護(hù)理診斷是對(duì)病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問(wèn)題的描述，這些問(wèn)題是在護(hù)理工作范圍內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任、有能力進(jìn)行處理的。具體地說(shuō)，護(hù)理診斷就是指護(hù)士詢問(wèn)、察看，檢診病人后，通過(guò)對(duì)病人的病情、心理、家庭和社會(huì)狀況的了解，判斷出需要采用護(hù)理手段解決的核心問(wèn)題，據(jù)此做出的結(jié)論

護(hù)理診斷的組成

1、診斷名稱(chēng)

是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱(chēng)，亦稱(chēng)健康總題。分為以下類(lèi)型：

（1）現(xiàn)存的：指護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)存在的健康問(wèn)題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)。

（2）潛在的：指有危險(xiǎn)因素存在，若不采取護(hù)理措施，就會(huì)在將來(lái)發(fā)生問(wèn)題，如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫有關(guān)”。

（3）健康的：是個(gè)人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，如：“母乳喂養(yǎng)有效：。

2、定義

定義是對(duì)診斷名稱(chēng)的一種明確的表達(dá)以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。

3、護(hù)理診斷的相關(guān)因素

即各種可引起問(wèn)題或影響問(wèn)題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險(xiǎn)因素。如影響個(gè)體健康狀況的直接因素，常見(jiàn)因素包括生理、治療、情境、年齡等方面。

4、診斷的依據(jù)

是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是相關(guān)的癥狀、體征以及有關(guān)病史（包括生理、心理、社會(huì)精神各方面的表現(xiàn)）。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)，前者指證實(shí)一個(gè)特定依斷所必須存在的癥狀和體征，后者指可能出現(xiàn)的癥狀和體征。

護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的聯(lián)系與區(qū)別

護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的聯(lián)系

護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷是既有區(qū)別，又有聯(lián)系的辯證統(tǒng)一關(guān)系。

護(hù)理診斷雖不同于醫(yī)療診斷，醫(yī)療診斷名稱(chēng)也不能代替或作為護(hù)理診斷名稱(chēng)，但二者之間有理診斷結(jié)構(gòu)中原密切的聯(lián)系，醫(yī)療診斷可以作為護(hù)理診斷的參考資料和線索，也可以作為護(hù)因部分的陳述，對(duì)病人的治療目標(biāo)往往由護(hù)士與醫(yī)生共同合作完成。

護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

護(hù)理診斷的排序

排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問(wèn)題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問(wèn)題放在首位，其他依次排列。護(hù)士可根據(jù)輕重緩急采取行動(dòng)，做到有條不紊。一般可按下列順序排列：

1、首優(yōu)問(wèn)題

是指會(huì)威脅生命，需要立即解決的問(wèn)題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險(xiǎn)、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。

2、中優(yōu)問(wèn)題

指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問(wèn)題。如活動(dòng)無(wú)耐力、身體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。

3、次優(yōu)問(wèn)題

指那些人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問(wèn)題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問(wèn)題。如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂(lè)活動(dòng)等。

值得注意的是，有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問(wèn)題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問(wèn)題。如白血病病人化療期間應(yīng)首先考慮到病人有“感染的危險(xiǎn)”。還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的全過(guò)程中隨著病情的發(fā)展。

護(hù)理診斷公式（PES）

（1）健康問(wèn)題（Problem），是護(hù)理診斷的名稱(chēng)，是對(duì)個(gè)體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這些問(wèn)題均反映了健康狀況的變化，但并不說(shuō)明變化的程度。

（2）原因或有關(guān)因素(Etiology) ，即相關(guān)健康問(wèn)題或與此相關(guān)的因素，或危險(xiǎn)因素。原因常指引起該問(wèn)題的直接因素。有關(guān)因素常指引起該問(wèn)題的相關(guān)因素。

（3）癥狀和體癥 (Signsand Symptoms) ，在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問(wèn)題的重要特征。

例如，“皮膚完整性受損：褥瘡與長(zhǎng)期臥床有關(guān)”是以Pse方式陳述；“活動(dòng)無(wú)耐力與大量失血有關(guān)”是以PE方式陳述；“胸痛與心肌缺血有關(guān)”是以SE方式陳述；“角色紊亂”是以P方式陳述。

書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

1、問(wèn)題明確，簡(jiǎn)單易懂。

2、一個(gè)診斷針對(duì)一組具體問(wèn)題。

3、護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過(guò)整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。

4、確定的問(wèn)題是需要用護(hù)理措施來(lái)解決、緩解或進(jìn)行監(jiān)測(cè)的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問(wèn)題。

5、護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以對(duì)原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。

護(hù)理診斷與護(hù)理措施范例   

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

【定義】 非禁食的個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)。 

【診斷依據(jù)】 

(1)主要依據(jù)： a.形體改變 b.按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下10%~20%以上

(2)次要依據(jù)： a.不能獲得足夠的食物 b.有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無(wú)力、口腔疾患不能進(jìn)食 c.各種引起厭惡進(jìn)食的患者 d.不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙 e.缺乏飲食知識(shí)

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能敘述保持/增加體重的主要措施

3、病人能敘述保持/增加體重的有利性

4、病人接受所規(guī)定的飲食

5、病人體重增加________kg

【護(hù)理措施】

(1)監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量 

(2)按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

(3)和營(yíng)養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃 

(4)根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施 

(5)鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 

(6)防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

(7)遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等

關(guān)于如何做好護(hù)理診斷幾點(diǎn)建議   

護(hù)理診斷是護(hù)理程序中最重要的一環(huán)，也仍然是最薄弱的環(huán)節(jié)；自從1990年循證醫(yī)學(xué)引入臨床以后，相繼有人提出了循證護(hù)理學(xué)，就是將最新護(hù)理學(xué)科的研究成果應(yīng)用于臨床護(hù)理中，改變了以往以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理，把臨床護(hù)理大大地向前推進(jìn)了一步，使護(hù)理程序有了一個(gè)理論指導(dǎo)基礎(chǔ)。護(hù)士要做到科學(xué)準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，不僅要有扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)，更要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握新的科技信息。

1、加強(qiáng)確定護(hù)理診斷手段的訓(xùn)練，突出護(hù)理專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理診斷的能力，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

2、應(yīng)提高護(hù)士的整體素質(zhì)，一方面從高等護(hù)理教育入手，培養(yǎng)師資，改革專(zhuān)業(yè)課程設(shè)置，如系統(tǒng)學(xué)習(xí)護(hù)理診斷知識(shí)，教師加強(qiáng)對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐指導(dǎo)等；另一方面臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，補(bǔ)充專(zhuān)業(yè)知識(shí)的不足，有側(cè)重地學(xué)習(xí)心理、人文、社會(huì)科學(xué)的知識(shí)，深入學(xué)習(xí)和掌握護(hù)理診斷。

3、應(yīng)規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄。做到及時(shí)記錄，特別強(qiáng)調(diào)3個(gè)隨時(shí)：有問(wèn)題隨時(shí)記錄，病情變化隨時(shí)記錄，特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記錄。護(hù)理診斷描述力求準(zhǔn)確，客觀地將診斷的相關(guān)因素予以記錄。針對(duì)護(hù)理診斷所采取的措施須安全可行，并征得病人的同意。措施實(shí)施后的效果，應(yīng)及時(shí)記錄。

128項(xiàng)護(hù)理診斷

北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）通過(guò)的以人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)(Human ResPonse Patterns)的分類(lèi)方法。現(xiàn)將人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)方法的128項(xiàng)護(hù)理診斷分列如下：

(1)交換(Exchanging)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量(AlteredNutrition：More Than Body Requirements)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(AlteredNutrition：less Than Body Requirements)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量(AlteredNutrition：Potential for More Than Body Requirements)

有感染的危險(xiǎn)(Risk for Infection)

有體溫改變的危險(xiǎn)(Risk for AlteredBody Temperature)

體溫過(guò)低(Hypothermia)

體溫過(guò)高(Hyperthermia)

體溫調(diào)節(jié)無(wú)效(IneffectiveThermoregulatlon)

反射失調(diào)(Dysre flexia)

便秘(Constipation)

感知性便秘(PerceivedConsttipation)

結(jié)腸性便秘(Colonic Constipation)

腹瀉(Diarrhea)

大便失禁(Bowel Inconttinence)

排尿異常(Altered UrinaryElimination)

壓迫性尿失禁(Sires Incontlnence)

反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)

急迫性尿失禁(Unge Incontlnence)

功能性尿失禁(FunctionalIncontlnence)

完全性尿失禁(Total Incontlnencd

尿儲(chǔ)留(Urinary Retentron)

組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸、周?chē)?(Altered Tissue

Perfuslorl( Renal， Cereral， CardlopulmonaryGastrolntestlnal，Peripheral)

體液過(guò)多(Fluid Volume Excess)

體液不足(Fluid Volume Deficit)

體液不足的危險(xiǎn)(Risk for FluidVolUme Deficit)

心輸出量減少(Deer.a.edCardlacouPu)

氣體交換受損(Imnaired Gas Exc5anse)

清理呼吸道無(wú)效(Ineffecthe AirwayClearance)

低效性呼吸型態(tài)(IneffectiveBreathing Pattern)

不能維持自主呼吸( Inability toSustain SPontaneous Ventilation)

呼吸機(jī)依賴(lài)( DysfunctionalVentilatory Weaning ResPonse，DVWR)

有受傷的危險(xiǎn)(Risk for Injury)

有窒息的危險(xiǎn)(Risk for Suffocation)

有外傷的危險(xiǎn)(Risk for Trauma)

有誤吸的危險(xiǎn)(Risk for Aspiration)

自我防護(hù)能力改變(Altered Protection)

組織完整性受損(ImPaired TissueIntegrity)

口腔粘膜改變(Altered Oral MucousMembrance)

皮膚完整性受損(ImPaired SkinIntegrity)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(Risk forImPaired Skin Integrity)

調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降( DecreasedAdaPtive CaPacityIntracranial)

精力困擾(Energy Fielddistubance)

(2)溝通(Communicating)

語(yǔ)言溝通障礙(impaired VerbalCommunlcatlon)

(3)關(guān)系(Relating)

社會(huì)障礙(Impaired Soial Interatlon)

社交孤立(Social Isolition)

有孤立的危險(xiǎn)(Risk for.Lonelines.)

角色紊亂(Altered Role Performance)

父母不稱(chēng)職(Altered Parenting)

有父母不稱(chēng)職的危險(xiǎn)(Risk for Altered Parenting)

有父母親子依戀改變的危險(xiǎn)(Risk for Altered Parent/Infant/Child Att8Chffi6llt)

性功能障礙(Sexual Dysfunction)

家庭作用改變(Altered Family Process)

照顧者角色障礙(Caresiver Role Strain)

有照顧者角色障礙的危險(xiǎn)(Risk for Caregiver Role Strain)

家庭作用改變：酗酒(Altered Family Process：Alcoholism)

父母角色沖突(Parental Role Conflict)

性生活型態(tài)改變(Altered SexualityPatterns)

(4)賦予價(jià)值(Valuing)

精神困擾(Spiritual Distress)

增進(jìn)精神健康：潛能性(Potential for Enhance Spiritual Well-Belug)

(5)選擇(Choosing)

個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效(Ineffctive Individual Coping)

調(diào)節(jié)障礙(ImPaired Adjustment)

防衛(wèi)性應(yīng)對(duì)(Defensive Coping)

防衛(wèi)性否認(rèn)(Ineffective Denial)

家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：失去能力( Ineffective Family Coping：Disabling)

家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：妥協(xié)性 (Ineffectiv Family Coping：Compromised)

家庭應(yīng)對(duì)：潛能性(Family CoPing：Potential for Growth)

社區(qū)應(yīng)對(duì)：潛能性(Potential for Enhanced Community CoPing)

社區(qū)應(yīng)對(duì)無(wú)效(Ineffective Community Coping)

遵守治療方案無(wú)效(個(gè)人的)(Ineffective Management of TherapeuticRegimen)(Individual)

不合作(特定的)(Noncompliance)(Specitfy)

遵守治療方案無(wú)效(家庭的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen：( (Families)

遵守治療方案無(wú)效(社區(qū)的)(Ineffective Management of Thera-peuticRegimen：Community)

遵守治療方案有效(個(gè)人的)(Effective Management of Thera-peuticRegimen：Individual)

抉擇沖突(特定的)(Decisional Conflict)(Specify)

尋求健康行為(特定的)(Health Seeking Behaviors)(Specity)

(6)活動(dòng)(Moving)

軀體移動(dòng)障礙(ImPaired Physical Mobility)

有周?chē)苌窠?jīng)功能障礙的危險(xiǎn)(Risk for PeriPheralNeurovas-cular Dysfunction)

有圍手術(shù)期外傷的危險(xiǎn) (Risk for Perloperatlve Positioning Injury)

活動(dòng)無(wú)耐力(Activity Intolerance)

疲乏(Fatigue)

有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)(Risk for Activity Intolerance)

睡眠狀態(tài)紊亂(SleepPattern Disturbance)

娛樂(lè)活動(dòng)缺乏(Diversional Activity Deficit)

持家能力障礙(Impaired Home Maintenance Management)

保持健康的能力改變(Altered Health Maintenance)

進(jìn)食自理缺陷(Feeding Self Care Deficit)

吞咽障礙(Impaired Swallowing)

母乳喂養(yǎng)無(wú)效(Ineffective Breast Feeding)

母乳喂養(yǎng)中斷(Interrunted Breast1ceding)

母乳喂養(yǎng)有效(Effective Breast feeding)

嬰兒吸吮方式無(wú)效(Ineffective Infant Feeding Pattern)

沐浴/衛(wèi)生自理缺陷(Bathing/Hygiene Self Care Deficit)

穿戴/修飾自理障礙(Dressing/Grooming Self Care Deficit)

入廁自理缺陷(Toileting Self Care Deficit)

生長(zhǎng)發(fā)育改變(Altered Growth and Development)

環(huán)境改變應(yīng)激綜合征(Relocation Stress Syndrome)

有嬰幼兒行為紊亂的危險(xiǎn)( Risk for Disorganized Infant Behavior)

嬰幼兒行為紊亂(Disorganized Infant Behavior)

增進(jìn)嬰幼兒行為(潛能性)(potential for Disorganized Infantganlzed Infantkhavlor)

(7)感知(Perceiving)

自我形象紊亂(Body Imagse Disturbance)

自尊紊亂(SolfEsteem disturbance)

長(zhǎng)期自我貶低(Chronic Low Self Esteem)

情境性自我貶低(Situational Low Self Esteem)

自我認(rèn)同紊亂(Personal Identity disturbance)

感知改變(特定的)(視、聽(tīng)、運(yùn)動(dòng)、味、觸、嗅)(Sensory/PerceptualAlterations)(specify)(Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao-tile，Olfactory)

單側(cè)感覺(jué)喪失(Unilateral Neglect)

絕望(Honelessness)

無(wú)能為力(Powerlessness)

(8)認(rèn)知(Knowing)

知識(shí)缺乏(特定的)(Knowledge Deficit)(Specify)

定向力障礙(Impaired Environmental Interpretation)

突發(fā)性意識(shí)模糊(Acute Confusion)

漸進(jìn)性意識(shí)模糊(Chronic Confusion)

思維過(guò)程改變(Altered Thought Processes)

記憶力障礙(ImPaired Memoryy)

(9)感覺(jué)(Feeling)

疼痛(Pain)

慢性疼痛(Chronic Pain)

功能障礙性悲哀(Dysfunctional Crievins)

預(yù)感性悲哀(AnticiPatory Crieving)

有暴力行為的危險(xiǎn)：對(duì)自己或?qū)λ?Risk for Violence：Self-Directed or drectedat Others)

有自傷的危險(xiǎn)(Risk for Self-Mutilation)

創(chuàng)傷后反應(yīng)(Post-Trauma Response)

強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征(RaPe-Trauma Syndrome)

強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng)(Repe-Trauma Syndrome：Compound Reaction)

強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：沉默性反應(yīng)( Rape-Trauma Syndrome：Silent)

焦慮(Anxiety)

恐懼(Fear)

來(lái)源：提燈日記

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