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臨床大病歷書(shū)寫(xiě)全攻略

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年05月20日 10:05

臨床大病歷書(shū)寫(xiě)全攻略
臨床大病歷是醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生必備的基本功，它記錄了患者的詳細(xì)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果。

1?? 主訴：簡(jiǎn)明扼要地描述患者的主要癥狀和持續(xù)時(shí)間，如“反復(fù)腹痛3年”。

2?? 現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者本次就診的主要原因、發(fā)病過(guò)程、誘因、性質(zhì)、緩解方式等，如“2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，陣發(fā)性，可自行緩解”。

3?? 既往史：了解患者的過(guò)去病史、藥物過(guò)敏史、傳染病接觸史等，如“否認(rèn)高血壓、糖尿病病史”。

4?? 系統(tǒng)回顧：對(duì)各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，記錄陽(yáng)性體征和陰性體征，如“呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咯血史”。

5?? 個(gè)人史：了解患者的生長(zhǎng)環(huán)境、生活習(xí)慣、職業(yè)等，如“無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)工業(yè)粉塵、毒物接觸史”。

6?? 婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史：記錄患者的婚姻狀況、月經(jīng)情況、生育情況以及家族遺傳病史。

7?? 體格檢查：對(duì)患者的頭頸部、胸部、腹部等部位進(jìn)行詳細(xì)檢查，記錄陽(yáng)性體征和陰性體征。

8?? 輔助檢查：列出患者所有的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。

書(shū)寫(xiě)大病歷時(shí)，務(wù)必注意時(shí)間順序、內(nèi)容完整性和準(zhǔn)確性。每個(gè)部分都要詳細(xì)記錄，以便醫(yī)生全面了解患者的病情。

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