄儾惶赡苋シ窒硭麄兊捏w驗(yàn)或者在社交場(chǎng)合和他人進(jìn)行討論。在CBT 團(tuán)體的初始階段，個(gè)體通常向他人公開表達(dá)他們的驚喜，他們發(fā)現(xiàn)此時(shí)此刻竟然會(huì)有人和他們存在同樣一種問題，并參加同樣一個(gè)團(tuán)體。在團(tuán)體成員描述自己的困難和背景時(shí)，能增強(qiáng)這種普遍性。經(jīng)過一輪的介紹和個(gè)人信息的暴露，團(tuán)體成員難以置信，不同的背景竟然會(huì)遭遇相同的問題。這種認(rèn)識(shí)和歸屬感，有助于具體CBT 策略的引入，為接下來的治療創(chuàng)造團(tuán)體凝聚力的氛圍。

一旦團(tuán)體開始聚焦具體的CBT 策略，例如，思維監(jiān)控和想法證據(jù)檢測(cè)，其他團(tuán)體因素便開始起作用，可以用于支持參與者的學(xué)習(xí)和改變。當(dāng)團(tuán)體中引進(jìn)一種新技術(shù)時(shí)，團(tuán)體成員會(huì)有更多的機(jī)會(huì)表達(dá)他們的利他行為。例如，在搜集證據(jù)時(shí)，治療師通常以某個(gè)團(tuán)體成員為例來演示蘇格拉底式提問。治療師提的問題，既包括支持某個(gè)想法的事實(shí)，也包括不支持某個(gè)想法的證據(jù)。團(tuán)體成員能夠也應(yīng)該得到鼓勵(lì)，參與提問過程，形成一個(gè)利他的情境。通過循證式提問，團(tuán)體成員能夠相互幫助，獲得新信息或者從不同角度去看待生活中發(fā)生的事和想法。如果一個(gè)成員的例子經(jīng)過詳細(xì)的討論，他會(huì)從多個(gè)角度獲益，而提出有幫助問題的人也感到自己對(duì)他人有價(jià)值。同樣，看到向他人提問的有益影響，團(tuán)體成員會(huì)傾向于向自己提出類似的有用問題。此外，治療師經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，關(guān)于一種想法的最佳問題，來源于團(tuán)體其他成員。團(tuán)體成員參與這種蘇格拉底式的對(duì)話，這個(gè)重要的過程在會(huì)談剛開始時(shí)就要得到鼓勵(lì)。這樣不僅產(chǎn)生利他的好處，而且還會(huì)由于廣泛的團(tuán)體參與，產(chǎn)生多種多樣的針對(duì)自動(dòng)化想法的提問策略。

隨著各種行為策略討論的深入，CBT 團(tuán)體不斷取得進(jìn)步，社交技能和模仿行為變得越來越重要。團(tuán)體給成員提供了很多機(jī)會(huì)來實(shí)踐一個(gè)又一個(gè)的新行為。應(yīng)用最多的是人際交往行為，比如，為了練習(xí)果斷或參與某種以前讓他感到焦慮的社交互動(dòng)。從更廣泛的意義上講，多數(shù)CBT 團(tuán)體會(huì)討論實(shí)驗(yàn)和行動(dòng)計(jì)劃，著眼于那些團(tuán)體成員需要不斷嘗試的細(xì)節(jié)。正如不斷堅(jiān)持蘇格拉底式對(duì)話那樣，鼓勵(lì)團(tuán)體成員提供信息，針對(duì)問題發(fā)展出更多適應(yīng)性的行為方式。此外，如果某個(gè)團(tuán)體成員能夠停止自我否定的行為，減少對(duì)功能不良補(bǔ)償策略的依賴，或者參與減少焦慮的暴露練習(xí)，那么其他成員也會(huì)獲得成功的范式。如果操作得當(dāng)，這些積極的改變可以激發(fā)其他成員的目標(biāo)和希望。鼓勵(lì)成員為他人的成功而高興，并觀察這些成功是如何幫助別人取得進(jìn)步的，這是治療師需要考慮的重要問題。最后，完成家庭作業(yè)在CBT 中是很重要的，治療師需要引導(dǎo)整個(gè)團(tuán)體社會(huì)化，讓他們理解家庭作業(yè)的重要性和好處。成員完成家庭作業(yè)，提供了強(qiáng)化該項(xiàng)治療任務(wù)重要性的機(jī)會(huì)，由此激發(fā)其他成員完成家庭作業(yè)的愿望。

正如Yalom 的分析，CBT 中的團(tuán)體凝聚力是一個(gè)將個(gè)體信任其他成員并從他們那里獲得支持的感受結(jié)合起來的因素。正如前面描述的那樣，凝聚力的產(chǎn)生本身就是一個(gè)復(fù)雜的“化學(xué)”過程，具體的CBT 方法是在化合反應(yīng)中需要考慮的另一個(gè)變量。傳統(tǒng)上說，團(tuán)體凝聚力出現(xiàn)在團(tuán)體中，但是這也可以擴(kuò)展到CBT 療法中。渴望CBT 積極改變策略的團(tuán)體成員與治療師可能會(huì)強(qiáng)化彼此。然而，在CBT 團(tuán)體中，團(tuán)體凝聚力顯然是變化的和可變的結(jié)果與過程。當(dāng)凝聚力足夠強(qiáng)時(shí)，CBT 團(tuán)體成員經(jīng)常會(huì)交換電話號(hào)碼，并且為了完成治療任務(wù)提供支持。有時(shí)，成員在治療結(jié)束后還會(huì)見面，這是團(tuán)體吸引成員的明顯標(biāo)志，團(tuán)體凝聚力對(duì)于CBT 模式的“吸引力”也很重要。如果團(tuán)體成員選擇在團(tuán)體時(shí)間之外見面和交流，治療師希望能夠鼓勵(lì)他們使用認(rèn)知和行為技術(shù)進(jìn)行交流，由此強(qiáng)化在治療中習(xí)得的治療原則。同時(shí)，很重要的是，信任和支持的團(tuán)體凝聚力直接關(guān)系到自我暴露。在幾乎所有的具體障礙中，每個(gè)個(gè)體都有自己的“秘密”或者認(rèn)知—情緒方面的內(nèi)容，很少向他人透露，更不可能在團(tuán)體中透露。在其他情況相同的情況下，隨著團(tuán)體凝聚力的增強(qiáng)，團(tuán)體成員更有可能暴露自己最重要的情感和認(rèn)知內(nèi)容。團(tuán)體凝聚力會(huì)增加這種可能性——即使這樣的暴露可能會(huì)使他人沮喪，但是仍然能保持高度隱私信息的流露。當(dāng)團(tuán)體成員產(chǎn)生共鳴，并且彼此無條件積極關(guān)注，他們?cè)絹碓娇赡茉谡麄€(gè)治療中彼此接納。

凝聚力也可能較低，重要的臨床目標(biāo)缺乏相應(yīng)的進(jìn)步，這就是一個(gè)與之相關(guān)的問題。在許多CBT 團(tuán)體的例子中，由于一些團(tuán)體成員脫落而使團(tuán)體分崩離析。正如高凝聚力的團(tuán)體一樣，凝聚力低的原因很復(fù)雜，也很難改變，尤其是團(tuán)體成員中一個(gè)人與另一個(gè)人有直接矛盾時(shí)。認(rèn)真細(xì)致地考慮各種規(guī)則的制定，增強(qiáng)凝聚力。例如，團(tuán)體成員的組成、領(lǐng)導(dǎo)者的決策和領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，以及成員的準(zhǔn)備，這會(huì)減少團(tuán)體過早解散的可能性。凝聚力也不是一直穩(wěn)定不變的。如果在團(tuán)體過程中某些成員或者所有成員都變得困難時(shí)，或者團(tuán)體成員在某種程度上消極互動(dòng)，早期似乎凝聚的團(tuán)體會(huì)逐漸減弱。停下來和中斷治療方案進(jìn)行問題解決和中途調(diào)整通常是有必要的。

根據(jù)Yalom 的描述，另外兩個(gè)團(tuán)體因素與CBT 不太相關(guān)，主要是因?yàn)樗麄冊(cè)诶碚搶用媾cCBT 的理論模型和治療策略是相悖的。首先，大多數(shù)的CBT 實(shí)踐者認(rèn)為單獨(dú)宣泄不可能是有用的。當(dāng)然，對(duì)于CBT 來說，暴露隱私和讓人煩惱的情緒、認(rèn)知和行為，都是非常關(guān)鍵的。然而，這種暴露通常只被看做是解決問題的第一步，不是最后一步。但CBT 團(tuán)體應(yīng)該創(chuàng)造一個(gè)平臺(tái)，在這里每個(gè)個(gè)體都感到很舒服，被鼓勵(lì)去表達(dá)自己的隱私信息，即使宣泄并不是暴露的最終目標(biāo)。

另一個(gè)與CBT 不相關(guān)的團(tuán)體因素是原生家庭模式的糾正。這是因?yàn)镃BT 強(qiáng)調(diào)的是此時(shí)此地，而不認(rèn)為多數(shù)問題源于有問題的依戀經(jīng)驗(yàn)，所以CBT 治療不以此為中心。傳統(tǒng)的團(tuán)體療法更可能涉及早期發(fā)展經(jīng)歷的“修通”，更關(guān)注養(yǎng)育記憶，關(guān)注成員的情感表達(dá)，并且和其他成員討論這些經(jīng)歷。然而，簡(jiǎn)要回顧表明在CBT 團(tuán)體中的兩個(gè)方面與早期經(jīng)驗(yàn)略有直接關(guān)系。第一，CBT 技術(shù)關(guān)注核心信念，這可能涉及對(duì)原有信念來源的驗(yàn)證。這有助于理解這些信念是如何習(xí)得的，而不是再體驗(yàn)和解釋這些經(jīng)歷。因此，團(tuán)體CBT 應(yīng)該培養(yǎng)一種環(huán)境，在這種環(huán)境中早期經(jīng)歷能夠被分享，在需要的時(shí)候能夠得到討論。第二，正如在CBT 中要揭示有關(guān)情境意義的信念，同樣的技術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)有關(guān)他人的信念，這些信念是有問題的或自我挫敗的。這些“人際”信念或者圖式可能會(huì)表現(xiàn)在團(tuán)體中，也可能表現(xiàn)在個(gè)體生活的其他方面，也同樣會(huì)出現(xiàn)在團(tuán)體成員和治療師之間的相互作用中。例如，一個(gè)很難相信他人的抑郁癥成員，在團(tuán)體中也很難相信其他成員和治療師。在治療中，這種信念不僅是治療的重點(diǎn)，同時(shí)也可能破壞治療經(jīng)驗(yàn)的習(xí)得。因?yàn)閭€(gè)體懷疑別人是否真誠地幫助他，所以，患者就會(huì)保留自己的想法，而不是說出他的懷疑，或者缺乏實(shí)踐那些習(xí)得策略的動(dòng)機(jī)。顯然，我們應(yīng)該創(chuàng)造一個(gè)環(huán)境，共同分享這種信念，然后通過其他團(tuán)體成員的實(shí)驗(yàn)來證實(shí)這些信念，對(duì)于那些有不信任信念的個(gè)體這是非常有用的。

重要的是，并非所有的團(tuán)體CBT 療法都能用這種方式處理自己人際的信念和核心的信念。例如，在一些焦慮情境下，比如驚恐障礙，治療方案的設(shè)計(jì)中很少涉及人際關(guān)系。然而，在抑郁癥團(tuán)體、社交恐懼癥團(tuán)體及某些人格障礙團(tuán)

體中，治療的重點(diǎn)是患者對(duì)他人的信念。一種支持的和可信任的治療環(huán)境使參與者分享有關(guān)他人的信念。而團(tuán)體對(duì)其信念所給出的接納和反饋，為患者提供了真正的和重要的學(xué)習(xí)資源，從這種意義上說，團(tuán)體的確是重要的微型社會(huì)環(huán)境，使患者的人際歪曲得以糾正。

Burlingame等人的模型

Burlingame 和他的同事們?cè)黾恿薡alom 沒有考慮到的三個(gè)因素：團(tuán)體背景構(gòu)成、患者個(gè)人特質(zhì)與領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系。當(dāng)然，每個(gè)因素都有團(tuán)體研究者涉及，但是Burlingame 模型將這幾個(gè)因素分成獨(dú)立的部分，他們認(rèn)為這些因素是研究的目標(biāo)，并且可能分別與結(jié)果相關(guān)（Burlingame et al., 2004 ）。

團(tuán)體背景構(gòu)成在多數(shù)CBT 團(tuán)體中都很具體，雖然沒有必要有一個(gè)很明確的原則。方案有許多共同的主題。首先，CBT 團(tuán)體是封閉的，通常不允許成員隨意加入或離開。這樣做主要是因?yàn)镃BT 的技巧是成套的，需要連續(xù)的教授和學(xué)習(xí)。同時(shí)我們也清晰地看到團(tuán)體CBT 強(qiáng)調(diào)的是內(nèi)容，而不是過程。團(tuán)體見面頻率是另一個(gè)影響連續(xù)性的因素。大部分團(tuán)體一星期平均見面一次，一次1~2 小時(shí)。這是因?yàn)閷W(xué)習(xí)只有在間隔時(shí)間較短的條件下才起作用，如果團(tuán)體見面時(shí)間超過60 ~ 120 分鐘，就會(huì)影響學(xué)習(xí)最優(yōu)化。在臨床和實(shí)證研究中，一個(gè)必要的組成成分是互助治療小組的設(shè)置（Burlingame et al., 2004 ）。當(dāng)急性癥狀治療結(jié)束后，臨時(shí)互助團(tuán)體可以幫助患者保持健康狀態(tài)，也可以說是防止復(fù)發(fā)。

Burlingame 模式中第二個(gè)被考慮到的因素是患者特質(zhì)和個(gè)體差異。這些也影響團(tuán)體CBT ，當(dāng)然這樣的團(tuán)體是基于患者在軸Ⅰ上的癥狀的。現(xiàn)有的有效CBT 方案是基于單一的軸Ⅰ癥狀，許多案例的有效性是以軸Ⅰ癥狀的個(gè)體為基礎(chǔ)的。然而，在實(shí)際應(yīng)用中，很明顯，軸Ⅰ與軸Ⅱ共病與異質(zhì)可能同時(shí)發(fā)生。即使根據(jù)主要診斷來篩選團(tuán)體患者，這種情況也可能發(fā)生。根據(jù)有效性做出調(diào)整，對(duì)CBT 方案和CBT 過程都是有意義的。特別是軸Ⅱ的具體診斷類型，反映個(gè)體主要的人際風(fēng)格、自知力，以及對(duì)他人的共情能力。同樣，與單一的軸Ⅰ障礙相比，多重軸Ⅰ障礙的患者將會(huì)呈現(xiàn)出不同形式的癥狀、情緒和想法。因此，團(tuán)體治療師需要考慮的是方案的靈活性及任何個(gè)體癥狀和功能失調(diào)模式的影響。如果診斷異質(zhì)性跨度太大的話，沒有哪個(gè)方案能夠適應(yīng)，這樣會(huì)使治療師借助多種技巧，使得團(tuán)體治療像是同時(shí)給10 個(gè)不同的個(gè)體做個(gè)體CBT 。顯然，無論從技巧還是過程上看，這都不是理想狀態(tài)，因此，這一章我們要明確很多相關(guān)的問題。

除了軸Ⅰ與軸Ⅱ的問題外，個(gè)體是否適應(yīng)CBT 也是一個(gè)問題。Safran 和Segal（1990 ）創(chuàng)造了一套評(píng)定個(gè)體治療是否適用CBT 的方法，通過訪談決定來訪者與治療的擬合度。有10 個(gè)具體維度，涵蓋了很多因素，包括：描述情感、情緒和認(rèn)知的能力，與CBT 基本原理的合適性，主動(dòng)參與治療的愿望，形成治療關(guān)系的能力。這個(gè)工具的得分與治療師和來訪者對(duì)治療成功水平的評(píng)估成中度正相關(guān)（Safran & Segal, 1990 ）。重要的是要考慮在團(tuán)體背景下這些相似因素是否也起作用，團(tuán)體過程是否還存在其他維度；也就是說，某一個(gè)體是怎樣與其他成員交互作用的，他給團(tuán)體帶來的人際影響是什么。

患者的動(dòng)機(jī)或改變的潛力是CBT 團(tuán)體所要考慮的另一個(gè)與患者特質(zhì)有關(guān)的問題。個(gè)體治療與團(tuán)體治療中都要考慮到患者為CBT 所做的準(zhǔn)備。在個(gè)體CBT中，基于改變交互作用模型和動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)（Rowa, Bieling, & Segal, 2005），出現(xiàn)了“預(yù)備”取向。而且，傳統(tǒng)的團(tuán)體方法強(qiáng)調(diào)告訴團(tuán)體成員團(tuán)體的功能、他們的角色及責(zé)任，但是，在一個(gè)說教色彩較濃的團(tuán)體，這些準(zhǔn)備是否有效或必要，人們并不清楚。最后，Burlingame 的模型認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)是聯(lián)結(jié)團(tuán)體因素的紐帶。在領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系與領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格中，CBT 團(tuán)體方案很少對(duì)此提出建議，盡管在團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)中領(lǐng)導(dǎo)很重要。

由于缺少這類建議，導(dǎo)致人們認(rèn)為團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)的社交風(fēng)格與個(gè)體CBT 中是類似的。它的必要條件是共情，重視合作關(guān)系，通過蘇式對(duì)話形成指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的能力（Beck, 1995 ）。然而，除了這些基本要求，我們認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)者也需要團(tuán)體情境所需的其他特殊能力。有人將CBT 領(lǐng)導(dǎo)者看成是樂隊(duì)指揮或?qū)а荩麄儙椭蓡T控制行為，但并非是最終產(chǎn)品的一部分（White, 2000 ）。的確，領(lǐng)導(dǎo)者需要對(duì)團(tuán)體因素十分敏感，一方面要平衡會(huì)談過程及對(duì)成員的影響，另一方面又及時(shí)地涵蓋必要的學(xué)習(xí)資料。領(lǐng)導(dǎo)者經(jīng)常在過程與技術(shù)間徘徊。他們需要考慮患者

經(jīng)驗(yàn)的相互聯(lián)系，特別是有助于學(xué)習(xí)的交互作用。從某種意義來說，最好的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格是使技術(shù)根植于一個(gè)健康團(tuán)體，或者通過團(tuán)體案例讓技巧在過程中變得鮮活起來。

在許多方面，團(tuán)體CBT 中的領(lǐng)導(dǎo)者面臨的挑戰(zhàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)的團(tuán)體心理治療。后者可以全身心地投入強(qiáng)調(diào)和深化過程的問題。而CBT 治療師則需要在關(guān)注團(tuán)體關(guān)系和技術(shù)與原則的教授之間達(dá)到平衡。在團(tuán)體治療中需要做出許多困難的決定，經(jīng)常需要做出妥協(xié)。毫無疑問，領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格在團(tuán)體治療中是一個(gè)重要變量。

定義團(tuán)體CBT 的“過程”

將傳統(tǒng)團(tuán)體方法與CBT 整合過程中所遇到的最嚴(yán)重的挑戰(zhàn)是團(tuán)體過程與技術(shù)策略之間的差異。就像先前提到過的，“過程”定義一直是Yalom 及其他團(tuán)體理論的核心。但是，盡管這個(gè)概念在團(tuán)體療法中非常重要，但缺少操作定義，一般意義上的“過程”與所有團(tuán)體事件相關(guān)。這使“過程”下面的理論框架變得混亂。例如，一方面，心理教育似乎是一種以學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)的技術(shù)而不是過程；另一方面，主要家庭成員的再現(xiàn)是基于精神病學(xué)的心理動(dòng)力學(xué)模式，這經(jīng)常又被視為一個(gè)過程。缺乏明確性，這就是為什么其他人發(fā)現(xiàn)對(duì)團(tuán)體理論進(jìn)行系統(tǒng)研究很困難（Burlingame et al., 2004 ）。

我們的目的在于在CBT 團(tuán)體內(nèi)區(qū)分“過程”與技術(shù)。后者指的是一般意義上的學(xué)習(xí)工具和策略，讓患者了解他們的障礙，或者教給患者檢查他們的行為、思維、情感，以及一切與改變認(rèn)知行為系統(tǒng)有關(guān)的策略。而我們將“過程”定義為成員之間及成員與領(lǐng)導(dǎo)者的人際互動(dòng)。第二章繼續(xù)展開關(guān)于這些因素的具體描述。

CBT 團(tuán)體中的困難

到目前為止，我們已經(jīng)集中討論了團(tuán)體中的關(guān)鍵因素，以及這些因素在CBT 過程和學(xué)習(xí)中的作用。CBT 團(tuán)體治療師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到他們治療的每個(gè)團(tuán)體都是不同的，團(tuán)體功能狀況也明顯不同。判斷復(fù)雜化的依據(jù)是：缺乏進(jìn)步，作業(yè)完成率低，或者有些像我們前面描述的那樣，缺乏凝聚力。一些團(tuán)體能克服這些困難，治療師將完成家庭作業(yè)的目標(biāo)指向問題解決策略，增進(jìn)服從程度，或是在治療師的幫助下團(tuán)體成員能求同存異。團(tuán)體中遇到的困難主要是由團(tuán)體因素引起的，而不是由CBT 干預(yù)模式引起的。當(dāng)治療師（成員）認(rèn)為團(tuán)體進(jìn)展不順利時(shí)，這會(huì)促使他們著手檢查這是由什么因素導(dǎo)致的。這一過程會(huì)明確地告訴我們，真正問題的解決與團(tuán)體過程有關(guān)，而不是CBT 技術(shù)。

除了具體的過程因素外，CBT 團(tuán)體功能不佳還涉及其他一些因素，如患者因素、治療結(jié)構(gòu)以及領(lǐng)導(dǎo)力。也許在一個(gè)特定的團(tuán)體內(nèi)，患者個(gè)性復(fù)雜化阻礙成員間相互建立關(guān)系的能力。例如，某一個(gè)體在某些方面與其他團(tuán)體成員分離，這會(huì)影響其他團(tuán)體成員凝聚力的形成。結(jié)構(gòu)因素也會(huì)影響CBT 技巧的學(xué)習(xí)。例如，當(dāng)團(tuán)體達(dá)到一定規(guī)模（成員大于12 個(gè)），領(lǐng)導(dǎo)者就很難使每個(gè)人都融入進(jìn)來，也很難涉及每個(gè)主題。這些團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)是很難照顧到每個(gè)成員，說教多于體驗(yàn)。最后，當(dāng)團(tuán)體進(jìn)展不順利的時(shí)候，領(lǐng)導(dǎo)者需要重新檢驗(yàn)他們的方法。領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格過于刻板或重點(diǎn)不突出嗎？材料覆蓋和案例分享的時(shí)間安排得合理嗎？在組織CBT 團(tuán)體時(shí)，需要考慮所有這些因素，特別是當(dāng)團(tuán)體成員遇到困難或停滯不前的時(shí)候，更要考慮這些因素。

結(jié)論

理解與利用團(tuán)體過程的變量有兩大優(yōu)勢(shì)。第一，利用這些因素可以增強(qiáng)療效，促進(jìn)改變，提高個(gè)人和人際間的學(xué)習(xí)水平，使成員長(zhǎng)久受益。我們認(rèn)為將團(tuán)體過程模式引入CBT ，可以豐富臨床人員對(duì)于如何最好并有效地在團(tuán)體環(huán)境下工作的理解。第二，意識(shí)到并理解這些因素可以解決團(tuán)體中不可避免的問題。理想的CBT 團(tuán)體有結(jié)構(gòu)性很強(qiáng)的治療方案。這個(gè)方案涉及具體認(rèn)知行為技術(shù)的重要信息和練習(xí)。但這些技術(shù)應(yīng)融合在廣義團(tuán)體過程因素的理解中，這些團(tuán)體因素盡可能與技術(shù)學(xué)習(xí)交互作用，最終影響成員的整體感受。

本書的其他部分會(huì)進(jìn)一步詳細(xì)探索這些想法。以CBT 模式為基礎(chǔ)，我們針對(duì)一般問題和具體問題討論了過程、患者因素、結(jié)構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格。在第一部分的其他章節(jié)中，我們描述了一般技術(shù)、干預(yù)及所有團(tuán)體CBT 中可能普遍存在的過程因素。第二章更明確地探討了CBT 的團(tuán)體過程，重點(diǎn)放在如何利用過程因素增強(qiáng)團(tuán)體成員的體驗(yàn)、學(xué)習(xí)及癥狀和功能的改變。第三章概述了具體的認(rèn)知策略，教育患者認(rèn)識(shí)到不同認(rèn)知水平的重要性和由認(rèn)知引發(fā)的情感與行為。第四章的重點(diǎn)是行為策略以及如何在團(tuán)體背景下交流和學(xué)習(xí)這些策略。這些章節(jié)為技術(shù)與過程的整合提供了基礎(chǔ)。第五章涉及具體治療方案中沒有的問題，但對(duì)于促進(jìn)成功團(tuán)體是非常重要的。在第六章中，我們描述了組織成功團(tuán)體的障礙和問題以及解決策略。這些問題包括建構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)體CBT 的方法，我們提出了許多方法，用于決定建構(gòu)何種類型的團(tuán)體及可能的領(lǐng)導(dǎo)方式。

在第二部分內(nèi)容中，我們介紹了在團(tuán)體CBT 中針對(duì)具體障礙的治療方案以及方法，重點(diǎn)是與各個(gè)類型團(tuán)體相對(duì)應(yīng)的技術(shù)與團(tuán)體過程。這里描述的是CBT 療法最常見的障礙類型，也是一些有療效數(shù)據(jù)支持的障礙。從第七章到第十五章中，分別描述了驚恐障礙和廣場(chǎng)恐怖癥、強(qiáng)迫癥、社交恐懼癥、抑郁癥、躁狂抑郁癥、進(jìn)食障礙、藥物濫用、人格障礙、精神分裂癥。不像其他章節(jié)涉及許多障礙都適用的技術(shù)，第二部分的這些章節(jié)涉及具體障礙的技術(shù)和干預(yù)。除此之外，還考慮了有關(guān)這些障礙關(guān)鍵的過程因素，并提供了實(shí)現(xiàn)最佳療效的問題解決方案和建議。

第三部分的重點(diǎn)是另外兩個(gè)CBT 團(tuán)體工作需要考慮的領(lǐng)域。軸Ⅰ障礙的共病是三級(jí)看護(hù)和專科門診所的常見病例。但是團(tuán)體CBT 指導(dǎo)手冊(cè)很少涉及共病。第十六章描述了共病對(duì)CBT 技術(shù)應(yīng)用和對(duì)團(tuán)體過程的影響。最后，第十七章描述了團(tuán)體CBT 臨床和研究中難以解決的問題，以及未來工作的方向。

第二章

CBT的團(tuán)體過程：有效利用團(tuán)體動(dòng)力

團(tuán)體過程已經(jīng)得到廣泛研究，并且有堅(jiān)實(shí)的研究基礎(chǔ)。例如，從PsycINFO搜索1872 年到2003 年的文獻(xiàn)，查到2102 篇與“團(tuán)體過程”有關(guān)的文章，但少有CBT 團(tuán)體的文獻(xiàn)明確涉及團(tuán)體過程因素。把團(tuán)體過程與CBT 這兩個(gè)詞聯(lián)合起來搜索只得到三篇文章，其他作者也都感嘆相關(guān)信息的缺乏。二十多年前，Rose 、Tolman 和Tallant（1985 ）出版了《行為治療師》一書，強(qiáng)調(diào)團(tuán)體過程在CBT 療效研究中所扮演的重要角色。不足為奇的是，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)前研究缺乏對(duì)過程因素的關(guān)注，在分析療效差異時(shí)忽視了過程因素的潛在影響。20 年后，在本章中，我們?cè)噲D從認(rèn)知行為這一框架出發(fā)研究團(tuán)體過程。為此，我們開始探討團(tuán)體過程的操作性定義。社會(huì)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、社會(huì)工作等諸多領(lǐng)域，已經(jīng)著手“團(tuán)體過程”的廣義概念，這使我們的工作更具有挑戰(zhàn)性。在臨床心理學(xué)方面，對(duì)團(tuán)體過程的描述主要源于Irvin Yalom 在1970 年出版的經(jīng)典著作——《團(tuán)體心理治療的理論與實(shí)踐》，最新版本是1995 年的第四版。一些研究者對(duì)“過程”團(tuán)體與“結(jié)構(gòu)”團(tuán)體進(jìn)行了區(qū)分?！斑^程”團(tuán)體關(guān)注此時(shí)此地團(tuán)體的交互作用，認(rèn)為團(tuán)體功能是通過成員交互推動(dòng)產(chǎn)生改變的載體?！敖Y(jié)構(gòu)”團(tuán)體是典型的認(rèn)知行為團(tuán)體，重點(diǎn)根據(jù)具體治療策略進(jìn)行規(guī)定性的治療活動(dòng)（Burlingame et al., 2004 ）。根據(jù)這些概念，作為一種“結(jié)構(gòu)”團(tuán)體，CBT 團(tuán)體和“過程”團(tuán)體有明顯的區(qū)別。因此，在認(rèn)知行為框架下所做的研究會(huì)忽略“過程”因素也就不足為奇了。

另一些人則認(rèn)為無論是什么類型的團(tuán)體，只要有團(tuán)體就有過程。根據(jù)這個(gè)觀點(diǎn)，不論從理論上講，還是從經(jīng)驗(yàn)上講，與團(tuán)體有關(guān)的特征與患者的治療效果有關(guān)。此外，過程因素對(duì)團(tuán)體成員的影響，甚至還超過了某些理論方法對(duì)于治療的影響（Burlingame et al., 2004 ）。

在CBT 團(tuán)體中，團(tuán)體過程扮演的角色之一是促進(jìn)成員進(jìn)行自我表露。正如Rose 等人（1985 ）提到的，想要接近與潛在治療目標(biāo)相關(guān)的內(nèi)隱認(rèn)知過程，就需要進(jìn)行自我表露。除此之外，來自治療師和團(tuán)體的反饋，對(duì)改變歪曲認(rèn)知和強(qiáng)化更現(xiàn)實(shí)的評(píng)估都有作用。因此，團(tuán)體過程對(duì)于團(tuán)體CBT 療效有顯著的影響。

我們看看下面這個(gè)例子。William 在一家焦慮?？圃\所接受了一個(gè)為期12 次的伴隨廣場(chǎng)恐怖性的驚恐障礙的團(tuán)體治療。結(jié)束治療后，他的驚恐程度有所降低。然而，他仍然會(huì)體驗(yàn)到嚴(yán)重的廣場(chǎng)回避和預(yù)期焦慮。一年后，當(dāng)他由于焦慮癥狀不能繼續(xù)工作時(shí)，他的家庭醫(yī)生推薦他去了另一家焦慮診所。在新焦慮診所進(jìn)行評(píng)估時(shí)，他被問到之前的治療經(jīng)歷以及他發(fā)現(xiàn)哪些是有幫助的，哪些是沒有幫助的。Walliam 說他不能從團(tuán)體獲益，因?yàn)樗麖牟桓冶┞端嬲ε碌臇|西。他提到在原來的團(tuán)體中所有人都擔(dān)心昏倒、嘔吐、得心臟病，而他的問題是大便失控和弄臟自己。他為自己的恐懼感到尷尬，以至于開始的評(píng)估以及團(tuán)體治療中都沒有暴露這些問題，直到治療師第二次對(duì)他進(jìn)行評(píng)估，在回顧驚恐障礙患者通常害怕的內(nèi)容時(shí)，William 才說出自己的問題。顯然，在這個(gè)案例中，缺乏自我表露妨礙了治療師了解William 的核心恐懼。而且他自我表露的缺乏部分是由于團(tuán)體內(nèi)過程因素所致的。William 很有可能缺乏歸屬感和信任感，不相信自己“異常的”恐懼會(huì)被別人理解，也不會(huì)從領(lǐng)導(dǎo)者那里得到鼓勵(lì)，而治療師也沒有認(rèn)識(shí)到William 隱藏了如此重要的信息。這些問題更源于過程因素，而不是技術(shù)因素。

盡管在CBT 中缺乏有關(guān)過程因素和治療效果的實(shí)證依據(jù)，但是現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明患者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到團(tuán)體過程與治療體驗(yàn)是同樣重要的（Glass & Arnkoff,2000），而且這些因素能預(yù)測(cè)患者的進(jìn)步（Castonguay, Pincus, Agras, & Hines, 1998 ）。

什么是團(tuán)體過程？

在查閱文獻(xiàn)中，我們發(fā)現(xiàn)找到“團(tuán)體過程”的精確定義是十分困難的，大部分研究在討論“過程”問題與“過程”變量時(shí)并沒有明確團(tuán)體過程到底是什么。當(dāng)問及我們的同行時(shí)，這些定義也很令人費(fèi)解，他們的回答一般是“團(tuán)體過程指的是影響團(tuán)體功能與治療效果的特定影響因素”。那么這些因素指什么呢？A. P. Beck 和Lewis（2000 ）認(rèn)為“團(tuán)體心理治療過程”是將整個(gè)團(tuán)體作為一個(gè)系統(tǒng)的研究，包括團(tuán)體發(fā)展的過程、成員與治療師（子系統(tǒng)）的交互作用、成員（子系統(tǒng)）之間的交互作用、治療師與合作治療師（子系統(tǒng)）之間的交互作用、這些子系統(tǒng)的交互作用，以及它們?cè)鯓颖徽麄€(gè)團(tuán)體所影響。團(tuán)體過程的定義廣泛而龐雜，并沒有給出一個(gè)由認(rèn)知行為取向的具體要素構(gòu)成的操作定義。

Yalom（1995 ）將“過程”定義為“此時(shí)此地”團(tuán)體成員、治療師及團(tuán)體自身之間的交互作用。如果不明確指出團(tuán)體過程主要用于成員反省剛發(fā)生的此時(shí)此地的體驗(yàn)，那么過程的作用將受限制。治療師的作用是雙重的，一方面要促進(jìn)此時(shí)此地的體驗(yàn)，另一方面反思這些體驗(yàn)（例如，這些體驗(yàn)讓我們了解有關(guān)團(tuán)體成員和其他團(tuán)體成員、治療師和整個(gè)團(tuán)體間的關(guān)系，以及團(tuán)體的任務(wù)等方面的信息）。這種基于交互心理治療的觀點(diǎn)適合過程取向的團(tuán)體。它也適用于在CBT 模式下對(duì)團(tuán)體過程進(jìn)行概念化。

在CBT 模式中理解團(tuán)體過程

1994 年，Satter?eld 提出了實(shí)施認(rèn)知治療的混合模型，即“通過團(tuán)體而不僅僅是在團(tuán)體情境中”（p. 185），這個(gè)模型將團(tuán)體動(dòng)力和團(tuán)體CBT 整合起來，目的

第二章 CBT的團(tuán)體過程：有效利用團(tuán)體動(dòng)力

是利用團(tuán)體加強(qiáng)認(rèn)知治療的效果。Satter?eld 的混合模式集中于三個(gè)團(tuán)體過程變量：團(tuán)體凝聚力、團(tuán)體發(fā)展階段和團(tuán)體同步運(yùn)動(dòng)（同時(shí)在不同水平產(chǎn)生交互作用：個(gè)體、二人組合、小團(tuán)體和完整的團(tuán)體）。

CBT 模式下“團(tuán)體過程”的定義與Satter?eld 混合模型的定義（1994 ）是不同的，它基于Burlingame 及其同事（2004 ）有關(guān)團(tuán)體治療的概念。基于這一觀點(diǎn)，CBT 團(tuán)體的治療效果取決于CBT 策略以及在團(tuán)體背景下的小組過程。治療本質(zhì)是團(tuán)體背景下的個(gè)體治療，還是通過確認(rèn)和建立團(tuán)體過程因素來增強(qiáng)CBT 效果，領(lǐng)導(dǎo)者起著至關(guān)重要的作用。

有些過程定義較詳細(xì)地明確指出了過程的關(guān)鍵因素，例如，Burlingame 等人（2004 ）將“團(tuán)體過程”描述為團(tuán)體內(nèi)改變的理論機(jī)制，包括團(tuán)體發(fā)展、治療因素、團(tuán)體建構(gòu)的程度和時(shí)間安排，以及人際反饋。該模型認(rèn)為，治療師的因素（例如，領(lǐng)導(dǎo)特征、對(duì)團(tuán)體過程的關(guān)注）、患者因素（例如，人際技術(shù)、共情）和結(jié)構(gòu)因素（例如，會(huì)談長(zhǎng)度、頻率、設(shè)置）與團(tuán)體過程交互作用，影響治療結(jié)果。

在CBT 框架中定義團(tuán)體過程

為了更加精確，我們給“團(tuán)體過程”下定義，其目的是便于相關(guān)變量的操作。團(tuán)體過程涉及團(tuán)體背景下實(shí)施治療的一系列因素。我們?cè)诙xCBT 團(tuán)體過程時(shí)應(yīng)考慮的因素如下：

● 團(tuán)體成員癥狀的相互影響

● 團(tuán)體成員人格風(fēng)格的相互影響

● 一個(gè)成員的進(jìn)步或退步對(duì)其他成員的影響

● 團(tuán)體成員相互作用的方式

● 治療師與團(tuán)體的治療關(guān)系（例如，他們是否喜歡并且信任對(duì)方）

● 團(tuán)體成員之間的治療關(guān)系（例如，他們是否喜歡并且信任對(duì)方）

●   如果有助理治療師，他們的治療關(guān)系如何（如有安排助理治療師）

●  團(tuán)體中的成員脫落與缺席情況

● 團(tuán)體中個(gè)人變量的影響：

患者的期望
患者對(duì)治療的滿意度
患者預(yù)測(cè)結(jié)果的變量
患者是否適合團(tuán)體治療

● 改變的團(tuán)體機(jī)制：

鼓勵(lì)
包容性
團(tuán)體學(xué)習(xí)
自我關(guān)注的轉(zhuǎn)移
團(tuán)體凝聚力
團(tuán)體情境中的情感過程

這些變量與具體的認(rèn)知行為干預(yù)交互作用，影響著治療效果。相對(duì)于其他過程因素的分類來說，上述內(nèi)容可能并不完整；我們嘗試從早期的CBT 團(tuán)體和在第一章中提到的Yalom 和Burlingame 所做的工作中吸取臨床經(jīng)驗(yàn)。

CBT 團(tuán)體治療中團(tuán)體過程的應(yīng)用

Yalom（1995 ）認(rèn)為團(tuán)體治療與團(tuán)體獨(dú)有的具體改變機(jī)制相連。這些改變機(jī)制也代表了團(tuán)體過程因素。Yalom 將這些相互依存、相互重疊的概念稱為團(tuán)體中獨(dú)有的“治療因素”。在第一章，我們把Yalom 所提出的因素引入CBT ，發(fā)現(xiàn)有些與CBT 關(guān)系密切，而有些與基于CBT 的干預(yù)沒有相關(guān)性。在這一部分，我們將擴(kuò)展有關(guān)CBT 過程的討論，提出新的分類系統(tǒng)，這雖然只是一個(gè)初級(jí)工作，卻是CBT 原則下的進(jìn)一步推進(jìn)。我們這里強(qiáng)調(diào)考慮過程變量，因?yàn)檫@些變量在具體的干預(yù)過程中可以促進(jìn)CBT 的實(shí)施和療效。我們定義了CBT “過程”的各個(gè)變量，然后通過相應(yīng)的例子和簡(jiǎn)單的對(duì)話來說明每一過程中的各個(gè)因素。

樂 觀

對(duì)于病情的康復(fù)有著積極預(yù)期并充滿希望，這能產(chǎn)生更好的治療效果。盡管這一治療因素對(duì)于團(tuán)體CBT 來說并不獨(dú)特，但團(tuán)體治療情境下的激勵(lì)作用是不同的。除了由治療師提供的信息外，某位成員從其他成員得到信息，并觀察他人恢復(fù)的過程。而且團(tuán)體還可以創(chuàng)造一種支持行為改變的氛圍，從而增強(qiáng)康復(fù)的動(dòng)機(jī)。在團(tuán)體CBT 中增強(qiáng)積極期望和康復(fù)動(dòng)機(jī)的策略是貫穿始終的。在治療的評(píng)估和初始階段，治療師就提供關(guān)于團(tuán)體治療有效性的信息（來自實(shí)踐數(shù)據(jù)或者研究文獻(xiàn)）。CBT 治療師可以依靠大量關(guān)于治療策略效果的實(shí)證來激發(fā)成員對(duì)治療結(jié)果的樂觀態(tài)度和積極期待。在治療中，治療師應(yīng)在策略實(shí)踐、團(tuán)體參與和處理問題方面提供直接積極的強(qiáng)化。治療師也鼓勵(lì)團(tuán)體成員為其他團(tuán)體成員提供積極的反饋，提醒成員每時(shí)每刻的進(jìn)步（例如，使用暴露等級(jí)來突出某一團(tuán)體成員所取得的進(jìn)步），促進(jìn)團(tuán)體對(duì)進(jìn)步的影響。一段時(shí)間以后，以治療師在治療初期的行為為榜樣，成員相互的積極反饋越來越多。例如，治療師：讓我們談?wù)労蛢A聽每位成員這周暴露練習(xí)的計(jì)劃。也讓我們了解一下根據(jù)你制定的暴露等級(jí)和評(píng)估，你的暴露練習(xí)處在哪一級(jí)。TONY ：我打算開車去城里。這是我清單上的第三項(xiàng)內(nèi)容。我的焦慮分?jǐn)?shù)是70，回避分?jǐn)?shù)是85 。治療師：你剛進(jìn)團(tuán)體時(shí)，分?jǐn)?shù)是多少？TONY ：焦慮分?jǐn)?shù)是95 ，回避分?jǐn)?shù)是100 。降低了很多。剛來時(shí)，我絕不可能開車去城里。治療師：大家認(rèn)為他的表現(xiàn)如何？POLLY ：我覺得非常好，我看到大家都改變了很多，而且只進(jìn)行四次會(huì)談，讓我對(duì)治療效果充滿信心。

在這個(gè)例子中，治療師用暴露等級(jí)分?jǐn)?shù)來鼓勵(lì)Tony 的進(jìn)步，不僅鼓勵(lì)了他，也鼓勵(lì)了其他團(tuán)體成員。

包容性

在團(tuán)體情境中，患者意識(shí)到他們并不孤單；與此相反，因?yàn)楣餐膯栴}他們形成了一個(gè)團(tuán)體。CBT 治療師可以通過描述成員癥狀與經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)系來增強(qiáng)他們的包容感，可以促進(jìn)他們相互交流自己對(duì)障礙的感受以及為嘗試克服這些問題所做的嘗試。

治療師：現(xiàn)在我們已經(jīng)逐一聽取每個(gè)團(tuán)體成員的癥狀及其體驗(yàn)，我們可以看到盡管大家都有獨(dú)特的經(jīng)歷，但總有些相似的經(jīng)歷可以分享。誰想對(duì)我們剛才聽到的內(nèi)容談?wù)勛约旱南敕ɑ蛘吒惺埽?/p>

RON ：我有一種巨大的解脫感，我與焦慮斗爭(zhēng)了很長(zhǎng)時(shí)間，我一直覺得我是孤獨(dú)的。KATIE ：我不得不說我感覺你們像當(dāng)事人，因?yàn)槟銈兯f的就是我一直以來的感受。我?guī)缀跽J(rèn)為你是被有意安排說出我的經(jīng)歷的。團(tuán)體：（安靜）治療師：其他人呢？POLLY ：很高興我并不孤單，但是我擔(dān)心聽到別人的焦慮會(huì)讓我更糟糕。治療師：很高興你能說出來，Polly 。在治療中，當(dāng)人們開始直接面對(duì)自己的焦慮時(shí)，可能有些人會(huì)覺得自己的焦慮有所增加，但我們的數(shù)據(jù)表明真正感覺越來越糟的人很少。你提出了一個(gè)大家都關(guān)心的問題，可以讓我們很好地進(jìn)行討論。

在這個(gè)例子中，我們看到了解團(tuán)體成員的想法和感受是很重要的，不僅使他們感到自己并不孤單，并且使團(tuán)體成員有機(jī)會(huì)提出自己的質(zhì)疑，這些問題有礙于他們的治療。

第二章 CBT的團(tuán)體過程：有效利用團(tuán)體動(dòng)力

團(tuán)體學(xué)習(xí)有一系列的方法，包括治療師的教導(dǎo)、其他成員的建議和反饋，以及對(duì)治療師與成員的觀察學(xué)習(xí)。心理教育是CBT 的基礎(chǔ)，也是一種經(jīng)驗(yàn)性的問題解決式的學(xué)習(xí)。在團(tuán)體情境中，治療師應(yīng)該以互動(dòng)的方式呈現(xiàn)材料，以鼓勵(lì)成員積極參與。如果使用白板來呈現(xiàn)模型或者信息，CBT 治療師應(yīng)該使用蘇（蘇格拉底）式提問幫助成員發(fā)現(xiàn)新信息，或者通過舉例來幫助他們將模型融入自己個(gè)人化的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)中。就其他成員的反饋和建議而言，CBT 治療師可以推動(dòng)反饋和建議，使其更加有效，最好是來自小組成員間的指導(dǎo)性發(fā)現(xiàn)。CBT 治療師鼓勵(lì)成員在團(tuán)體背景下進(jìn)行模仿，這些方式有治療師與團(tuán)體成員幫助下的暴露、角色扮演以及成員間問題解決的策略和途徑的分享。例如，

KATIE ：這一周我沒有做好，我能去雜貨店，但不能獨(dú)自去，我只好帶著我的女兒一起去。在商店時(shí)我很焦慮，但是我能在那里待到自己的焦慮平復(fù)下來為止。我自己不能獨(dú)立完成，有點(diǎn)失望。

治療師：其他人認(rèn)為這周Katie 做得怎么樣？RON ：盡管你是跟你的女兒一起去的，但是你去了并且待了下來，這仍然是一個(gè)很大的進(jìn)步。POLLY ：我同意，盡管你感到焦慮，但你還能夠堅(jiān)持待在那里?？雌饋砟阒魂P(guān)注這件事情的消極方面——你想做但沒做到的事情——而不是你確實(shí)做到的事情。治療師：Katie ，你覺得大家說得怎么樣？KATIE ：這些觀點(diǎn)對(duì)我很有幫助，我確實(shí)需要關(guān)注我所做的。我對(duì)消極方面的關(guān)注讓我的信心降低了。我對(duì)這周的表現(xiàn)感覺好些了。

在這個(gè)例子里，治療師使用團(tuán)體來提供反饋，為Katie 提供了不同的視角。結(jié)果Katie 學(xué)會(huì)更平衡地評(píng)估了她的進(jìn)步。以這種方式利用團(tuán)體，對(duì)學(xué)習(xí)非常有利，因?yàn)閳F(tuán)體提供了“教訓(xùn)”的主要成分，這似乎比治療師單獨(dú)強(qiáng)調(diào)這些觀點(diǎn)更有意義，更有說服力。

自我關(guān)注的轉(zhuǎn)移

獲得助人感是團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)的重要方面。除此之外，團(tuán)體還使成員由關(guān)注自身轉(zhuǎn)移到關(guān)注他人和團(tuán)體上。CBT 治療師可以通過提供支持、給予安慰和分享經(jīng)驗(yàn)策略來促進(jìn)這種轉(zhuǎn)移。從某種意義上說，支持別人并得到反饋，每個(gè)人都可以從中受益。例如，

TONY ：我覺得工作壓力太大，我覺得自己太焦慮了，以至于無法完成計(jì)劃當(dāng)中的暴露訓(xùn)練。我很擔(dān)心如果完成暴露，我這周會(huì)過得非常糟糕。治療師：其他人在已有壓力或者感到不適的時(shí)候進(jìn)行暴露訓(xùn)練，會(huì)感到焦慮嗎？如果有的話，你們是怎樣做的。POLLY ：我完全理解。我只是告訴自己，無論我做不做暴露訓(xùn)練，我都會(huì)焦慮，至少如果我做之后會(huì)感覺好一些。TONY ：確實(shí)。我如果不做計(jì)劃好的家庭練習(xí)就會(huì)感覺更糟，無論如何，我都感到焦慮。

RON ：Tony ，有沒有方法可以使你減輕工作壓力，這樣就可以有更多的時(shí)間用在暴露練習(xí)上？對(duì)我來說，我需要節(jié)省能量來做家庭作業(yè)，所以我會(huì)在團(tuán)體活動(dòng)之后重新安排一些事情。

TONY ：你是對(duì)的，我可能也會(huì)這樣做。

在這個(gè)例子中，我們可以看到不僅Tony 從團(tuán)體成員那里獲益，而且團(tuán)體成員也因?yàn)樘峁椭@得了效能感。

不良人際關(guān)系模式的修正

團(tuán)體可以對(duì)早期經(jīng)驗(yàn)行成的不良人際關(guān)系模式進(jìn)行矯正性的社會(huì)學(xué)習(xí)。如Yalom（1995 ）指出的那樣，團(tuán)體代表了微型社會(huì)，成員在團(tuán)體內(nèi)的交往模式與其在外部世界的交往模式是相同的，這樣，團(tuán)體就提供了良好的人際學(xué)習(xí)環(huán)境。社會(huì)化技術(shù)是社交恐懼癥CBT 治療的外顯成分，也是其他團(tuán)體的潛在成分。CBT 治療師可以促進(jìn)團(tuán)體成員對(duì)人際模式以及人際風(fēng)格對(duì)他人影響的覺察。通過成員間以及和助理治療師間的交互作用確定其人際模式，然后治療師引導(dǎo)出反饋，改變適應(yīng)不良行為，鼓勵(lì)合適的行為，使其與個(gè)人目標(biāo)及價(jià)值觀相一致。人際學(xué)習(xí)也可以通過其他團(tuán)體過程因素來進(jìn)行，包括團(tuán)體教育和利他主義。此外，團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者可以應(yīng)用具體的CBT 技術(shù)（暴露練習(xí)、角色扮演、識(shí)別適應(yīng)不良的核心信念）來糾正經(jīng)驗(yàn)。

團(tuán)體凝聚力

根據(jù)Yalom（1995 ）的觀點(diǎn)，團(tuán)體凝聚力與個(gè)體治療中的治療聯(lián)盟是等同的。

“團(tuán)體凝聚力”可以定義為使團(tuán)體成員間凝聚起來的條件（例如，舒適感與歸屬感，珍視團(tuán)體，來自其他成員的無條件接受；Bloth & Crouch, 1985 ）。激發(fā)團(tuán)體凝聚力是團(tuán)體治療師的重要任務(wù)。與缺乏凝聚力的團(tuán)體相比，有凝聚力的團(tuán)體會(huì)有更多的參與，更多的接受，以及更多的自我暴露。在這樣的團(tuán)體中，與成員在一起感覺更安全，更開放，較少產(chǎn)生破壞性（例如，中途退出，偏離團(tuán)體準(zhǔn)則；Yalom, 1995 ）。

CBT 治療師可以使用許多方法來促進(jìn)團(tuán)體凝聚力：

● 在形成團(tuán)體的階段，盡可能使成員們保持同質(zhì)

● 鼓勵(lì)成員一直參與

● 通過接受、共情和有效的反饋等示范來提供自我暴露的安全環(huán)境

● 推動(dòng)信息的共享

● 使兩個(gè)或更多成員的體驗(yàn)建立聯(lián)系

● 參與此時(shí)此地的團(tuán)體過程

團(tuán)體設(shè)置中的情感過程

團(tuán)體推動(dòng)了開放表達(dá)及情感過程。CBT 治療師通過小組會(huì)談日程和處理團(tuán)成員此時(shí)此地的思維和感受間的平衡，使感受的表達(dá)和處理始終圍繞團(tuán)體目標(biāo)。此外，關(guān)注此時(shí)此地有助于引出重要的自動(dòng)想法、假設(shè)、信念和行為，并使它們成為干預(yù)目標(biāo)。在后面的例子中，治療師在講解認(rèn)知歪曲概念的時(shí)候注意到，一位團(tuán)體成員當(dāng)著她的面在紙上涂鴉，而且表現(xiàn)出心不在焉的樣子。其他成員則表現(xiàn)得很感興趣，并認(rèn)真傾聽?；蛟S其他成員也注意到這個(gè)心不在焉的人。這時(shí)，治療師沒有繼續(xù)討論認(rèn)知扭曲，而是轉(zhuǎn)向?qū)Υ藭r(shí)此地的關(guān)注。例如，

治療師：在我們繼續(xù)討論各自例子前，我想先回到團(tuán)體中。Tony ，我注意到你剛才分心，能告訴我們你怎么了嗎？TONY ：沒什么。治療師：哦，我們剛才討論的適合你嗎？TONY ：呃，我覺得不適合。我覺得很失望，因?yàn)槲矣X得這個(gè)治療對(duì)我沒有幫助?？雌饋硪龊芏嗍?，我不知道為什么做這些事就能消除我的焦慮。治療師：還有別人在克服自己焦慮的時(shí)候有這樣的感覺嗎？POLLY ：（點(diǎn)頭）KATIE ：我有時(shí)也這樣覺得。治療師：那你怎樣使自己保持希望呢，Katie ？ KATIE ：我一直使自己保持開放的心態(tài)，我的意思是，我覺得嘗試這個(gè)治療并不會(huì)讓我失去什么，而如果不試，我可能永遠(yuǎn)也擺脫不了焦慮。治療師：Tony ，當(dāng)你知道別人有時(shí)也會(huì)覺得灰心時(shí)，你感覺怎么樣？TATIE ：呃，我想這讓我覺得自己也很正常。也許我也應(yīng)該試一試，Katie 是對(duì)

的，我確實(shí)沒有什么可再失去的東西，因?yàn)槲业纳钤缫驯唤箲]毀了。

在這個(gè)例子中，治療師把CBT 概念的介紹轉(zhuǎn)為對(duì)一個(gè)團(tuán)體成員此時(shí)此地對(duì)治療感受的關(guān)注。通過進(jìn)入團(tuán)體的情感氛圍及一位團(tuán)體成員的強(qiáng)烈情感，治療師不僅聚焦和確認(rèn)這一個(gè)體，而且把這種需要推向整個(gè)團(tuán)體，使之成為一個(gè)能夠分享和處理的問題。而且如果不注意的話，那個(gè)心不在焉的人有可能會(huì)認(rèn)為他不能從團(tuán)體中得到足夠多的理解和支持。而這個(gè)干預(yù)使團(tuán)體凝聚力得到增

第二章 CBT的團(tuán)體過程：有效利用團(tuán)體動(dòng)力

強(qiáng)；成員開始相互支持，并且明白治療師關(guān)心他們的情感狀況，而不僅僅是在教授策略，治療師也可以從中發(fā)現(xiàn)喪失信心的成員對(duì)治療的自動(dòng)想法（治療沒有效果）和對(duì)未來的自動(dòng)想法（焦慮永遠(yuǎn)都不會(huì)得到解決）?，F(xiàn)在，治療師得到了一個(gè)鮮活的例子來描述她在這次活動(dòng)中準(zhǔn)備向大家介紹的概念（認(rèn)知歪曲）。

在這個(gè)部分，我們?cè)噲D抓住CBT 團(tuán)體治療獨(dú)特改變機(jī)制的主要因素。他們的總結(jié)和操作定義見表2-1。我們現(xiàn)在所做的嘗試太多還是太少是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)的問題，我們希望這會(huì)成為未來研究的焦點(diǎn)。無論如何，團(tuán)體治療的出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo)決定重點(diǎn)的治療因素。每個(gè)團(tuán)體都有它特定的一些重要因素。CBT 治療師需要發(fā)現(xiàn)這些因素，并且在進(jìn)行自己CBT 治療日程安排的同時(shí)處理這些過程因素。

在CBT 結(jié)構(gòu)中關(guān)注團(tuán)體過程

在CBT 團(tuán)體治療的具體技術(shù)結(jié)構(gòu)有著相同的團(tuán)體過程要素，對(duì)這些相同團(tuán)體過程要素的思考是有幫助的。會(huì)談的結(jié)構(gòu)一般包括以下組成部分：家庭作業(yè)的回顧、新信息的介紹、技術(shù)的練習(xí)（例如，舉例、角色扮演和暴露等）和計(jì)劃下周的家庭作業(yè)。

家庭作業(yè)的回顧

家庭作業(yè)是CBT 團(tuán)體治療的重要組成部分，通過作業(yè)團(tuán)體成員將前面所學(xué)的技巧和策略練習(xí)體驗(yàn)聯(lián)系起來。這能強(qiáng)化CBT 原則，提供鼓勵(lì)和積極反饋，有助于解決障礙和挑戰(zhàn)。

在CBT 團(tuán)體治療中，也有對(duì)團(tuán)體過程的忽視，家庭作業(yè)的回顧就像個(gè)體治療中的重復(fù)，因?yàn)槊總€(gè)團(tuán)體成員都要回顧各自一周作業(yè)的完成情況。一般每個(gè)成員需要花5 ~ 10 分鐘，治療師還要問一些問題。如果此時(shí)進(jìn)行觀察，很有可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些團(tuán)體成員走神，有人在紙上涂鴉，有人在望著窗外，有人甚至完過程因素描述   

第二章 CBT的團(tuán)體過程：有效利用團(tuán)體動(dòng)力

● 提供治療效果的數(shù)據(jù)

● 提供團(tuán)體參與的正強(qiáng)化

● 鼓勵(lì)團(tuán)體成員互相給予正強(qiáng)化

● 強(qiáng)調(diào)進(jìn)步和改進(jìn)

● 利用成員經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)積極期望

● 利用團(tuán)體來促進(jìn)期望的認(rèn)知轉(zhuǎn)變

 ● 聯(lián)系成員間的癥狀和經(jīng)驗(yàn)

● 促進(jìn)成員間關(guān)于各自問題和為恢復(fù)所做努力的對(duì)話

● 提供交互的心理教育

● 使用蘇（蘇格拉底）式對(duì)話幫助成員發(fā)現(xiàn)新信息

● 促進(jìn)團(tuán)體成員為別人提供反饋和建議

● 讓團(tuán)體提供一系列的觀點(diǎn)和評(píng)價(jià)

●治療師和團(tuán)體成員間進(jìn)行自我暴露和角色扮演

● 促使團(tuán)體成員提供支持，分享信息和策略，并給予信任

● 促使人際模式的覺察，及成員間的交互作用

● 關(guān)注當(dāng)下的交互作用

● 引出反饋

● 改變適應(yīng)不良的評(píng)價(jià)

● 鼓勵(lì)行為的轉(zhuǎn)變

●利用CBT技術(shù)來促進(jìn)正確經(jīng)驗(yàn)：自我暴露、角色扮演、評(píng)價(jià)和核心概念的認(rèn)知

表2-1 團(tuán)體過程因素（續(xù)）

過程因素描述治療策略

團(tuán)體凝聚力

利用團(tuán)體吸引力促進(jìn)認(rèn)知和行為的改變。

● ● ● ● ●

鼓勵(lì)團(tuán)體成員持續(xù)的參與和貢獻(xiàn)促成一個(gè)自我暴露的安全環(huán)境促進(jìn)信息共享促使成員間經(jīng)驗(yàn)、思維、情感的聯(lián)系關(guān)注此時(shí)此地的其他團(tuán)體過程因素

團(tuán)體設(shè)置中的情感過程

團(tuán)體提供一個(gè)環(huán)境可以開放地表達(dá)情感、思維、行為并且認(rèn)同治療干預(yù)的目標(biāo)。

● ● ●

鼓勵(lì)情感的表述檢驗(yàn)與特殊想法聯(lián)系的情感及行為課程鼓勵(lì)成員間的情感表達(dá)

全心不在焉。這種方法讓所有其他成員的目光聚焦在一個(gè)人的身上，而忽略了其他人。參看下面的兩個(gè)實(shí)例：

對(duì)團(tuán)體過程缺乏關(guān)注的情況

治療師：大家來說一下這周作業(yè)的情況吧。

團(tuán)體：（安靜）

治療師：Katie ，你來說一下吧。

KATIE ：這周很好，我已經(jīng)能待在一些以前不能忍受的情境，我認(rèn)為我可以克服某些焦慮了。治療師：很好！你可以告訴我們是哪些情境嗎？KATIE ：我去了雜貨店，當(dāng)我感到焦慮時(shí)我仍然能夠待在那里忍受焦慮，即使我想逃走。我會(huì)拿一個(gè)籃子而不是手推車，這樣我感到緊張，因?yàn)槭滞栖嚥惶屛医箲]。

治療師：為什么？

KATIE ：如果我有手推車，這會(huì)讓我感覺更安全，就像我一覺得不安全就想拿一個(gè)東西。

助理治療師：很好，你在挑戰(zhàn)自己，這樣就可以體驗(yàn)更多的焦慮情境，誰是下一個(gè)?

關(guān)注團(tuán)體過程

治療師：大家說一下這周作業(yè)的情況吧。團(tuán)體：（安靜） 治療師：Katie ，你說一下吧。KATIE ：這周很好，我已經(jīng)能待在一些以前不能忍受的情境，我認(rèn)為我可以克服某些焦慮。治療師：（點(diǎn)頭） KATIE ：我去了雜貨店，當(dāng)我感到焦慮時(shí)我仍然能夠待在那里忍受焦慮，即使我想逃走。我會(huì)拿一個(gè)籃子而不是手推車，這樣使我感到緊張，因?yàn)槭滞栖嚹茏屛医档徒箲]。治療師：很好，其他人有沒有誰也通過這種方法來挑戰(zhàn)自己? RON ：是的，但我們出去時(shí)我讓妻子駕駛，這激活我的焦慮，一般來說我要控制和負(fù)責(zé)駕駛。治療師：很好，Polly ，我看到你也在點(diǎn)頭。POLLY ：是的，我也有與Katie 類似的經(jīng)歷，我自己去雜貨店。通常我會(huì)帶著孩子，這讓我少些焦慮。

助理治療師：這很有趣，Polly 。你和Katie 似乎都試著取消一些讓自己感覺安全的行為來體驗(yàn)一些焦慮，Katie ，當(dāng)雜貨鋪沒有手推車時(shí)，會(huì)發(fā)生什么呢? KATIE ：我很焦慮，因?yàn)楫?dāng)沒有東西握著時(shí)，我會(huì)感到輕微頭疼。盡管我很想逃，但我們?nèi)匀谎刂ǖ雷摺Ｖ委煄煟汉芎?，下一個(gè)是誰？

通過這些方法，治療師回顧了作業(yè)及這周的情況。在第一種方法中，治療師雖然有效地完成工作，但缺少對(duì)團(tuán)體過程的關(guān)注，這沒有充分利用團(tuán)體的力量。在第一個(gè)例子里，團(tuán)體成員或許體會(huì)到當(dāng)一個(gè)人講的時(shí)候，他們不參與互動(dòng)，因此不必注意，這樣他們就不能從治療師與成員的討論中學(xué)到什么。而在第二個(gè)例子中，治療師通過促使成員回憶與自身相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)并強(qiáng)調(diào)其相似性，從而建立團(tuán)體凝聚力，這樣使其他成員積極參與并保持興趣。這些參與者明白家庭作業(yè)的回顧與整個(gè)團(tuán)體都是相關(guān)的。這樣即使他們沒有被直接提問，也可以從自己與其他人之間的相似性與差異性中獲益。

介紹新信息

團(tuán)體會(huì)談的一部分是介紹新信息，這個(gè)過程的本質(zhì)是心理教育或者為學(xué)習(xí)新技術(shù)奠定基礎(chǔ)。在缺乏對(duì)團(tuán)體過程的關(guān)注時(shí)，這一治療過程與教室所發(fā)生的情況差不多。在這個(gè)過程中，治療師和助理治療師是黑板前的教師，而團(tuán)體成員是學(xué)生。一般而言，治療師會(huì)給出新信息，而成員只是被動(dòng)地接受。相反，當(dāng)關(guān)注團(tuán)體過程的時(shí)候，治療師與助理治療師用更互動(dòng)的方式來介紹新信息，從團(tuán)體中引出資料，并在團(tuán)體內(nèi)部進(jìn)行處理。思考下面的兩個(gè)例子

缺乏對(duì)過程的關(guān)注

治療師：今天我們討論我們的思維和它們?nèi)绾伪煌崆那闆r，焦慮的人往往因?yàn)楦吖缐氖碌目赡苄院偷凸浪麄儜?yīng)對(duì)的能力，傾向于歪曲思維。他們認(rèn)為其恐懼所造成的結(jié)果比實(shí)際情況要糟，第一種歪曲類型叫做可能性高估。第二種歪曲類型叫做災(zāi)難化。這些對(duì)大家有意義嗎？

團(tuán)體：（點(diǎn)頭）

治療師：好的，大家對(duì)這兩種歪曲思維有什么問題或想法嗎？

團(tuán)體：（安靜）

治療師：好的，為什么不看看大家的家庭作業(yè)呢？看看大家的想法屬于這兩種中的哪一種。

關(guān)注團(tuán)體過程

治療師：好的，今天我們來討論我們的想法和它們是怎樣被歪曲的，當(dāng)你想到

團(tuán)體認(rèn)知行為治療

“歪曲”時(shí)，你認(rèn)為它意味著什么？

TONY ：它意味著與事實(shí)不符。

治療師：確實(shí)，我們都以自己的方式看問題，而這種方式經(jīng)常與事實(shí)不符。有人給我們舉個(gè)例子嗎？

POLLY ：在我家，我哥哥總認(rèn)為他把家里的活都干了，但事實(shí)上不是。顯然，他的思維歪曲了。（大家笑了）

助理治療師：這是一個(gè)很好的例子！那么讓我們想想當(dāng)你感覺焦慮時(shí)的情況，你的思想是怎樣被歪曲的。

RON ：我總是關(guān)心一些“如果……那么……”的事。例如，如果我有心臟病，我該怎么辦？如果胳膊的麻木意味著我將死去，我該怎么辦？也許我該去醫(yī)院看看。

治療師：為什么這些是思維歪曲呢，Ron ？

RON ：因?yàn)槲铱傆羞@種感覺，但事實(shí)上什么都沒有發(fā)生。

助理治療師：很好，這就是你自己經(jīng)驗(yàn)感覺到的身體感覺，其實(shí)并沒有導(dǎo)致壞事發(fā)生，然而，每次你都有了這些想法，你就會(huì)關(guān)注那些可能的危險(xiǎn)，而不是現(xiàn)實(shí)。

RON ：確實(shí)。

治療師：其他人也這樣做嗎？

團(tuán)體：（點(diǎn)頭）

治療師：好的，事實(shí)上我們給有焦慮問題的人所產(chǎn)生的焦慮歪曲類型起了名字。第一種類型叫做可能性高估。誰想說說這是怎么回事？

POLLY ：這聽起來像Ron 描述的那樣。過高估計(jì)了壞事情發(fā)生的概率。我就是這樣的類型，因?yàn)楫?dāng)我焦慮的時(shí)候，我覺得我會(huì)暈倒，盡管這從未發(fā)生過。治療師：很好，這是個(gè)好例子。第二種類型叫災(zāi)難化。誰能說說這是怎么回事呢？KATIE ：就像它的名字一樣，認(rèn)為有災(zāi)難要發(fā)生。助理治療師：確實(shí)，那這意味著什么呢？KATIE ：這意味著他認(rèn)為的比實(shí)際要糟。治療師：誰來舉個(gè)例子呢？

第二章 CBT的團(tuán)體過程：有效利用團(tuán)體動(dòng)力

TONY ：我認(rèn)為當(dāng)我焦慮時(shí)，人們都會(huì)注意到這一點(diǎn)，這是很可怕的。治療師：對(duì)了，當(dāng)你焦慮時(shí)，這很可怕，別人會(huì)發(fā)現(xiàn)的。但別人發(fā)現(xiàn)了，真的會(huì)是個(gè)問題嗎？TONY ：確實(shí)與我所認(rèn)為的不一樣。事實(shí)上，即使我擔(dān)心人們真正看到這種情況時(shí)，我也不確定別人是否能分辨出我在焦慮。

在第二個(gè)例子中，通過關(guān)注團(tuán)體過程和以互動(dòng)的方式呈現(xiàn)新材料，團(tuán)體更加積極地參與信息學(xué)習(xí)，而不是被動(dòng)的接受。在兩個(gè)例子里，治療師都有蘇式問答。但第二種方法更簡(jiǎn)單，以不完整的方式措辭，所以更多的人可能參與進(jìn)來。治療師從多個(gè)角度汲取信息，通過指導(dǎo)來引導(dǎo)成員探索。在第二個(gè)例子里，治療師能很好地吸引成員的注意，讓成員有機(jī)會(huì)參與對(duì)話。

練習(xí)技能/暴露

在組內(nèi)成員練習(xí)新的技能、暴露和角色扮演后，重要的是將團(tuán)體作為一個(gè)整體處理這些經(jīng)驗(yàn)，然后繼續(xù)。治療師應(yīng)注意成員有關(guān)體驗(yàn)的思維和情感，并努力在成員間形成聯(lián)結(jié)。這樣有助于形成團(tuán)體凝聚力，也有助于給予重要的反饋。思考下面的例子，這是成員在進(jìn)行一次商場(chǎng)暴露后的治療會(huì)談。

治療師：大家對(duì)這次暴露的感覺如何？TONY ：很好，盡管去的路上我有些緊張，但回來的路上就沒有了。治療師：很好。（環(huán)視四周） RON ：我有種不同的體驗(yàn)。盡管去的時(shí)候我比較焦慮，但當(dāng)我到了那里，我就一點(diǎn)也不焦慮了，我預(yù)期的焦慮比實(shí)際情境嚴(yán)重。助理治療師：很有趣，其他人也這樣嗎？POLLY ：是的，盡管我在逛購物廣場(chǎng)的時(shí)候確實(shí)有些焦慮，但沒有我來之前想象得那么遭。治療師：Katie ，你呢？

KATIE ：是的，我沒有像其他人那么好，我一直都感到很焦慮。治療師：Katie 認(rèn)為自己不如其他人表現(xiàn)得好，大家對(duì)此有什么看法？TONY ：Katie ，只要去了就很棒。幾周前，當(dāng)我第一次這樣做的時(shí)候，確實(shí)也很困難。我們處在不同階段而已，下次你就會(huì)好多了。助理治療師：講得很好，大家經(jīng)常相互比較，但是大家應(yīng)該記住每個(gè)人的出發(fā)點(diǎn)不同，所以大家的步伐不一致。

在這個(gè)例子里，顯然如果沒有這次的討論，Katie 就會(huì)覺得自己沒有跟別人一樣取得進(jìn)步，這樣她很可能會(huì)放棄。除此之外，由成員來告訴Katie 她很棒，這比由治療師來說更有力。在團(tuán)體中總結(jié)CBT 體驗(yàn)，能促使其他成員提供反饋，互相幫助，彼此學(xué)習(xí)。

安排家庭作業(yè)

家庭作業(yè)也可以通過團(tuán)體互動(dòng)來進(jìn)行。與其由治療師單獨(dú)復(fù)習(xí)和計(jì)劃家庭作業(yè)，不如讓團(tuán)體共同思考可行的作業(yè)練習(xí)和問題，解決可能的困難。這樣使團(tuán)體參與到過程中，能充分利用團(tuán)體，也能增強(qiáng)他們下周參與團(tuán)體的動(dòng)機(jī)，因?yàn)樗麄冎榔渌蓡T對(duì)結(jié)果感興趣。

會(huì)談內(nèi)和會(huì)談間的治療策略

之前的例子反映了一系列治療師促使CBT 運(yùn)行更有效的干預(yù)和策略，同時(shí)也關(guān)注和應(yīng)用了團(tuán)體過程。為了充分利用團(tuán)體過程，在CBT 團(tuán)體中應(yīng)注意其他方面的問題：

● 團(tuán)體成員與治療師間自由時(shí)間的平衡

● 保證每個(gè)成員都得到同等的關(guān)注

● 在關(guān)注個(gè)體與“將問題返回到團(tuán)體以獲得一般反饋”之間獲得平衡，特別是在有指導(dǎo)的發(fā)現(xiàn)中

●   有效管理缺席會(huì)談的成員，并在團(tuán)體中處理這個(gè)問題

●   正視團(tuán)體中脫落問題及其對(duì)團(tuán)體凝聚力的影響

●   平衡助理治療師間的交互作用，相互支持對(duì)方的干預(yù)策略

●       均衡處理具體技能/ 日程與成員此時(shí)此地的的思維情感

●   關(guān)注進(jìn)步（成員在團(tuán)體中的感覺如何，尤其是一開始，以及治療進(jìn)展如何等）

●   允許成員提供反饋或向治療師提問

●   使用蘇式提問與交互作用方法提供信息，從成員中引出相關(guān)信息

團(tuán)體發(fā)展階段

所有團(tuán)體都認(rèn)為發(fā)展有不同階段：準(zhǔn)備階段、開始階段、過渡階段、工作階段、最后階段（Corey, Corey, Callanan, & Russell, 2004 ）。在準(zhǔn)備階段，團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者與每位成員單獨(dú)見面來判斷他選擇團(tuán)體治療是否合適，并考慮其治療目標(biāo)；告訴成員團(tuán)體是怎樣運(yùn)作的；減少成員對(duì)團(tuán)體的擔(dān)心；同時(shí)也討論保密的重要性。盡管Corey 和同事的團(tuán)體階段劃分參考了短期密集性的團(tuán)體治療（三天二十個(gè)小時(shí)），但是也可用于CBT 團(tuán)體過程。在表2-2 中，Corey（2000 ）從團(tuán)體發(fā)展的觀點(diǎn)將行為團(tuán)體與合理情緒團(tuán)體治療分成六個(gè)階段。盡管“團(tuán)體是否經(jīng)歷了不同的階段”這一問題還有待于檢驗(yàn)，但是，從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，團(tuán)體確實(shí)存在可重復(fù)和可預(yù)測(cè)的過程。下一節(jié)我們將從CBT 的角度討論小組發(fā)展的各個(gè)階段，同時(shí)還將介紹治療師可用于促進(jìn)團(tuán)體過程的干預(yù)和策略。

開始階段

在團(tuán)體形成之前的個(gè)人訪談?dòng)兄谠趫F(tuán)體開始前告訴準(zhǔn)成員們什么是團(tuán)體和團(tuán)體過程。這也是團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者的最后一次檢查機(jī)會(huì)，來確認(rèn)這些準(zhǔn)成員們確階段發(fā)展治療師任務(wù)

 ● 擬定團(tuán)體計(jì)劃

 ● 招募團(tuán)體成員

● 篩選團(tuán)體成員

● 準(zhǔn)備會(huì)談

 ● 成員的準(zhǔn)備

● 設(shè)置團(tuán)體結(jié)構(gòu)

 ● 預(yù)期探索

  ● 定義目標(biāo)

● 形成凝聚力（信任）

 ● 處理團(tuán)體成員最初的焦慮

● 幫助成員處理他們?cè)趫F(tuán)體中的顧慮

● 管理阻抗、焦慮與矛盾

● 成員過渡到更積極的角色

 ● 提供反饋與強(qiáng)化

● 促進(jìn)交互作用

● 注意團(tuán)體過程的治療因素和管理這些因素以產(chǎn)生響應(yīng)的改變

● 支持動(dòng)機(jī)改變

● 在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候加工當(dāng)下團(tuán)體中此時(shí)此地的模式

 ● 鼓勵(lì)對(duì)行為理解不斷加深的轉(zhuǎn)變

● 強(qiáng)化改變

 ● 團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)的過程

● 適當(dāng)提供更多的資源

● 支持治療目標(biāo)的后續(xù)工作

● 討論在日常生活情境中如何使用團(tuán)體中所學(xué)習(xí)的技術(shù)

 ● 發(fā)展持續(xù)目標(biāo)

 ● 當(dāng)有必要時(shí)為使用團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)（知識(shí)和技術(shù)）打好基礎(chǔ)

 ● 開展后續(xù)團(tuán)體以檢驗(yàn)進(jìn)步

● 識(shí)別障礙和過程問題

● 需要時(shí)提供更多資源

 ● 評(píng)估團(tuán)體結(jié)果

● 需要時(shí)安排個(gè)人的后續(xù)會(huì)談

注：資料源于Corey（2000）。

第二章 CBT的團(tuán)體過程：有效利用團(tuán)體動(dòng)力

實(shí)適合進(jìn)入團(tuán)體。在開始階段，形成團(tuán)體認(rèn)同。建立規(guī)范，成員們開始理解團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)。成員們變得熟悉，建立起信任，但阻抗也可能開始出現(xiàn)。我們要先處理阻抗才能繼續(xù)前進(jìn)，這是很重要的。

阻抗的概念來源于精神分析理論，但是我們從認(rèn)知行為的角度給阻抗下一個(gè)操作化定義（Leathy, 2001 ）。阻抗是治療過程的中斷（如不服從），與阻抗相關(guān)的因素有患者（例如，對(duì)治療原理缺乏理解，缺乏對(duì)行為取向治療的意愿，對(duì)治療的承諾）、治療師（沒有建立堅(jiān)實(shí)的治療同盟，對(duì)專門的治療策略原理缺乏澄清，關(guān)注錯(cuò)誤的問題）或者治療策略（對(duì)患者來說并不適合的治療策略）等。第六章將詳細(xì)闡述團(tuán)體中處理阻抗的策略。

在開始階段，團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者的主要任務(wù)就是建立凝聚力（建立團(tuán)體內(nèi)部的信任），告知團(tuán)體結(jié)構(gòu)，確立治療目標(biāo)或目的（Corey, 2000 ）。

在這一階段，參與和處理團(tuán)體過程的具體策略概括如下：

 ●   確保治療師和助理治療師在團(tuán)體中步調(diào)一致。

 ●   逐一介紹（例如，讓成員輪流說自己的名字和關(guān)于自己的事情，如興趣、寵物或者喜歡的旅游地點(diǎn)）。破冰練習(xí)是很有好處的（例如，讓成員兩兩一組，互相分享一些東西，在恢復(fù)大組的時(shí)候進(jìn)行報(bào)告）。

●   鼓勵(lì)團(tuán)體成員主動(dòng)參與，不需要點(diǎn)名或者輪流。

●   復(fù)習(xí)團(tuán)體的準(zhǔn)則（如，參與的期望，出席，錯(cuò)過會(huì)談，家庭作業(yè)要求，保密）。

●   討論成員在團(tuán)體中的互動(dòng)、想法和感受。

●   讓團(tuán)體成員感到自己的焦慮和顧慮都是正常的。

●   鼓勵(lì)團(tuán)體成員之間的互動(dòng)。

 ●   在團(tuán)體成員的癥狀中找到關(guān)聯(lián)性，從而促進(jìn)團(tuán)體凝聚力。

●   如果一個(gè)團(tuán)體成員的經(jīng)驗(yàn)有助于促進(jìn)團(tuán)體凝聚力，問其他成員是否也有這種經(jīng)驗(yàn)。

●   鼓勵(lì)成員按照自己的步調(diào)進(jìn)行。

●   從對(duì)成員的直接指導(dǎo)過渡到讓成員有更多的主動(dòng)性。

團(tuán)體認(rèn)知行為治療

過渡階段

在過渡階段，通常只要在CBT 團(tuán)體中加入幾次活動(dòng)之后，團(tuán)體成員們就會(huì)感到更加舒服，隨著成員們表達(dá)出自己對(duì)于團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者、其他成員、治療方法和技術(shù)的憂慮，沖突也就出現(xiàn)了。除了自己的癥狀之外，團(tuán)體成員會(huì)更加注意自己的想法、感受和行為。他們可能會(huì)關(guān)心自己的癥狀自從團(tuán)體開始之后一直惡化，或者想知道如果自己對(duì)團(tuán)體關(guān)注的問題沒有體會(huì)的話，自己是否還能夠得到團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者的幫助。團(tuán)體成員或許還沒有準(zhǔn)備好主動(dòng)參與治療，或許正處于擔(dān)憂或矛盾中。

工作階段

在工作階段，團(tuán)體在會(huì)談中對(duì)材料進(jìn)行主動(dòng)加工。中期的這些會(huì)談包含大量的技術(shù)。在這一階段要重視繼續(xù)鼓勵(lì)反饋，特別是團(tuán)體成員關(guān)于改變和進(jìn)步互相給予支持和積極強(qiáng)化。團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者也同樣需要鼓勵(lì)成員分享所遇到的困難和障礙，以及未解決的問題。團(tuán)體應(yīng)該一同安排家庭作業(yè)，對(duì)于團(tuán)體整體而言哪種形式的作業(yè)或者練習(xí)是最有幫助的，最好能從成員當(dāng)中獲得反饋。還有一點(diǎn)也很重要，那就是提醒成員時(shí)間正在流逝，使他們對(duì)團(tuán)體的結(jié)束有所準(zhǔn)備，并且有足夠的動(dòng)機(jī)在團(tuán)體之外繼續(xù)實(shí)踐CBT 技術(shù)。

最后階段

在團(tuán)體的最后階段，成員們都會(huì)考慮在團(tuán)體結(jié)束之后自己該如何繼續(xù)前行。和個(gè)體治療一樣，留出時(shí)間來討論終止的問題是很重要的，包括對(duì)于團(tuán)體結(jié)束的想法和感受?？梢試L試使用正式的“再見”練習(xí)或者結(jié)束活動(dòng)。還應(yīng)該花時(shí)間來回顧成員們?cè)谛〗M中的收獲（他們?cè)?jīng)的狀態(tài)、現(xiàn)在的狀態(tài)，以及將來的狀態(tài)），他們克服了哪些障礙，以及還要繼續(xù)為哪些目標(biāo)而努力。分享每個(gè)成員的“有效成分”對(duì)于防止復(fù)發(fā)和保持CBT 技術(shù)來說是很重要的。

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