尿毒癥是由于各種腎臟疾病引起腎單位慢性、進(jìn)行性、不可逆性地破壞，以致殘存的腎單位不足以排除代謝廢物，導(dǎo)致代謝廢物和毒素在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，同時(shí)存在腎臟內(nèi)分泌障礙，從而表現(xiàn)出一系列自身中毒的癥狀。

發(fā)病原因

原發(fā)性腎臟病

包括慢性腎小球腎炎、腎小動(dòng)脈硬化癥、慢性腎盂腎炎等。

繼發(fā)性腎臟病

繼發(fā)于全身性疾病的腎損害，主要包括糖尿病腎病、高血壓性腎損害、過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎等。

遺傳性腎臟病

遺傳性腎炎, 常染色遺傳的多囊腎等。

誘發(fā)因素

主要包括導(dǎo)致尿毒癥漸進(jìn)性發(fā)展的因素和急性加重的因素。

漸進(jìn)性發(fā)展的因素

主要包括高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙、貧血、高脂血癥、老年、營(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥毒素蓄積等。

急性加重的因素

主要包括累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重、有效血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、嚴(yán)重高血壓未能控制、腎毒性藥物、泌尿道梗阻、嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。

慢性腎衰竭患者發(fā)展至尿毒癥期，除原有的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、貧血、出血傾向、高血壓進(jìn)一步加重外，還可出現(xiàn)各器官系統(tǒng)功能及代謝障礙所引起的一系列臨床表現(xiàn)。

早期癥狀

尿毒癥是慢性腎衰竭患者的疾病發(fā)展終末階段。當(dāng)納差、惡心、嘔吐、貧血、出血、勞力性呼吸困難等癥狀加重，則為尿毒癥的早期癥狀。

典型癥狀

胃腸道癥狀

常表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等。與毒物刺激胃腸道黏膜及水、電、酸堿平衡紊亂有關(guān)。

血液系統(tǒng)表現(xiàn)

有貧血、出血傾向，檢查會(huì)提示白細(xì)胞異常。

貧血與促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏或相對(duì)不足、紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、失血、鐵和葉酸、蛋白的缺乏、繼發(fā)甲旁亢、炎癥、EPO抗體等有關(guān)；出血與血小板功能下降、數(shù)量減少。

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

出現(xiàn)心絞痛和其他相關(guān)癥狀，包括勞力性呼吸困難、透析中或透析間期低血壓、心臟驟停或猝死、心律失常。還可能發(fā)生對(duì)干體重改變無(wú)反應(yīng)的心力衰竭，無(wú)癥狀性缺血等。

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

口有氨味、Kussmaul呼吸、尿毒癥肺、胸膜炎等。

神經(jīng)肌肉癥狀

精神癥狀：失眠、注意力不集中抑郁、幻覺等；

神經(jīng)癥狀：意識(shí)障礙、抽搐與撲翼震顫；

肌無(wú)力與周圍神經(jīng)病變：如不安腿綜合征、感覺異常。

礦物質(zhì)骨代謝紊亂

骨痛、易摔傷骨折，檢查提示為低鈣血癥、高磷血癥、高甲狀旁腺血癥，可能導(dǎo)致纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。

皮膚癥狀

皮膚干燥、瘙癢，面色晦暗、色素沉著、浮腫，有稱為“尿毒癥面容”。

內(nèi)分泌失調(diào)及代謝異常

全身乏力、口渴、消瘦，易發(fā)生感染，檢查提示負(fù)氮平衡、糖耐量降低、高甘油三酯血癥、高尿酸血癥，這主要是因?yàn)槟I臟產(chǎn)生活性維生素D、促紅細(xì)胞生成素減少，腎臟降解胰島素、胰高糖素減少。

水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

脫水或水腫，檢查提示低鈉血癥和鈉潴留、低鉀血癥和高鉀血癥、低鈣血癥和高磷血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒。

其他

基于以上多系統(tǒng)紊亂，患者的感染風(fēng)險(xiǎn)高，肺部感染、泌尿系感染常見；一些患者還會(huì)合并性功能障礙。

尿毒癥階段患者，必須定期就診，以免尿毒癥毒素在體內(nèi)積聚，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

就診科室

腎內(nèi)科。

相關(guān)檢查

血常規(guī)檢查

可通過血紅蛋白水平判斷是否有貧血，根據(jù)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平判斷是否有感染。

尿液檢查

尿沉渣檢查可有為數(shù)不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和顆粒管型，可以協(xié)助判斷基礎(chǔ)腎病類型。

生化、電解質(zhì)及代謝相關(guān)檢查

通過血肌酐、肌酐清除率和估計(jì)的腎小球?yàn)V過率，可以判斷腎功能狀態(tài)；

通過血二氧化碳、陰離子間隙（AG）、pH值等來(lái)評(píng)價(jià)是否有代謝性酸中毒；

通過血糖、血脂以及相關(guān)代謝指標(biāo)的檢查，了解代謝紊亂的情況；

通過電解質(zhì)檢查明確血鉀、血鈣、血磷等水平以及影響代謝的激素水平檢查；

如果條件允許，還應(yīng)該通過檢測(cè)甲狀旁腺素（PTH）明確有無(wú)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

腹部B超和CT

對(duì)確定腎的位置、大小、厚度以及有無(wú)腎盂積水、結(jié)石、腫瘤等有幫助。通常情況下，尿毒癥患者雙腎萎縮，皮質(zhì)變薄。

放射性核素腎圖檢查

可了解兩側(cè)腎臟的大小、血流量、分泌和排泄功能，以判斷腎功能受損程度。

鑒別診斷

腎前性氮質(zhì)血癥

腎前性氮質(zhì)血癥患者在有效血容量補(bǔ)足48～72小時(shí)后，其腎功能可恢復(fù)。

急性腎損傷

根據(jù)急性腎損傷病史、腎臟超聲提示、是否貧血、指甲肌酐等可進(jìn)行鑒別。

尿毒癥患者需針對(duì)引起腎臟損害的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行病因治療，此外還需控制并發(fā)癥，保護(hù)殘余腎功能。一般需血液透析或腹膜透析，有條件者可進(jìn)行腎臟移植。

一般治療

限制蛋白攝入

是治療的重要環(huán)節(jié)，能夠減輕癥狀及相關(guān)并發(fā)癥。推薦蛋白入量0.6g/(kg.d)，糖尿病腎病患者需降至0.6g/(kg.d)以下。以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如蛋、瘦肉、魚、牛奶等。

限制鹽攝入量

一般鹽攝入量不應(yīng)超過6～8g/d，有明顯水腫、高血壓者，鹽攝入量限制5g/d左右。

限制鉀攝入

減少高鉀食物攝入，如香蕉就屬于高鉀食物，應(yīng)控制食用。

做好長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析或腹膜透析的準(zhǔn)備

選擇血液透析的患者，需提前1～3個(gè)月做好血管通路準(zhǔn)備，聯(lián)系好長(zhǎng)期透析治療的血透中心等。而準(zhǔn)備腹膜透析的患者，需提前2～4周做好腹膜準(zhǔn)備。

藥物治療

糾正代謝性酸中毒

主要為口服碳酸氫鈉，需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量；必要時(shí)可靜脈輸入。

控制水、鈉紊亂

根據(jù)患者具體情況使用呋塞米等利尿劑，減少心肺等器官負(fù)擔(dān)。

治療貧血

貧血患者當(dāng)血紅蛋白<100g/L可考慮開始應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素治療?；颊邞?yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素時(shí)，需保證鐵儲(chǔ)備充足，即補(bǔ)鐵。

控制高血壓

控制血壓不超過140/90mmHg，可以保護(hù)心、腦、腎等器官，一般宜選用對(duì)腎臟影響較小的降壓藥。

調(diào)節(jié)鈣磷平衡

一般口服磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭等。

碳酸鈣，餐中服用效果最好。司維拉姆、碳酸鑭為新型不含鈣的磷結(jié)合劑，可有效降低血磷水平而不增加血鈣水平。明顯低鈣血癥患者可口服骨化三醇，治療中需要監(jiān)測(cè)血鈣磷、甲狀旁腺激素濃度，將甲狀旁腺激素濃度維持在150～300pg/ml。

防制感染

主要針對(duì)并發(fā)各種病原體感染的患者。療效相近的情況下，應(yīng)選用對(duì)腎臟毒性最小的抗生素，且劑量大小需根據(jù)腎小球?yàn)V過率水平進(jìn)行調(diào)整。

調(diào)整血脂

高血脂癥的患者在透析前應(yīng)積極調(diào)整血脂水平。血膽固醇、血甘油三酯水平保持在正常范圍為宜。常用藥物有他汀類和貝特類調(diào)脂藥。

手術(shù)治療

腎移植是尿毒癥治療的主要手術(shù)方式，腎移植與透析療法相結(jié)合是治療尿毒癥的有效措施，成功的腎移植可改善患者的生活質(zhì)量并降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)適應(yīng)證

絕大多數(shù)尿毒癥患者都可以考慮腎移植。但一般需要考慮如下。

原發(fā)腎病的種類

以腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎及代謝性疾病為原發(fā)疾病的腎移植患者最多。而其他如遺傳性腎炎、囊性腎病、腎硬化癥等進(jìn)行腎移植的病人少，且術(shù)后存活率低，效果差。

年齡

無(wú)絕對(duì)年齡限制，一般認(rèn)為12～50歲進(jìn)行手術(shù)較好。對(duì)于老年人應(yīng)嚴(yán)格選擇。

患者的健康情況

如患有其他臟器疾?。ㄈ缣悄虿?、肺結(jié)核、狼瘡等）應(yīng)先得到控制；如患有急慢性感染病、消化性潰瘍、精神病等在免疫下降時(shí)病情惡化的疾病，則視為相對(duì)禁忌；如合并有惡性腫瘤或全身感染則視為絕對(duì)禁忌。

供體選擇

對(duì)于提供腎臟者的選擇：可取自尸體或活體捐獻(xiàn)者。供體的選擇應(yīng)遵循供、受體免疫學(xué)及非免疫性匹配條件。ABO血型必須相同或相容；供、受體淋巴細(xì)胞性毒性試驗(yàn)<10%；HLA檢查位點(diǎn)盡可能少的錯(cuò)配及盡可能相符。

排除供者全身性疾病及供腎的功能（及解剖）異常。特別是對(duì)于活體供者需要進(jìn)行全面的檢查，以確保失去一側(cè)腎臟后供者的健康和安全。

腎移植局限性

腎移植最大的困難是供腎不足，等待合適的供體需要很長(zhǎng)的時(shí)間；

為了減少排斥反應(yīng)，患者需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，這會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)；

增加惡性腫瘤的發(fā)病率。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

其他治療

血液凈化治療

血液凈化治療可以替代腎臟清除體內(nèi)過多的物質(zhì)和液體，主要包括血液透析和腹膜透析。血液透析和腹膜透析療效相近，各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上可互為補(bǔ)充。但透析療法僅可部分替代腎臟的排泄功能，不能代替其內(nèi)分泌和代謝功能。

透析開始的時(shí)機(jī)是根據(jù)患者的癥狀和體征來(lái)確定的，而不是血尿素氮或血清肌酐的水平。早期開始透析可以盡早減少毒素在體內(nèi)積聚對(duì)身體的影響，避免出現(xiàn)無(wú)尿或少尿、喘憋、血鉀增高、深大呼吸等。

需盡快開始透析，具體透析時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在醫(yī)院長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

血液透析

進(jìn)行血液透析的患者一般需要在手臂上做動(dòng)靜脈瘺，即把手臂上的一條動(dòng)脈和靜脈吻合在一起，使靜脈“動(dòng)脈化”，其血流能達(dá)到透析所需的量。血管功能不支持動(dòng)靜脈瘺的患者可以使用合成動(dòng)靜脈移動(dòng)物（AVG），但其安全性低于瘺管，發(fā)生血栓和感染的風(fēng)險(xiǎn)高。還可以選擇使用靜脈置管，將透析導(dǎo)管放入靜脈內(nèi)，發(fā)生血栓和血管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)高。進(jìn)行血液透析的患者需要常規(guī)抗凝治療。

腹膜透析

利用自身的腹膜來(lái)清除體內(nèi)廢物和水分，其優(yōu)點(diǎn)是不需要做血管準(zhǔn)備，可以更好的保護(hù)殘存的腎功能，尤其適用于兒童、糖尿病患者、嚴(yán)重血管病患者。腹膜透析無(wú)需抗凝治療，因此出血風(fēng)險(xiǎn)減少。另外腹膜透析可以在家進(jìn)行，治療靈活。但腹膜透析易發(fā)生腹膜炎和蛋白營(yíng)養(yǎng)不良。

尿毒癥是藥物治療不可治愈的疾病，在臨床治療中，應(yīng)積極進(jìn)行病因治療，對(duì)癥支持治療，同時(shí)及時(shí)進(jìn)行透析治療以排除體內(nèi)毒素。

對(duì)有條件的患者可進(jìn)行腎移植，減輕尿毒癥對(duì)人體各器官系統(tǒng)的損害，一般腎移植術(shù)后患者1年生存率在95%以上，5年存活率80%以上，而10年內(nèi)存活率在60%以上，遠(yuǎn)高于維持血液透析或腹膜透析患者。

治愈性

尿毒癥是腎功能衰竭的終末階段，腎功能已無(wú)恢復(fù)的可能，無(wú)法治愈。

進(jìn)行腎移植后，由于需要長(zhǎng)期服用抗排異藥物，且異體腎并不能保證患者終生維持正常，也很難達(dá)到真正意義上的治愈。

危害性

尿毒癥是腎功能衰竭的終末階段，嚴(yán)重時(shí)可引起患者死亡。

此外，尿毒癥患者維持生命需要依賴透析或腎移植，可給患者及家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

并發(fā)癥

尿毒癥是腎衰竭的終末期表現(xiàn)，不予治療的話死亡風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是心血管疾病所致死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。在此按照透析和腎移植治療方式介紹相關(guān)并發(fā)癥。

血液透析相關(guān)并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥是血栓栓塞、導(dǎo)管相關(guān)感染。另外可能存在體液清除過多的問題，出現(xiàn)低血壓。血液透析的長(zhǎng)期并發(fā)癥是貧血、營(yíng)養(yǎng)不良和心血管病。

其中心血管病是透析患者最重要的死因，需積極處理這些并發(fā)癥，減少死亡率。

腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥為腹膜炎，其他并發(fā)癥有腹疝形成、高血糖和高血脂等。

腎移植相關(guān)并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥為排異反應(yīng)，可發(fā)生在移植時(shí)、移植后早期和晚期。

參考來(lái)源： [1-3]

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