臨床評(píng)估末梢循環(huán) 重癥行者翻譯組  朱研 目的 在ICU，與傳統(tǒng)有創(chuàng)的全身血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相比，末梢循環(huán)監(jiān)測(cè)可通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方法實(shí)現(xiàn)?；谂R床評(píng)估末梢循環(huán)的體格檢查因其便利性、可行性和與休克患者的預(yù)后相關(guān)性已經(jīng)受到充分的重視。本綜述目的是強(qiáng)調(diào)近期在患者管理中臨床應(yīng)用末梢灌注評(píng)估相關(guān)文獻(xiàn)的主要發(fā)現(xiàn)。 近期的研究成果 臨床評(píng)估末梢循環(huán)的方法包括通過(guò)體格檢查視診患者有無(wú)皮膚蒼白或花斑，在手指和膝蓋測(cè)量毛細(xì)血管充盈時(shí)間。已經(jīng)有一些關(guān)于成人毛細(xì)血管充盈時(shí)間評(píng)估的研究，涉及其正常范圍、檢查部位、皮膚溫度的影響和檢測(cè)者之間的可靠性。這些是在很多情況下容易應(yīng)用的方法，并且被用于預(yù)測(cè)成人危重癥患者不良結(jié)果的發(fā)生。目前還在繼續(xù)研究在危重癥患者休克復(fù)蘇時(shí)不同干預(yù)對(duì)末梢循環(huán)參數(shù)的影響。 總結(jié) 臨床評(píng)估末梢循環(huán)的可行性和可重復(fù)性非常重要，末梢循環(huán)的監(jiān)測(cè)依賴于毛細(xì)血管充盈時(shí)間，皮膚溫度和花斑評(píng)分，這點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)并充分利用。將治療策略整合入復(fù)蘇流程以便標(biāo)準(zhǔn)化這些末梢循環(huán)參數(shù)正在向以末梢灌注為目標(biāo)的復(fù)蘇對(duì)危重癥患者存活影響的研究發(fā)展。 前言 隨著近期診斷和監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，危重癥醫(yī)師能夠更好的理解急性循環(huán)衰竭的復(fù)雜病理生理。這些新技術(shù)的強(qiáng)大和客觀性可能會(huì)使我們認(rèn)為在重癥監(jiān)護(hù)病房體格檢查可以被廢棄。大部分技術(shù)熱衷于強(qiáng)調(diào)灌注的全局變量，然而對(duì)于非要害器官（如皮膚和肌肉）提及的相對(duì)較少。對(duì)于這些非重要器官灌注監(jiān)測(cè)的臨床意義是有爭(zhēng)議的，因?yàn)槠溲髑闆r對(duì)患者目前的生存不是至關(guān)重要的。像胃張力測(cè)定的引入被證明是一項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)一樣，微創(chuàng)（無(wú)創(chuàng)）監(jiān)測(cè)領(lǐng)域引起大家興趣，有學(xué)者開(kāi)始研究監(jiān)測(cè)易受低灌注影響的末梢血管床（如皮膚、肌肉和胃腸道）的重要性。不管初始因素如何，在發(fā)展至休克時(shí)，觀察末梢循環(huán)的改變可以識(shí)別2個(gè)顯著時(shí)期。在休克的初始期以代償機(jī)制為主，此時(shí)神經(jīng)體液因素誘導(dǎo)血管收縮以犧牲末梢組織灌注來(lái)維持重要器官的灌注。血流的改變會(huì)導(dǎo)致皮膚、肌肉和胃腸血管床的類似反應(yīng)，使得這些組織在急性休克時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在組織低灌注高度敏感。隨著休克的進(jìn)展和正確的初始治療后，末梢循環(huán)主動(dòng)參與改善組織灌注變得越來(lái)越不顯著甚至完全消失。一些患者進(jìn)入穩(wěn)定期，末梢循環(huán)的變化可能不再反應(yīng)急性代償機(jī)制。其他因素，如：機(jī)械通氣、使用血管收縮藥或血管舒張藥、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物會(huì)擾亂神經(jīng)體液生理反應(yīng)。然而，即使全身血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到穩(wěn)定，末梢循環(huán)的異常仍可以持續(xù)存在。而且，這種末梢循環(huán)改變的持續(xù)存在與更差的預(yù)后相關(guān)。因此，有些人認(rèn)為，在接下來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)化灌注參數(shù)中，全身血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)參數(shù)不再那么重要。目前，與ICU應(yīng)用的傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（血管內(nèi)導(dǎo)管、食道超聲或血?dú)夥治觯?duì)比，末梢循環(huán)監(jiān)測(cè)可通過(guò)無(wú)創(chuàng)方法實(shí)現(xiàn)。版面的限制使我們不能討論所有可獲得的無(wú)創(chuàng)技術(shù)。但是，我們?cè)谄渌恼轮刑峁┝顺Ｓ脽o(wú)創(chuàng)末梢監(jiān)測(cè)的更多細(xì)節(jié)描述。 在所有可獲得的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)中，基于臨床評(píng)估末梢灌注的體格檢查受到高度重視，因其具有便捷性，可行性，以及與休克患者預(yù)后相關(guān)。這篇文章的目的是強(qiáng)調(diào)近期關(guān)于臨床評(píng)估末梢灌注研究的主要進(jìn)展。 末梢循環(huán)的臨床檢查 末梢循環(huán)的臨床檢查允許對(duì)危重癥患者在床旁快速的和重復(fù)的進(jìn)行評(píng)估。末梢循環(huán)可以非常容易的通過(guò)觸摸皮膚或測(cè)量毛細(xì)血管充盈時(shí)間等體格檢查來(lái)評(píng)估。皮膚血管床在體溫調(diào)節(jié)中起著重要的作用，這一過(guò)程會(huì)導(dǎo)致皮膚灌注改變從而直接影響皮膚溫度和顏色，也就是說(shuō)，一個(gè)冰涼、濕冷、蒼白和花斑的皮膚對(duì)應(yīng)毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。特別是，毛細(xì)血管充盈時(shí)間代表遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床（如：甲床）從被按壓變得蒼白后到其恢復(fù)灌注的時(shí)間。這一概念最早于1981年由Champion等提出，其當(dāng)時(shí)作為國(guó)際創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（international trauma severity score）的一部分用于創(chuàng)傷患者快速和有序的心肺評(píng)估。因?yàn)槊艹溆瘯r(shí)間容易在很多情況下應(yīng)用，其已經(jīng)被用于評(píng)價(jià)末梢循環(huán)和預(yù)測(cè)危重癥成人患者和兒童的不良預(yù)后。在過(guò)去的30年，關(guān)于毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)的定義在文獻(xiàn)中受到爭(zhēng)論。然而，正如我們所知，這項(xiàng)簡(jiǎn)單臨床試驗(yàn)的研究大部分來(lái)源于兒童人群。例如，在兒童患者，一些關(guān)于嚴(yán)重心血管功能不全臨床預(yù)測(cè)因子的系統(tǒng)綜述強(qiáng)調(diào)毛細(xì)血管充盈時(shí)間是心血管抑制的報(bào)警信號(hào)。雖然，有大量研究發(fā)表在兒科學(xué)，但是這些發(fā)現(xiàn)不能簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)移至成人危重癥患者。另外，非常少的研究是關(guān)于毛細(xì)血管充盈時(shí)間在成人的評(píng)價(jià)，包括其正常范圍，監(jiān)測(cè)部位，周圍環(huán)境和皮膚溫度的影響，及監(jiān)測(cè)者之間的可靠性。 皮膚溫度對(duì)毛細(xì)血管充盈時(shí)間的影響 評(píng)估皮膚溫度將有助于評(píng)估導(dǎo)致毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)的原因。在8名健康志愿者中維持相同的心率、心輸出量和核心體溫，研究發(fā)現(xiàn)使用末梢血管收縮藥物的會(huì)導(dǎo)致體表溫度降低，并且顯著增加毛細(xì)血管充盈時(shí)間，其增加幅度超過(guò)150%（＞11.0秒）。因此，假設(shè)核心體溫正常，可以通過(guò)測(cè)量皮膚溫度來(lái)預(yù)計(jì)皮膚血流下降導(dǎo)致毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，肢端冰冷反應(yīng)了皮膚血管收縮并降低末梢血管血流量。與此相比，末梢血管擴(kuò)張有與此相反的效果。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍明顯延長(zhǎng)的休克患者使用硝酸甘油誘導(dǎo)血管擴(kuò)張可將毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短51%。我們應(yīng)當(dāng)注意如何評(píng)估皮膚溫度。就這一點(diǎn)而言，體溫梯度比皮膚溫度的絕對(duì)值能夠更好的反應(yīng)皮膚血流。體溫梯度（Tskin-diff）由兩個(gè)測(cè)量部位的溫度差決定，如：末梢區(qū)域至周圍環(huán)境，中心區(qū)域至足尖，上臂至指尖。增加血管收縮將導(dǎo)致皮膚溫度降低并在患者發(fā)生低體溫前限制對(duì)核心體溫的調(diào)節(jié)。因此，核心體溫通過(guò)以皮膚血流下降為代價(jià)得以維持，這導(dǎo)致中心至末梢溫度差增加。因?yàn)槟┥覝囟葧?huì)受到環(huán)境溫度的影響，而測(cè)體溫梯度（Tskin-diff）時(shí)，兩個(gè)測(cè)量部位的皮膚暴露在相同的環(huán)境溫度中，所有體溫梯度的測(cè)量會(huì)更可靠。試驗(yàn)研究建議，在開(kāi)始血管收縮時(shí)體溫梯度的閾值為0℃，在嚴(yán)重血管收縮時(shí)體溫梯度閾值為4℃。因此，通過(guò)觸摸肢端或測(cè)量體溫梯度來(lái)評(píng)估皮膚溫度會(huì)幫助醫(yī)師識(shí)別臨床可接受的毛細(xì)血管充盈時(shí)間。如果肢端溫度低，預(yù)示著毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。相反，如果肢端溫暖代表皮膚血流充分并預(yù)示著正常的毛細(xì)血管充盈時(shí)間，而此時(shí)毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明皮膚微循環(huán)紊亂。   在健康人群什么是正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間？ 成人正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間范圍仍受到爭(zhēng)論。只有2項(xiàng)關(guān)于成人毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常范圍的研究。Schriger和Baraff報(bào)道毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常上限是4.5秒。在近期的一項(xiàng)研究中，Anderson等研究了在成人中，年齡因素導(dǎo)致的毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常范圍的差異。這項(xiàng)研究有1000名參與者，研究發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間的正常范圍受到年齡、性別和環(huán)境溫度的影響，其上限為3.5秒（95%可信區(qū)間）。作者同時(shí)強(qiáng)調(diào)，使用2秒作為正常范圍上限將有45%的參與者被錯(cuò)誤分類?？傮w說(shuō)來(lái)，這些研究顯示毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過(guò)2秒是危重癥患者的極限值，其特異性不足以鑒定心血管抑制的患者。 在危重癥患者什么是正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間？ 許多研究顯示，毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于5秒是區(qū)分經(jīng)過(guò)血流動(dòng)力學(xué)治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者更嚴(yán)重器官功能不全和更高幾率發(fā)生器官功能衰竭的指標(biāo)。 連續(xù)的毛細(xì)血管充盈時(shí)間評(píng)估比一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量有更大的預(yù)測(cè)價(jià)值。在一項(xiàng)111名術(shù)后患者的研究中，有嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)：III-V級(jí)）的患者毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)更常見(jiàn)。術(shù)前，不同組之間的毛細(xì)血管充盈時(shí)間沒(méi)有差別。然而，在術(shù)后第1日，隨后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)（大于5秒），這一差別一直持續(xù)至第4日。在另外一項(xiàng)近期研究中，Hernandez等報(bào)道，在41名膿毒癥相關(guān)的循環(huán)功能不全的危重癥患者中，34例毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常的患者在6小時(shí)內(nèi)成功復(fù)蘇，甚至在乳酸水平正常之前。 在嚴(yán)重心血管功能不全的患者中，持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間的毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Van Genderen等在院外心跳驟停及輕度低體溫患者中進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)照觀察研究。在這個(gè)研究中，存活患者在入院時(shí)毛細(xì)血管充盈時(shí)間較短并且在復(fù)溫后立即有所改善，而死亡的患者在復(fù)溫后很長(zhǎng)一段時(shí)間沒(méi)有改善。復(fù)溫后計(jì)算的陽(yáng)性似然比表明，死亡患者中，毛細(xì)血管充盈時(shí)間反應(yīng)超過(guò)11.5秒，比存活者至少高1.8-17倍。另外，作者同時(shí)發(fā)現(xiàn)，復(fù)溫至正常核心溫度，在毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過(guò)11.5秒的患者，SOFA評(píng)分明顯升高。雖然這一現(xiàn)象不能說(shuō)明什么因果關(guān)系，但SOFA評(píng)分的增高主要?dú)w因于呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)評(píng)分。 在膿毒性休克患者有類似觀察的報(bào)告。在近期的一項(xiàng)文獻(xiàn)中，Ait-Oufella等在膿毒性休克患者中研究皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間。他們對(duì)59例ICU入院患者在開(kāi)始使用血管加壓藥物治療24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行了毛細(xì)血管充盈時(shí)間評(píng)估。手指和膝蓋皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間是有力的14天死亡的預(yù)測(cè)因子。對(duì)于毛細(xì)血管充盈時(shí)間持續(xù)大于5秒的患者，14天內(nèi)死亡在手指測(cè)量的比值比（odds ratio）為9（95%可信區(qū)間 1-61）；在膝蓋皮膚測(cè)量的比值比為23（95%可信區(qū)間 11-1568）。在死亡的患者中，有82%的患者在復(fù)蘇后毛細(xì)血管充盈時(shí)間未發(fā)生改變并持續(xù)延長(zhǎng)，這表明不伴有其他休克臨床表的末梢循環(huán)異常預(yù)示著器官功能不全進(jìn)展。這一結(jié)果與這組患者以前的研究結(jié)果相匹配。在最近關(guān)于花斑的觀察研究中，Ait-Oufella等近期基于從膝蓋到肢端花斑的面積建立一套臨床評(píng)分系統(tǒng)（0-5分）。這個(gè)小組報(bào)道，在膿毒性休克患者，開(kāi)始復(fù)蘇后6小時(shí)內(nèi)較高的花斑評(píng)分是有力的14天死亡的預(yù)測(cè)因子，并且其獨(dú)立于全身血流動(dòng)力學(xué)。在另外一個(gè)研究中，在同一組患者中應(yīng)用同樣的花斑評(píng)分系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，在膿毒性休克患者膝周測(cè)量的組織血氧飽和度與花斑評(píng)分增加相關(guān)。 在更近期的一項(xiàng)觀察性研究中，Coudroy等使用同樣的花斑評(píng)分在一個(gè)包括791名危重癥患者的隊(duì)列中觀察花斑的發(fā)生率及其對(duì)ICU死亡率的影響。皮膚花斑的定義為不考慮皮膚溫度和毛細(xì)血管充盈時(shí)間因素，由護(hù)士評(píng)估的膝蓋部位可見(jiàn)的紅紫色變色。這個(gè)研究還包括了觀察者（護(hù)士和主要研究者）間一致性的評(píng)估。雖然作者只在16名患者中進(jìn)行了護(hù)士和研究者一致性研究，但是對(duì)于非大面積花斑（花斑評(píng)分＜2）定性分析的一致性非常好（Cohen κ值0.87，95%可信區(qū)間 0.63-1.0）。作者報(bào)道，在所有患者中有29%出現(xiàn)花斑，49%在入院時(shí)存在急性循環(huán)衰竭。有皮膚花斑的患者有更嚴(yán)重的高SOFA評(píng)分和SAPS II評(píng)分的疾病。另外，有花斑的患者明顯需要更多的器官支持（機(jī)械通氣，血管加壓藥物使用或腎替代治療）。多變量分析發(fā)現(xiàn)，在膝上存在至少一處皮膚花斑（花斑評(píng)分＞1）是獨(dú)立于SAPS II評(píng)分的ICU死亡率相關(guān)因素。 這些研究認(rèn)為在危重癥患者皮膚花斑是一個(gè)容易識(shí)別并經(jīng)常遇到的現(xiàn)象。蒼白、花斑和紫紺是皮膚循環(huán)降低的主要視覺(jué)指標(biāo)。其定義為皮膚青紫色變色，典型的表現(xiàn)為肘和膝周圍明顯的補(bǔ)丁樣圖案?；ò呤怯刹煌男⊙苁湛s所導(dǎo)致，其被認(rèn)為反應(yīng)皮膚灌注的異常。這一評(píng)分系統(tǒng)很容易掌握，在觀察者之間有很好的一致性，可以床旁使用。 毛細(xì)血管充盈時(shí)間的可靠性 一個(gè)需要關(guān)注的問(wèn)題是毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否缺乏可重復(fù)性或不同觀察者之間的一致性。在Ait-Oufella等研究中，對(duì)59例ICU入院患者在開(kāi)始使用血管加壓藥物治療24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行了手指和膝部皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間評(píng)估。兩名重癥醫(yī)師采用盲法定量毛細(xì)血管充盈時(shí)間，評(píng)分者之間的一致性在手指為80%（73-86），在膝部為95%（93-98）。在另外一項(xiàng)近期的研究中，van Genderen等在173名術(shù)后患者進(jìn)行了1038次連續(xù)每日的毛細(xì)血管充盈時(shí)間測(cè)定，在培訓(xùn)過(guò)的觀察者、重癥醫(yī)師和ICU護(hù)士中其一致性Cohen κ值在術(shù)后第1天為0.91（95%可信區(qū)間0.0-0.97），第2天為0.81（95%可信區(qū)間 0.65-0.93），第3天為0.74（95%可信區(qū)間 0.52-0.89）。毛細(xì)血管充盈時(shí)間在評(píng)價(jià)者之間有大體一致性，這些補(bǔ)充的研究為毛細(xì)血管充盈時(shí)間測(cè)量的可重復(fù)性和支持使用毛細(xì)血管充盈時(shí)間作為床旁測(cè)量末梢灌注評(píng)估提供了令人信服的證據(jù)。 患者管理中的臨床應(yīng)用 綜上所述，我們可以得出一個(gè)結(jié)論，傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)必須與末梢循環(huán)的臨床評(píng)估相結(jié)合來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)危重癥患者以便更好的復(fù)蘇。雖然，休克復(fù)蘇的機(jī)制尚未完全清楚，但非常明確的是持續(xù)末梢循環(huán)異常與患者預(yù)后差相關(guān)。似乎對(duì)于末梢血管床的特殊干預(yù)對(duì)局部灌注有更顯著影響。然而，在開(kāi)始針對(duì)末梢灌注的特殊治療之前，評(píng)估不同治療策略（如液體復(fù)蘇、血管加壓藥或血管擴(kuò)張藥治療）對(duì)危重癥患者的影響非常重要。對(duì)危重癥患者末梢灌注治療的理念源自20世紀(jì)90年代的一些不同治療類型的臨床試驗(yàn)，包括血管擴(kuò)張藥（前列環(huán)素和N-乙酰半胱氨酸），通過(guò)胃張力測(cè)定進(jìn)行目標(biāo)性內(nèi)臟灌注治療。這些研究證明，胃灌注的改善表明成功的實(shí)現(xiàn)了微循環(huán)復(fù)蘇。更近期的研究在膿毒性或非膿毒性休克的患者短時(shí)間靜脈泵入硝酸甘油時(shí)評(píng)估舌下微循環(huán)情況，研究證明微循環(huán)毛細(xì)血管密度顯著提升。在一項(xiàng)納入70名膿毒性休克患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)照組和使用固定劑量硝酸甘油治療組的舌下微循環(huán)評(píng)估無(wú)顯著差異。雖然，在這項(xiàng)研究中硝酸甘油對(duì)舌下微循環(huán)血流改善無(wú)效，但是通過(guò)測(cè)量中心至腳趾溫度梯度差表明，硝酸甘油治療組比安慰劑對(duì)照組在皮膚循環(huán)上有明顯改善。這些研究表明，需要更多的研究來(lái)確定哪些末梢血管床是針對(duì)休克復(fù)蘇和復(fù)蘇后治療最好的末梢血管床，同時(shí)幫助確定什么樣的患者群可以從這種干預(yù)中受益。在這種思路下，我們的小組近期進(jìn)行了一項(xiàng)交叉研究，我們研究了在開(kāi)始復(fù)蘇后伴有末梢循環(huán)異常的休克患者使用靜脈泵入硝酸甘油對(duì)臨床參數(shù)的影響。我們的研究顯示，在所有15名患者中，逐步增加硝酸甘油劑量（起始2mg/h至最大8mg/h）可使異常的毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。這些改變的發(fā)生與體溫梯度改變平行，這說(shuō)明皮膚微循環(huán)的改善可能是皮膚血流增加的結(jié)果。泵入硝酸甘油時(shí)毛細(xì)血管充盈時(shí)間顯著的變化為臨床通過(guò)評(píng)估末梢灌注來(lái)滴定血管擴(kuò)張藥物用量以改善組織灌注提供了證據(jù)。然而，這些治療策略是否能夠獲得更好的臨床結(jié)果仍需要通過(guò)隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)確定。 其他一些特異性較差的治療方法也顯示對(duì)末梢循環(huán)有積極影響。例如，F(xiàn)utier等近期研究顯示，在腹部大手術(shù)患者給予液體沖擊試驗(yàn)可改善末梢組織氧合。更進(jìn)一步，van Genderen等在膿毒性休克患者探索了以末梢灌注為指導(dǎo)的液體治療的效果。在一個(gè)小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，30名患者隨機(jī)分成2組接受液體治療，一組以末梢灌注參數(shù)為目標(biāo)（干預(yù)組），另一組以平均動(dòng)脈壓＞65mmHg為目標(biāo)（對(duì)照組）。主要的研究參數(shù)是每日液體平衡。在干預(yù)組，患者在治療過(guò)程中接受更少的液體，4227（±1081ml）vs. 6069（±1715ml），而且在接下來(lái)幾天每日少輸入液體約2.5升，7565（±982ml）vs. 10028（±941ml）。有趣的是，對(duì)照組比干預(yù)組的住院時(shí)間長(zhǎng)，并且有更高的器官功能衰竭發(fā)生率。作者的結(jié)論是干預(yù)組目標(biāo)作為液體復(fù)蘇的安全限值比復(fù)蘇目標(biāo)更好。這些干預(yù)是否能復(fù)蘇不同的末梢血管床仍有待解決。目前的研究仍在繼續(xù)確定在危重癥患者不同干預(yù)對(duì)末梢循環(huán)的影響。 結(jié)論 臨床評(píng)估末梢循環(huán)的可行性和可重復(fù)性非常重要，并且相關(guān)的醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)當(dāng)容易使用這一診斷工具。也許，為什么體格檢查能夠接受的最明顯的原因就是其方便。末梢循環(huán)的監(jiān)測(cè)依賴于簡(jiǎn)單的方法，如：毛細(xì)血管充盈時(shí)間，皮膚溫度和花斑評(píng)分，這點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)并充分利用。在休克時(shí)，這些異常到什么程度才能反映組織低灌注仍需研究。然而，大部分已發(fā)表的研究支持我們以前認(rèn)知，即末梢循環(huán)血管床是最先被毀壞的并且在復(fù)蘇后是最后恢復(fù)的。這一策略的真實(shí)臨床意義可能在接下來(lái)的以末梢灌注為目標(biāo)復(fù)蘇的研究中能夠更好的展示。因此，下一個(gè)邏輯步驟是將治療策略整合入復(fù)蘇流程以便標(biāo)準(zhǔn)化這些末梢循環(huán)參數(shù)來(lái)研究以末梢灌注為目標(biāo)的復(fù)蘇對(duì)危重癥患者存活的影響。審慎的與新技術(shù)結(jié)合，末梢灌注的臨床評(píng)估應(yīng)當(dāng)并且將繼續(xù)成為危重癥護(hù)理臨床實(shí)踐的中心環(huán)節(jié)。

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