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1型糖尿病

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月27日 06:09

概述

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胰腺β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏 多見于青少年，可見于任何年齡段 起病較急，癥狀明顯且嚴(yán)重 目前無法治愈，終身使用胰島素治療

疾病定義

1型糖尿?。═1DM）是由于胰島β細(xì)胞破壞、胰島素絕對不足引起的一種糖尿病，一般青少年期起病，發(fā)病時多食、多飲、多尿和消瘦的“三多一少”癥狀明顯，或者直接以酮癥酸中毒的較重疾病狀態(tài)發(fā)病。

1型糖尿病病因不明，有明確原因?qū)е娄录?xì)胞破壞的糖尿病不屬于1型糖尿病。

流行病學(xué)

100位糖尿病患者中約有5位患1型糖尿病，他們多于兒童或青少年時期起病，也有成年人發(fā)病的情況。在兒童及青少年糖尿病患者中，1型糖尿病所占比例約為80%~90%。

1型糖尿病的發(fā)病率在全球呈顯著上升趨勢。我國兒童1型糖尿病發(fā)病率較低。2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，我國兒童1型糖尿病發(fā)病率為每年0.59/10萬。

疾病類型

按照是否存在自身免疫機(jī)制分為：自身免疫性和特發(fā)性。自身免疫性1型糖尿病按照起病急緩可分為：急發(fā)型和緩發(fā)型。

還有一種發(fā)病急驟且兇險(xiǎn)的類型，被稱為暴發(fā)型1型糖尿病，但具體發(fā)病時間和兇險(xiǎn)程度，學(xué)術(shù)界并沒有明確，“癥狀”部分會有所說明。

病因

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1型糖尿病的病因尚未完全闡明，多種因素（自身免疫、遺傳、病毒感染等）都可能導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞，誘發(fā)1型糖尿病。

基本病因

正常情況下，人體血糖水平升高時，胰島β細(xì)胞可以產(chǎn)生足夠的胰島素來調(diào)節(jié)血糖。大多數(shù)1型糖尿病患者由于自身免疫系統(tǒng)的紊亂，β細(xì)胞被嚴(yán)重破壞，胰島素分泌絕對不足，從而導(dǎo)致血糖升高。

遺傳因素：同卵雙胎患1型糖尿病的一致性可達(dá)50%，但父母遺傳給子女的概率卻很低，若雙親中有一人患1型糖尿病，子女患病的風(fēng)險(xiǎn)僅有2%~5%。病毒感染：腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、肝炎病毒、腦-心肌炎病毒等感染可增加患病風(fēng)險(xiǎn)。接觸某些有毒化學(xué)物質(zhì)，如殺鼠劑等。

癥狀

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1型糖尿病多在20歲前起病，其癥狀在不同的階段有所不同。

典型癥狀

臨床前期

可無臨床癥狀，但患者的胰島β細(xì)胞功能逐漸減退。

發(fā)病初期

暴發(fā)性1型糖尿?。浩鸩∽罴保瑫蝗怀霈F(xiàn)“三多一少（多飲、多食、多尿、體重減輕）”的典型癥狀，以及類似急性胰腺炎的表現(xiàn)，比如劇烈腹痛、惡心、嘔吐等。兒童及青少年患者、成人急性起病者：常在感染等誘因下出現(xiàn)酮癥酸中毒的癥狀，如頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味等，甚至直接表現(xiàn)為脫水、循環(huán)衰竭或昏迷等癥狀?！懊墼隆本徑猓翰糠只颊咴诮?jīng)胰島素治療后β細(xì)胞功能明顯改善，可減少胰島素用量甚至停藥，但蜜月期常不超過1年，之后胰島素需要量又逐漸增加。

中后期糖尿病

病程10~15年以上的患者若不經(jīng)合理治療，會出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、冠心病、腦血管病等，后果嚴(yán)重。

伴隨癥狀

1型糖尿病患者除典型“三多一少”癥狀外，還可出現(xiàn)以下代謝紊亂的表現(xiàn)：

一般癥狀：乏力、易疲勞、易感冒、精神萎靡、記憶力下降。心血管系統(tǒng)：心悸、氣促、心律不齊、直立性低血壓等。消化系統(tǒng)：無并發(fā)癥者食欲亢進(jìn)、易饑餓、進(jìn)食增多，重者則食欲減退、惡心、腹脹。生殖系統(tǒng)：少數(shù)女性患者可出現(xiàn)特發(fā)性卵巢早衰，男性患者可出現(xiàn)性功能障礙。心理：多數(shù)患者有情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁，還可能出現(xiàn)失眠、多夢、易驚醒等癥狀。伴發(fā)?。?型糖尿病患者可出現(xiàn)橋本甲狀腺炎等自身免疫病。

就醫(yī)

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當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時建議及時就醫(yī)：

喝水多、排尿多、飯量變大，體重反而減輕等癥狀；
出現(xiàn)昏迷或脫水等酮癥酸中毒現(xiàn)象；
糖尿病患者發(fā)現(xiàn)血糖水平持續(xù)高于醫(yī)生制定的目標(biāo)值（2 次以上），或血糖持續(xù)低于醫(yī)生制定的目標(biāo)值（2 次以上）；
出現(xiàn)低血糖癥狀，如：發(fā)汗、精神緊張、顫抖與乏力、極度饑餓和輕度惡心、頭暈、頭痛、看不清東西、意識不清楚等。

就診科室

一般為內(nèi)分泌科；如果發(fā)生酮癥酸中毒急性起病，病情危急則就診于急診科。

診斷流程

如果懷疑自己為糖尿病或者體檢提示血糖異常，準(zhǔn)備第二天早晨到醫(yī)院檢查是否為糖尿病，則建議前一天晚上10點(diǎn)以后不要再吃東西（但一定要確保不發(fā)生低血糖），向內(nèi)分泌科醫(yī)生詳細(xì)講述自己哪里不舒服，根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)去做空腹血糖檢查、糖負(fù)荷后2小時血糖監(jiān)測和自身抗體檢查。

若最終診斷為糖尿病，還會進(jìn)行眼底、足部、尿常規(guī)等方面的檢查，來確定是否有糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

1型糖尿病主要診斷依據(jù)需要綜合患者臨床表現(xiàn)及病情發(fā)展，包括以下三個方面：

起病年齡：大多數(shù)患者20歲以前起病，但也可以在任何年齡發(fā)??；
起病方式：起病較急，患者的口干、多飲、多尿、體重下降等“三多一少”癥狀較為典型，有部分患者直接表現(xiàn)為脫水、心臟衰竭、休克或昏迷等癥狀；
治療方式：患者需要嚴(yán)格依賴胰島素治療。

相關(guān)檢查

1型糖尿病的血糖檢查與2型糖尿病相似，其意義為監(jiān)測血糖控制情況及波動節(jié)律。

尿糖及尿酮體檢測

尿糖

正常人尿糖為陰性。尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但不能區(qū)分是哪個類型糖尿病，尿糖陰性也不能完全排除糖尿病。

尿酮體

酮癥酸中毒是1型糖尿病的典型特征，患者往往發(fā)病之初測定尿酮體就為陽性。但尿酮體陽性也可以發(fā)生在2型糖尿病患者，尿酮體陰性也不能完全排除酮癥酸中毒。

血漿葡萄糖（血糖）測定

空腹血糖：禁食至少8小時后稱為空腹，然后采血測定的血糖值，正常值應(yīng)該≤6.1 mmol/L；
餐后2小時血糖（OGTT中的糖負(fù)荷后2小時血糖）：從吃第一口飯或者口服75g葡萄糖水開始計(jì)時，2小時后采血測得的血糖值，正常值應(yīng)該≤7.8 mmol/L；
隨機(jī)血糖：一天中任意時間采血測得的血糖值，正常值應(yīng)該≤11.1 mmol/L 。

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

OGTT一般是診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是判斷胰島功能的重要方法。當(dāng)血糖高于正常范圍而又沒達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需進(jìn)行OGTT。對于高度懷疑1型糖尿病的患者，尤其是兒童和青少年的OGTT需要嚴(yán)格在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)測下進(jìn)行。

OGTT建議在清晨進(jìn)行比較準(zhǔn)確，推薦成人口服75g葡萄糖（由醫(yī)生處方開具，兒童或青少年的口服普通糖劑量不同于成年人），溶于250~300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完。服糖前抽空腹血，服糖后每隔30分鐘取血，共四次，根據(jù)各次血糖水平繪制糖耐量曲線。

糖化血紅蛋白（HbA1c）測定

可以反映采血前2~3個月的平均血糖水平，是判斷血糖控制情況的重要指標(biāo)。在治療過程中，常以HbA1c 低于7.0%作為血糖控制是否達(dá)標(biāo)來衡量。關(guān)于HbA1c控制指標(biāo)可以根據(jù)患者個體情況調(diào)整，具體需要聽醫(yī)生建議，對于1型糖尿病患者，兒童和青少年患者應(yīng)＜7.5%，成人患者＜7.0%。

血脂、血壓、尿酸等生化檢查

用于監(jiān)測合并癥或其他代謝指標(biāo)，有利于更好地選擇用藥。

胰島素（或C肽）釋放試驗(yàn)

可以了解胰島β細(xì)胞的功能，有助于糖尿病分型、病情判斷和后續(xù)的指導(dǎo)治療。

胰島自身抗體測定

這是診斷免疫介導(dǎo)性1型糖尿病的關(guān)鍵指標(biāo)?；颊咝枰邮芏囗?xiàng)自身免疫抗體檢測，1型糖尿病患者常常呈現(xiàn)這些抗體均為陽性，尤其是發(fā)病早期，陽性率更高。經(jīng)常檢查的抗體包括：抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島素抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、ZnT8、IA-2A等。

鑒別診斷

1型糖尿病需要與2型糖尿病及單基因突變糖尿病進(jìn)行鑒別。

  1型糖尿病2型糖尿病 單基因突變糖尿病 起病年齡6月齡至成年人 常見于青春期后 新生兒或青春期后臨床特點(diǎn) 急性起病 慢性或急性起病 慢性或急性起病 自身免疫存在 否 否 酮癥 常見 少見 僅新生兒常見 血糖 高 不定 不定 肥胖 與普通人群相似 常見 與普通人群相似 黑棘皮 無 可能有 無 在青少年中的比例 80%~90% 小于10% 1%~2% 父母患糖尿病的比例 2%~4% 80% 90%    起病年齡 臨床特點(diǎn)  自身免疫 酮癥  血糖  肥胖  黑棘皮  在青少年中的比例  父母患糖尿病的比例 

應(yīng)在年齡低于6月齡的患兒、有家族史或伴有神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮等特殊癥狀的患者中進(jìn)行基因檢測，以排除單基因突變所致糖尿病。

治療

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盡早并終身使用胰島素是所有1型糖尿病患者的治療原則。

急性期治療

糖尿病酮癥酸中毒的治療

短效胰島素持續(xù)靜脈滴注。補(bǔ)液治療：糾正失水、恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖、排出酮體。補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿：糾正電解質(zhì)紊亂。

一般治療

飲食治療

每日能量攝入適宜，兒童患者可參照下列公式進(jìn)行計(jì)算：總熱量（kcal）=1000+年齡x（100~70）（注意：括號中的100~70是指：1~3歲兒童為100,3~6歲為90,7~10歲為80,10歲以上為70）。營養(yǎng)均衡：每日碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪分別占50%~60%：10%~15%：20%~30%。成年1型糖尿病患者，若腎功能正常，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)1g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重，兒童患者可適量增加。

運(yùn)動治療

運(yùn)動治療適用于病情穩(wěn)定的1型糖尿病患者，可參加多種形式的有氧運(yùn)動，如：快走、慢跑、健身操、游泳等。運(yùn)動時以輕微出汗為宜，不宜大汗。血糖控制不穩(wěn)定、頻發(fā)低血糖、合并急性感染或有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者不宜劇烈運(yùn)動。最好在餐后1.5 h開始運(yùn)動，每天至少一次，每次30~60分鐘。運(yùn)動時隨身攜帶含有碳水化合物的食物，以防發(fā)生低血糖。

藥物治療

所有1型糖尿病患者都應(yīng)該盡早使用胰島素治療，且需終身使用以維持正常生命。強(qiáng)化胰島素治療方案，是所有1型糖尿病患者的推薦治療方案。

基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素（每天多次胰島素注射方案，MDI）：最常用的方案。三餐前使用短效胰島素或胰島素類似物，睡前使用中效或長效胰島素或胰島素類似物。持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵治療，CSII）：使用人工智能控制的裝置，模擬人體胰島素正常生理狀況下的分泌模式來持續(xù)輸入胰島素，從而控制血糖。適用于MDI控制不佳、反復(fù)發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒的患者，但價(jià)格較昂貴。注射部位：腹壁注射起效最快，其次為上臂、大腿、臀部。劑量：因人而異，且要隨精神應(yīng)激狀態(tài)（驚嚇、勞累、精神打擊等）、月經(jīng)期、飲食、運(yùn)動等及時調(diào)整，務(wù)必聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)進(jìn)行劑量調(diào)整和血糖監(jiān)測。

關(guān)注胰島素副作用，及時應(yīng)對或改善，并不能因?yàn)橐葝u素副作用而隨意停用。

全身副作用：低血糖、水腫、過敏反應(yīng)、視物模糊等。局部副作用：注射部位疼痛、皮下脂肪增生。一旦發(fā)現(xiàn)注射部位有硬結(jié)、凹陷或疼痛，應(yīng)立即停止在該部位注射，按照醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)更換注射部位，癥狀則可漸漸自行消失。

手術(shù)治療

全胰腺或胰腺節(jié)段移植若成功，可以使糖尿病獲得“治愈”，但胰腺供體稀少，移植成功率較低，患者術(shù)后需要長期服用藥物抑制排異反應(yīng)。

前沿治療

胰島移植和干細(xì)胞移植有望治愈1型糖尿病，但尚處在研究階段。

預(yù)后

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1型糖尿病無法治愈，也不可能自愈。但只要規(guī)律治療，控制良好，患者的生長發(fā)育、生育、壽命都可以不受影響；若控制不佳，隨時間推移會發(fā)生一系列慢性并發(fā)癥；若停止治療，則可隨時因急性并發(fā)癥而死亡。

并發(fā)癥

急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒（DKA）：是由于胰島素嚴(yán)重缺乏，升糖激素（胰高血糖素等）不適當(dāng)?shù)纳咭l(fā)的代謝紊亂。1型糖尿?。ㄓ绕涫羌毙云鸩⌒停┗颊甙l(fā)生DKA的傾向較大，有時甚至以DKA為首發(fā)癥狀。一旦發(fā)生，應(yīng)及時救治。

慢性并發(fā)癥

糖尿病視網(wǎng)膜?。―RP）：病史超過15年的患者發(fā)生率高達(dá)78%，是最常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。糖尿病腎病：高血糖可以破壞腎臟中的小血管，患者會出現(xiàn)泡沫尿、腿部或全身腫脹等癥狀。動脈粥樣硬化：可引發(fā)冠心病、高血壓、腦血管疾病，累及下肢動脈時會出現(xiàn)下肢發(fā)涼、疼痛、間歇性跛行等癥狀。糖尿病神經(jīng)病變：肢端麻木、針刺感、燒灼感、感覺減退等。糖尿病皮膚病變：皮膚出現(xiàn)大皰、暗紅色小丘疹、卵圓形斑塊等。感染：如皮膚黏膜感染（癤、癰、體癬、足癬等）、膀胱炎、腎盂腎炎、氣腫性膽囊炎、結(jié)核病等，糖尿病患者發(fā)生感染的概率遠(yuǎn)高于正常人群，且易反復(fù)發(fā)生，經(jīng)久不愈。糖尿病足：患者足部的感覺減退，受傷時難以察覺，小的劃傷和水皰也可能會導(dǎo)致潰瘍、感染、壞死，重者出現(xiàn)壞疽。

日常

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1型糖尿病患者的日常管理比較繁瑣，包括對飲食、運(yùn)動、胰島素使用等方面的關(guān)注。良好的生活管理可以有效地預(yù)防或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。

家庭護(hù)理

1型糖尿病患者多為兒童和青少年，因此父母或監(jiān)護(hù)人在糖尿病護(hù)理中起著十分重要的作用。

父母或監(jiān)護(hù)人要掌握多方面的糖尿病管理知識，包括飲食、運(yùn)動、心理健康、生長發(fā)育、血糖監(jiān)測、胰島素注射方法、如何預(yù)防和早期識別并發(fā)癥等。

日常生活管理

飲食

可按照公式計(jì)算計(jì)算每天攝入的總熱量（詳見一般治療）。碳水化合物提供能量所占比例應(yīng)為50%~60%，最好通過全谷物類、豆類、水果、蔬菜等攝取，成人患者每天碳水化合物攝入量不應(yīng)少于130g。蛋白質(zhì)提供能量應(yīng)占10%~15%，應(yīng)注意避免過高蛋白質(zhì)飲食。脂肪提供能量應(yīng)占20%~30%，應(yīng)多吃堅(jiān)果、海魚、橄欖油等優(yōu)質(zhì)脂肪酸，少吃人造奶油、糕點(diǎn)、餅干、豬油等飽和脂肪酸。多吃富含膳食纖維的食物，有助于延緩糖類吸收。低鹽飲食，伴發(fā)腎病和高血壓的患者每日食鹽攝入量不超過3g。

體育運(yùn)動

每天1次輕到中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如散步、快走、慢跑、球類運(yùn)動、游泳、健身操、爬山等，每次30~60分鐘，以微微出汗為宜。最好在飯后1.5h開始運(yùn)動，隨身攜帶含碳水化合物的食物或飲料，以防發(fā)生低血糖病情不穩(wěn)定或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者不宜劇烈運(yùn)動。保持愉悅的心情。戒煙，限制飲酒量。

日常病情監(jiān)測

血糖監(jiān)測

患者使用快速血糖儀進(jìn)行自我監(jiān)測。每天應(yīng)監(jiān)測3~4次（餐前、餐后2小時、睡前、凌晨等時間點(diǎn)），餐前血糖的監(jiān)測尤為重要。糖化血紅蛋白（HbA1c）：可反映最近2~3個月血糖控制情況，兒童和青少年患者應(yīng)＜7.5%，成人患者＜7.0%。血酮、尿酮監(jiān)測：可提示是否發(fā)生了酸中毒。并發(fā)癥的監(jiān)測：定期進(jìn)行眼底檢查、尿蛋白檢查、肝腎功能檢查、血管檢查等，這是早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的有效手段。

預(yù)防

1型糖尿病病因不明，很難預(yù)防，但可以通過控制血糖、定期進(jìn)行并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測來預(yù)防急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

參考資料

[1] 王辰、王建安等，《內(nèi)科學(xué)》，2015年9月第三版，人民衛(wèi)生出版社. [2] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國1型糖尿病診治指南(2012年版). [3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國1型糖尿病胰島素治療指南[J].中華糖尿病雜志,2016,8(10):591-597. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2016.10.005. [4] 2015 NICE 指南：Type 1 diabetes in adults：diagnosis and management（NG17）. [5] 2019國際共識：International Consensus on Risk Management of Diabetic Ketoacidosis in Patients with Type 1 Diabetes Treated with Sodium-Glucose Cotransporter (SGLT) Inhibitors. [6] 2018 ADA立場聲明：Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association. [7] 2014 ADA 立場聲明：Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association.

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以上內(nèi)容由趙維綱教授參與編審

相關(guān)知識

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