【摘要】 目的 探討早期綜合發(fā)展干預(yù)模式對(duì)嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響。 方法 選取在社區(qū)系統(tǒng)接受保健管理的健康新生兒，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)保健指導(dǎo)，研究組給予系統(tǒng)、個(gè)性化的早期綜合干預(yù)指導(dǎo)。兩組隨訪至1歲，比較兩組嬰幼兒的智力發(fā)展水平和社會(huì)生活能力。 結(jié)果 研究組嬰幼兒在3月齡時(shí)社交行為評(píng)分為(100.7±16.8)分，顯著優(yōu)于對(duì)照組[(91.1±8.3)分]；在9、12月齡時(shí)語言能力評(píng)分分別為(100.1±7.4) 分、(107.5±12.0)分，顯著優(yōu)于對(duì)照組[9月齡:(93.0±10.5)分,12月齡:(100.0±9.6)分，P<0.05]。隨訪至6、9、12月齡時(shí)，大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力及社交行為各能區(qū)及總發(fā)育商評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)影響嬰幼兒智能發(fā)育的因素做多元逐步回歸分析，進(jìn)入回歸方程的有利因素是早期綜合發(fā)展干預(yù)和母親文化程度高，不利因素是添加肉類食物的月齡較晚(F=6.310，P<0.05)。研究組嬰幼兒獨(dú)走出現(xiàn)的中位月齡是11.8月齡，對(duì)照組嬰幼兒獨(dú)走出現(xiàn)的中位月齡是13.2月齡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用嬰幼兒S-M社會(huì)生活能力檢查量表進(jìn)行評(píng)估，研究組嬰幼兒9月齡、12月齡時(shí)社會(huì)生活能力評(píng)分分別為(10.0±0.0) 分、(10.0±0.3)分，顯著高于對(duì)照組[9月齡:(9.8±0.5) 分,12月齡:(9.8±0.3)分，P<0.05]。 結(jié)論 早期綜合發(fā)展干預(yù)對(duì)嬰幼兒的智力發(fā)展和社會(huì)生活能力有明顯促進(jìn)作用，具有重要的社會(huì)意義和實(shí)用價(jià)值。

0～3歲是兒童早期智能發(fā)展的重要階段，也是人類大腦發(fā)育最快、可塑性最強(qiáng)的時(shí)期。在這個(gè)階段給予適當(dāng)、有效的刺激, 將使人類大腦神經(jīng)元突觸的數(shù)量大幅度增加, 如再配以適當(dāng)方法，兒童的智力潛能將得到極大的發(fā)揮[1-2]。研究報(bào)道，對(duì)正常嬰幼兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诎l(fā)育指導(dǎo)，能夠促進(jìn)其早期神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育，促進(jìn)嬰幼兒的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育和智能發(fā)育，為其早期全面發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。研究和關(guān)注嬰幼兒的早期生長(zhǎng)發(fā)育情況是中國(guó)婦幼保健工作者的重要職責(zé)之一。本研究通過對(duì)研究對(duì)象采用社區(qū)保健機(jī)構(gòu)與家庭相結(jié)合的早期綜合發(fā)展干預(yù)模式，探討早期綜合發(fā)展促進(jìn)對(duì)嬰幼兒智能發(fā)育及社會(huì)適應(yīng)能力的影響。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

選取在社區(qū)兒童保健門診接受系統(tǒng)保健管理的健康新生兒，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組各60名，隨訪至1歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：母親妊娠時(shí)無重要疾病史，出生體重>2 500 g，無產(chǎn)時(shí)窒息史、無嚴(yán)重先天性疾病和傳染病的足月新生兒。到研究結(jié)束剔除失訪對(duì)象，最終對(duì)照組53例，研究組52例，兩組新生兒家長(zhǎng)文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、分娩方式、出生胎齡、性別、出生體格數(shù)據(jù)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。所有研究對(duì)象調(diào)查前均簽署知情同意書。

二、方法

1.干預(yù)策略：研究組采用保健機(jī)構(gòu)與家庭相結(jié)合的干預(yù)模式，有計(jì)劃地指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)其嬰兒生后實(shí)施早期發(fā)展綜合性干預(yù)措施，由專人負(fù)責(zé)定期與家長(zhǎng)保持聯(lián)系并隨訪，干預(yù)形式采用門診預(yù)約、育兒熱線咨詢答疑、發(fā)放家長(zhǎng)讀物、每月科學(xué)育兒小教堂、小型父母沙龍等方式進(jìn)行，動(dòng)態(tài)掌握并及時(shí)給予個(gè)性化的指導(dǎo)，在嬰幼兒、家長(zhǎng)、保健人員之間形成指導(dǎo)、發(fā)展、監(jiān)測(cè)和評(píng)估的互動(dòng)循環(huán)。對(duì)照組給予常規(guī)門診指導(dǎo)。

2.干預(yù)內(nèi)容：研究組采取了綜合干預(yù)的方法，包括(1)向研究組父母宣傳早期發(fā)展綜合干預(yù)的意義與方法，使家長(zhǎng)知曉育兒的責(zé)任、知識(shí)、技能，建立起良好的知識(shí)、態(tài)度和行為模式；(2)營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)指導(dǎo)。講解兒童生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律、如何成功母乳喂養(yǎng)、奶源的選擇、輔食添加和方法、喂養(yǎng)技術(shù)、食品安全等；(3)疾病預(yù)防。營(yíng)養(yǎng)性疾病的防治、降低呼吸道疾病和腸道病的發(fā)生等；(4)家庭養(yǎng)育環(huán)境和養(yǎng)育方法指導(dǎo)。和諧的家庭氛圍、合理的教養(yǎng)方式、培養(yǎng)睡眠習(xí)慣等；(5)智能促進(jìn)。主要根據(jù)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育規(guī)律，進(jìn)行感知覺、視聽反應(yīng)、語言發(fā)展、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作等訓(xùn)練，開展親子游戲等。

不同月齡有不同的側(cè)重干預(yù)內(nèi)容，包括(1)新生兒期。短暫俯臥抬頭，做嬰兒被動(dòng)操和撫觸；讓嬰兒看人臉或鮮艷玩具，搖鈴訓(xùn)練聽覺；進(jìn)行注視、微笑、懷抱、說話等。(2)1～3月。俯臥抬頭、豎抱、被動(dòng)操、3個(gè)月練習(xí)翻身；觸摸、抓握、搖響玩具；目光交流，吸引嬰兒注視和跟蹤；聽音樂，不同聲響刺激，鼓勵(lì)積極發(fā)音并回應(yīng)嬰兒；照鏡子、手偶等逗引嬰兒反應(yīng)。(3)4～6月。俯臥手支撐、拉坐、翻身，5個(gè)月練習(xí)靠坐，扶著腋下站立；主動(dòng)抓放物品、對(duì)敲。用圖片、生活用品等訓(xùn)練視覺；觸摸不同質(zhì)地、形狀物品；呼喚名字尋找聲源，和嬰兒多多說話；藏貓貓、蓋布找玩具等。(4)7～9月。獨(dú)坐、爬行、扶腋下站立能蹦跳、扶欄桿站；雙手傳遞玩具、撕紙、容器中拿出、放入物品，用杯子喝水等；訓(xùn)練有意識(shí)發(fā)“ma ma、ba ba”，按指令做動(dòng)作和表情，識(shí)別家人和常見物品，與外界環(huán)境接觸，讀繪本，韻律游戲。(5)10～12月。手-膝爬行，拉欄站起和坐下，獨(dú)站和扶走；在積木、球等玩具中練習(xí)精細(xì)和大運(yùn)動(dòng)；認(rèn)識(shí)五官，講故事，配合穿衣服，幫助嬰兒識(shí)別他人的不同表情，學(xué)習(xí)分享、與他人互動(dòng)等。

3.干預(yù)頻率：新生兒期2次家訪，親子活動(dòng)指導(dǎo)為1～3月每月1次，3～12月每?jī)芍?次。同時(shí)每月1次電話隨訪、門診體檢評(píng)估、發(fā)放家長(zhǎng)讀物、科學(xué)育兒小教堂、隨時(shí)育兒熱線咨詢答疑。

4.效果評(píng)估：(1)采用Gesell(蓋瑟爾)嬰幼兒發(fā)育量表對(duì)小兒的智力發(fā)展水平進(jìn)行評(píng)估。兩組嬰兒均于生后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性、語言、個(gè)人社會(huì)交往各能區(qū)的發(fā)育商(DQ)測(cè)定。(2)記錄嬰幼兒大動(dòng)作發(fā)育出現(xiàn)的具體月齡。選擇獨(dú)坐、手膝爬、獨(dú)站和獨(dú)走這4項(xiàng)易于客觀判斷的發(fā)育進(jìn)程作為大動(dòng)作發(fā)育評(píng)估指標(biāo)，大動(dòng)作發(fā)育按2006年WHO標(biāo)準(zhǔn)定義[4]，即“獨(dú)坐”為嬰兒穩(wěn)坐于較硬平面(如床上、桌面)，不用手或其他物體支撐獨(dú)坐至少10秒；“手膝爬”為用手腳或手膝動(dòng)作，軀干抬高、腹部抬離床面，手膝向前或向后爬行至少3步；“獨(dú)站”指無任何依靠能獨(dú)自站立至少10秒；“獨(dú)走”指能獨(dú)自行走5步及以上。嬰幼兒的各項(xiàng)動(dòng)作發(fā)育均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)且具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的兒童保健醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行測(cè)查，如嬰幼兒能按上述標(biāo)準(zhǔn)完成大動(dòng)作，則記錄為“是”，如無法按要求完成則記錄為“否”。(3)采用《嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表》[5](日本S-M社會(huì)生活能力檢查修訂版)對(duì)小兒社會(huì)生活能力進(jìn)行測(cè)試，評(píng)分者根據(jù)年齡范圍和得分范圍換算成標(biāo)準(zhǔn)分后即可得出結(jié)果。得分越高，對(duì)應(yīng)的能力越強(qiáng)。(4)家庭一般情況調(diào)查。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用多元逐步回歸，以嬰兒隨訪到12月齡時(shí)的發(fā)育商作因變量，參加多因素分析的自變量有是否給予早期綜合發(fā)展干預(yù)(賦值：不干預(yù)=0，干預(yù)=1)、性別(賦值：男=1，女=2)、是否斷母乳(賦值：否=0，是=1)、父母文化程度(賦值：小學(xué)及以下=1，初中=2，高中=3，大學(xué)及以上=4)、母親年齡、父親年齡、肉類首次添加月齡，在顯著性水平α=0.05時(shí)，進(jìn)行逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組嬰兒智能發(fā)育各項(xiàng)評(píng)分比較

研究組嬰兒在3月齡時(shí)社交行為發(fā)展優(yōu)于對(duì)照組，在9、12月齡時(shí)語言能力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，隨訪至6、9、12月齡時(shí)，大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力及社交行為各能區(qū)評(píng)分及總發(fā)育商評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、兩組嬰兒大動(dòng)作出現(xiàn)的月齡比較

研究組嬰兒大運(yùn)動(dòng)獨(dú)走出現(xiàn)的平均月齡要早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余大動(dòng)作出現(xiàn)的月齡，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

三、兩組嬰兒S-M社會(huì)生活能力檢查量表得分比較

兩組嬰兒在3月齡、6月齡時(shí)，社會(huì)生活能力得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；成長(zhǎng)至9月齡、12月齡時(shí)，研究組嬰兒社會(huì)生活能力得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

四、嬰兒發(fā)育商的影響因素分析

早期發(fā)展綜合干預(yù)、肉類首次添加月齡和母親文化程度是影響嬰幼兒發(fā)育商的因素，實(shí)施早期干預(yù)、母親文化程度越高將有助于嬰幼兒發(fā)育商的提高，添加肉類食物月齡越晚越影響嬰兒的發(fā)育商評(píng)分?；貧w方程經(jīng)F檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.310，P=0.001)。見表4。

表1 兩組嬰兒智能發(fā)育各能區(qū)及發(fā)育商比較(得分，
Table 1 Comparison of different functional areas and developmental quotients of
intants′ intelligence development between the two

Age (Months)NMotor Fine motorAdaptability LanguagePersonal-socialbehavior Total developmentalquotient(DQ)3 Study group5298.2±12.496.5±12.296.4±13.8103.5±13.6100.7±16.8?98.0±13.0 Control group5395.3±13.992.4±13.292.8±12.7100.6±14.591.1±8.393.2±9.26 Study group52103.6±11.8?99.7±8.7?104.2±11.8?100.7±13.3104.8±8.7?102.3±6.9? Control group5396.8±10.395.4±7.597.7±9.797.7±8.5101.1±6.497.8±4.19 Study group52100.5±7.4?99.3±8.4?101.2±5.3?100.1±7.4?104.9±8.1?101.2±4.4? Control group5396.0±9.792.6±11.896.9±8.993.0±10.599.4±5.795.6±6.312 Study group52104.9±12.5?105.9±13.7?104.6±14.5? 107.5±12.0?114.4±12.4?107.8±8.7? Control group5398.0±10.296.3±8.997.8±11.1100.0±9.6105.9±14.699.6±7.3

Note:Compared with the control group, *P<0.05

表2 兩組嬰兒大運(yùn)動(dòng)發(fā)育年齡比較[月齡，M(95%CI)]
Table 2 Comparison of the developmental age of motor between the two groups[months, M(95%CI)]

GroupNSitting alone without support,hand-knee crawlStand alone Walk aloneStudy group526.2(6.1～6.3)8.7(8.7～8.9)10.9(10.7～10.9)11.8(11.6～11.9)?Control group536.2(6.1～6.3)8.5(8.4～8.6)11.3(11.1～11.4)13.2(13.1～13.4)

Note:Compared with the control group,*P<0.05

表3 兩組嬰兒社會(huì)生活能力比較(得分，
Table 3 Comparison of social living ability by months between the two groups

GroupN3 months6 months9 months12 monthsStudy group529.8±0.49.9±0.310.0±0.0?10.0±0.3?Control group539.5±0.59.7±0.49.8±0.59.8±0.3

Note:Compared with the control group,*P<0.05

表4 嬰兒12月齡時(shí)發(fā)育商影響因素的多元逐步回歸分析
Table 4 Multiple stepwise regression analysis offactors on the developmental quotient of the infants at 12 months

FactorsBStd Error tPEarly comprehensive developmental intervention7.4342.5442.9220.005Month at first addition of meat-2.2570.952-2.3710.022Mother′s educational3.5571.5572.2840.027Constant143.4139.02115.8970.000

討 論

國(guó)務(wù)院于2011年印發(fā)的《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011-2020)》中明確指出[6]：兒童時(shí)期是人生發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，為兒童提供必要的生存、發(fā)展、受保護(hù)和參與的機(jī)會(huì)和條件，最大限度地滿足兒童的發(fā)展需要，發(fā)揮兒童潛能，將為兒童一生的發(fā)展奠定重要基礎(chǔ)。兒童早期綜合發(fā)展項(xiàng)目是一項(xiàng)有關(guān)于兒童權(quán)益的重要策略，其主要是依據(jù)嬰幼兒的身心發(fā)育特點(diǎn)，針對(duì)性開展科學(xué)的綜合性干預(yù)活動(dòng)的方式，以此讓其在社會(huì)適應(yīng)性、心理、認(rèn)知等多個(gè)方面達(dá)到健康或完美狀態(tài)的目的[7]。本研究從新生兒開始對(duì)研究組嬰幼兒進(jìn)行一系列的有針對(duì)性的早期發(fā)展綜合促進(jìn)干預(yù)，結(jié)果顯示，嬰兒在3月齡時(shí)表現(xiàn)出社交行為能區(qū)發(fā)展優(yōu)于對(duì)照組，說明早期發(fā)展干預(yù)服務(wù)不僅指導(dǎo)家長(zhǎng)注重嬰兒個(gè)體化的干預(yù)，還要注意親子園的多家庭活動(dòng)，嬰兒與嬰兒之間，家長(zhǎng)與嬰兒之間的游戲互動(dòng)活動(dòng)，在嬰兒較小時(shí)就能表現(xiàn)出社會(huì)交往能力的較好發(fā)展。研究組嬰兒在9、12月齡時(shí)語言能力的發(fā)展優(yōu)于對(duì)照組，隨訪至6、9、12月齡時(shí)，研究結(jié)果顯示，研究組嬰兒的大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力及社交行為各能區(qū)得分及總發(fā)育商得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過多元回歸分析也獲得影響嬰兒智能發(fā)育的因素包括了早期綜合發(fā)展干預(yù)，提示早期綜合發(fā)展服務(wù)對(duì)嬰兒的智能發(fā)育有明顯促進(jìn)作用，這與許多研究結(jié)果一致[8-10]。另外，進(jìn)入回歸方程的因素還有添加肉類食物的月齡和母親文化程度，嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育離不開營(yíng)養(yǎng)，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，合理喂養(yǎng)行為對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的正面作用[11-12]，如果嬰兒輔食添加構(gòu)成比不合理，動(dòng)物性食物添加過晚或者食用頻率低，將導(dǎo)致嬰兒缺鐵甚至貧血，本研究結(jié)果說明添加肉類食物的月齡越晚越影響智能的發(fā)展；早期綜合發(fā)展能夠系統(tǒng)指導(dǎo)父母正確合理的喂養(yǎng)，能明顯地改善父母養(yǎng)育知識(shí)和行為的積累，為嬰幼兒營(yíng)造良好的生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境和條件；母親文化程度越高，接受知識(shí)的能力越好，對(duì)嬰兒智能的發(fā)展越有好處。

嬰幼兒大動(dòng)作發(fā)育作為兒童健康發(fā)展的重要里程碑事件，不僅是運(yùn)動(dòng)、感知覺、認(rèn)知、記憶、社會(huì)交往等能力發(fā)展的基礎(chǔ)，也是早期發(fā)現(xiàn)或識(shí)別發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等的重要篩查指標(biāo)，因此大動(dòng)作發(fā)育一直是兒科臨床及兒童保健工作的常用評(píng)估內(nèi)容之一[13]。2015年中國(guó)九城市嬰幼兒大動(dòng)作發(fā)育的調(diào)查研究報(bào)道[14]顯示，獨(dú)坐、手膝爬、獨(dú)站、獨(dú)走出現(xiàn)的中位月齡依次為5.9、7.8、10.8、13.0月齡，4項(xiàng)大動(dòng)作中獨(dú)走更容易受到營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，營(yíng)養(yǎng)不良(低體重、生長(zhǎng)遲緩)可能增加獨(dú)走年齡延遲風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組獨(dú)坐、手膝爬、獨(dú)站出現(xiàn)時(shí)間與對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組獨(dú)走出現(xiàn)的中位月齡是11.8月齡，對(duì)照組獨(dú)走出現(xiàn)的中位月齡是13.2月齡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嬰幼兒社會(huì)生活能力是指獨(dú)立處理日常生活與承擔(dān)社會(huì)責(zé)任達(dá)到其年齡和所處社會(huì)文化條件所期望的程度，是嬰幼兒心理發(fā)展的重要組成部分[15]。本研究通過實(shí)施早期發(fā)展綜合干預(yù)，兩組嬰兒在3月齡、6月齡時(shí)，社會(huì)生活能力得分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪至嬰兒9月齡、12月齡時(shí)，研究組嬰兒社會(huì)生活能力得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與劉貴敏等的研究一致[16]，說明早期綜合干預(yù)可有效地提高嬰幼兒的社會(huì)生活能力水平。

早期綜合發(fā)展干預(yù)模式從單一的被動(dòng)接受保健到主動(dòng)參與保健，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏離，做到早期干預(yù)，加強(qiáng)了父母對(duì)嬰幼兒發(fā)育的認(rèn)知和關(guān)注，提高了監(jiān)測(cè)的有效性和實(shí)時(shí)性，促進(jìn)了嬰幼兒的發(fā)展[17]。本研究基于社區(qū)，建立了健全嬰幼兒保健干預(yù)措施和相應(yīng)的管理制度，從營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防疾病、提高父母科學(xué)育兒的態(tài)度、知識(shí)和行為，提高嬰幼兒的感知覺、運(yùn)動(dòng)、語言和社會(huì)交往能力等多角度進(jìn)行早期綜合發(fā)展干預(yù)，達(dá)到了促進(jìn)智力發(fā)展和社會(huì)生活能力的效果。腦的發(fā)育和外界環(huán)境、教育密切相關(guān)，持續(xù)給予家長(zhǎng)定期的科學(xué)個(gè)體化指導(dǎo)，使家庭養(yǎng)育環(huán)境有著持久的影響，對(duì)于全面促進(jìn)嬰幼兒神經(jīng)心理的發(fā)育具有重要的社會(huì)意義和實(shí)用價(jià)值。

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