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常見的護理診斷及護理措施有哪些？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月25日 15:51

導(dǎo) 語

護理診斷是關(guān)于個人、家庭、集體、社區(qū)對現(xiàn)存或高危健康問題，以及人生命過程中對健康問題反應(yīng)的判斷，問題必須是通過護理措施能解決的。

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

【護理措施】

1、監(jiān)測并記錄病人的進食量

2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

3、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護理措施及飲食計劃

4、鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

體液不足

【護理措施】

1、評價病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。

2、記錄出入量

3、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。

4、密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

便秘

【護理措施】

1、多吃含纖維素豐富的食物及水果

2、鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。

3、鼓勵病人適當(dāng)?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便。

5、要強調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。

6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。

7、交待可能會引起便秘的藥物。

8、指導(dǎo)病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。

9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。

腹瀉

【護理措施】

1、評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。

4、評估病人脫水體征。

5、注意消毒隔離，防止交叉感染。

6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。

8、按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。

9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。

10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

尿失禁

【護理措施】

1、評估尿失禁的原因

2、促進排尿：確保排便時舒適而不受干擾。

3、保持會陰部皮膚清潔干燥

4、評估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計劃的潛力（認(rèn)識、參加的意愿、改變行為的意愿）。

5、必要時，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。

6、心理護理：向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心。

睡眠型態(tài)紊亂

【護理措施】

1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：

（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。

3、減少對病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時間減少不必要的護理活動。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

4、和病人制定白天活動時間表。

5、提供促進睡眠的措施，如：

（1）減少睡前的活動量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。

（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。

（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

6、考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。

7、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。

8、對焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

有廢用綜合征的危險

【護理措施】

1、幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

2、鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。

4、預(yù)防壓瘡：

5、進行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）。

軀體移動障礙

【護理措施】

1、指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。

（1）對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。

（2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。

2、講解活動的重要性。

3、鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。

4、臥床期間協(xié)助病人生活護理。

5、鼓勵適當(dāng)使用輔助器材。

6、勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。

7、預(yù)防便秘

意識障礙

【護理措施】

1、建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

2、定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護理記錄。

3、適當(dāng)?shù)闹w活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。

4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時給予鼻飼

5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。

6、降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑

7、安全護理，躁動患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束

護理知識缺乏

【護理措施】

1、評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導(dǎo)。

2、做好入院宣教及疾病相關(guān)知識指導(dǎo)

3、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

4、記錄學(xué)習(xí)的進步情況，對學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵。

語言溝通障礙

【護理措施】

1、和病人建立非語言的溝通信息。

（1）利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。

（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。

（3）鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。

2、把信號燈放在病人手邊。

3、鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。

4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。

5、每日進行非語言溝通訓(xùn)練。

6、與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。

7、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進。

8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

9、鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。

10、用語言表達(dá)病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。

11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

12、利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。

自理缺陷

【護理措施】

1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。

2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。

3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。

4、指導(dǎo)病人及家屬制定并實施切實可行的康復(fù)計劃，協(xié)助病人進行力所能及的自理活動。

5、做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心

焦慮/恐懼

【護理措施】

1、評估焦慮程度及原因。

2、幫助病人認(rèn)識焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護理。

3、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩）

有感染的危險

【護理措施】

1、確定潛在感染的部位。

2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。

3、監(jiān)測病人化驗結(jié)果。

4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識感染的癥狀、體征。

5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。

9、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?，保持正確體位。

11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

清理呼吸道無效

【護理措施】

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。

3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。

4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。

6、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：

7、如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰

8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。

9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

10、做口腔護理

11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要氣管插管。

有皮膚完整性受損的危險

【護理措施】

1、評估病人皮膚狀況。

2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。

3、制定翻身表，至少2小時翻身拍背。

4、病情允許，鼓勵下床活動。

5、避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

7、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

體溫升高

【護理措施】

1、監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

2、體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。

3、降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。

4、鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。

疼痛

【護理措施】

1、評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。

2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。

3、密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

4、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。

5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

吞咽障礙

【護理措施】

1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

2、根據(jù)病情鼓勵患者進流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物，

3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充調(diào)價營養(yǎng)

4、心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

5、加強基礎(chǔ)護理：口腔護理

有誤吸的危險

【護理措施】

1、評估患者是否存在誤吸的危險

2、體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

3、盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼簽前應(yīng)評估胃管是否在位通暢，鼻飼時應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

4、減少胃內(nèi)容物的潴留，促進胃排空，

5、及時清理口腔及呼吸道分泌物

有受傷的危險

【護理措施】

1、創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護

2、患者活動時有人陪伴

3、嚴(yán)格交接班、按時巡視病房

潛在并發(fā)癥

有加重出血的危險，與血小板減低有關(guān)：

【護理措施】

（1）病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血（顱內(nèi)），高熱可增加病人出血的危險。

（2）一般護理：

①減少活動。血小板﹤20×109/L，須絕對臥床休息。

②協(xié)助做好各種生活護理，勤剪指甲等。

③各項護理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和時間過長，拔針后適當(dāng)延長按壓時間。

④皮下注射及采血后局部按壓時間要長，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。

⑤防止鼻出血，室內(nèi)空氣濕潤，避免用手捂鼻。少量出血時可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。

⑥防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。

⑦顱內(nèi)出血的預(yù)防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內(nèi)出血，預(yù)防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)急救工作。

⑧給予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，必要時給予開塞露灌腸。

潛在并發(fā)癥

有窒息的危險，與咯血有關(guān)：

【護理措施】

（1）心理安慰

（2）安靜休息宜臥床休息，保持安靜。

（3）藥物應(yīng)用

1、止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10～0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。

2、鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。

3、鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。

（4）飲食大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

（5）窒息的預(yù)防及搶救配合應(yīng)向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準(zhǔn)備好搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出；或迅速用負(fù)壓機械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。同時仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能。

來源 / ICU護理之家

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