作者：中華醫(yī)學會兒科學分會影像學組   中華醫(yī)學會放射學分會兒科學組

CT是臨床常用的檢查手段，兒童生長速度快，細胞分裂旺盛，X線會對兒童造成更嚴重的電離輻射損傷，如何在保證CT診斷的同時減少輻射劑量是兒童影像學的重點問題之一，但是目前國內尚無統(tǒng)一的兒童CT輻射劑量標準。為進一步規(guī)范兒童CT檢查輻射劑量使用方法，在滿足臨床診斷的同時減少兒童所受的電離輻射損傷，中華醫(yī)學會兒科學分會影像學組、中華醫(yī)學會放射學分會兒科學組牽頭組織國內相關專家，結合國內外專家共識和參考文獻，經(jīng)多次討論，對兒童頭顱平掃、鼻竇平掃、顳部平掃、頸部平掃、胸部平掃、腹部平掃、頭顱增強、胸部增強、腹部增強的輻射劑量標準達成共識，旨在規(guī)范兒童CT檢查的輻射劑量，更好地為兒童的健康安全服務。

一、兒童CT檢查輻射劑量DRL使用現(xiàn)狀

CT圖像具有較高的空間分辨率、組織分辨率，是臨床診療過程中的常用影像學檢查方法 ［ 1 , 2 , 3 ］ ，與MRI相比，CT檢查速度快、鎮(zhèn)靜要求低，在兒童應用中適用范圍更廣，使用更加普及 ［ 4 , 5 ］ 。但CT檢查所使用的X線會對人體造成電離輻射損傷，兒童處于生長發(fā)育期，細胞分裂、代謝旺盛，對電離輻射更為敏感 ［ 6 ］ ，臨床中如何保持CT檢查的正當性、合理性 ［ 7 ］ ，在滿足診斷要求的基礎上最大限度降低輻射劑量，使醫(yī)療檢查保持盡可能低劑量原則，是所有影像工作者關心的問題。但是目前，進行兒童低劑量CT研究和臨床工作的最大障礙是沒有適合我國兒童特點的、以CT輻射劑量診斷參考水平（diagnostic reference levels，DRL）為基礎的掃描指南或專家共識，無法判斷兒童CT掃描方案的*及合理性。制定適合我國兒童的CT檢查輻射劑量指南或共識，為低劑量臨床工作及研究工作提供參照依據(jù)是廣大從業(yè)人員的迫切需求。為此，中華醫(yī)學會兒科學分會影像學組、中華醫(yī)學會放射學分會兒科學組組織相關專家，在匯總國內多中心大樣本量兒童CT輻射劑量調查數(shù)據(jù)的基礎上 ［ 8 ］ ，總結參考國內外DRL研究的現(xiàn)狀，對我國兒童CT輻射劑量標準達成了一致意見，旨在推進國內兒童低劑量CT研究，從而最大限度地優(yōu)化兒童CT輻射劑量與圖像質量的平衡，實現(xiàn)在滿足臨床診斷的基礎上，降低全體兒童患者CT輻射劑量的目的。

1.DRL介紹：DRL的概念最初由國際放射防護委員會于1991年提出，之后多個國際組織，如聯(lián)合國原子輻射影響科學委員會、國際*和世界衛(wèi)生組織等，合作獲得醫(yī)源性輻射防護的循證醫(yī)學證據(jù)，確認并推廣了DRL。DRL指一個*或地區(qū)內所有患者輻射劑量分布的某一百分位數(shù)對應的輻射劑量值，一般取第75%位數(shù)對應的值，如某一機構的檢查輻射劑量高于此數(shù)值，提示可能存在輻射劑量的異常增高，需要復核檢查方案以保證受檢者安全。輻射劑量的單位一般為容積CT劑量指數(shù)（volume CT dose index，CTDI vol）和劑量長度乘積（dose length product，DLP）。DRL是臨床檢查中實際輻射劑量使用的統(tǒng)計結果，可以作為臨床工作的參考依據(jù)，DRL的應用，旨在取得圖像質量和輻射劑量間的最佳平衡，從而保護受檢者的健*命權。

建立DRL用來改善醫(yī)療過程輻射防護和劑量優(yōu)化已成為一種趨勢，各種使用X線的檢查，如CT、介入檢查、X線平片等，均有各自的DRL標準，其中，由于CT應用廣泛，低劑量工作進展快速，對CT檢查DRL標準的需求最為迫切。DRL是在一般正常X線檢查工作流程中向受檢者施加的輻射劑量是否存在異常高或低的標準，常規(guī)輻射劑量超過DRL，需要進行回顧性分析來確定是否可以進行優(yōu)化。通常需要通過對CT設備狀態(tài)和掃描方案進行調查分析，找到輻射劑量過高的原因，并進行改進。

全球已有多個國際組織及*發(fā)布了DRL的研究結果 ［ 9 , 10 , 11 ］ ，實現(xiàn)了臨床實踐過程中量化評估輻射劑量的功能。由于要考慮到患者體型、*位等多種因素，收集足夠的數(shù)據(jù)來實現(xiàn)個體化的DRL十分困難，所以一般均以標準體型的成人為評價目標，進行DRL標準的制定。DRL根據(jù)收集信息區(qū)域的大小分為*級DRL（national diagnostic reference levels，NDRL）、地區(qū)級DRL（regional diagnostic reference levels，RDRL），以及本地級DRL（local diagnostic reference levels，LDRL）。目前，發(fā)布NDRL標準的*很少，只有美國 ［ 12 ］ 、埃及 ［ 13 ］ 、日本 ［ 14 ］ 和少數(shù)歐洲* ［ 15 ］ ，雖然新加坡 ［ 16 ］ 、韓國 ［ 17 ］ 、馬來西亞 ［ 18 ］ 等也發(fā)布了DRL，但根據(jù)數(shù)據(jù)來源及覆蓋面判斷均為RDRL。LDRL相對較多。兒童DRL研究結果顯示不同機構的DRL參考值差異較大 ［ 19 , 20 , 21 ］ 。在這些兒童DRL中，影響力較大的是2018年歐洲放射學會發(fā)布的185號文件（以下簡稱“EU2018”），為近年來兒童CT領域廣泛應用的DRL結果 ［ 21 ］ ，2022年，國內發(fā)布了《兒童CT掃描輻射劑量現(xiàn)狀調查和診斷參考水平的初步探討》（以下簡稱“CHN2022”），包含了9個常用CT*位，為兒童CT輻射劑量研究增加了重要的研究依據(jù) ［ 8 ］ 。同年，基于美國臨床數(shù)據(jù)的DRL發(fā)表（以下簡稱“ACR2022”） ［ 12 ］ ，對兒童常用的10個部位的CT輻射劑量做了統(tǒng)計分析，補充了兒童DRL的完整性。

DRL是目前國際上廣為接受的CT輻射劑量統(tǒng)計結果，此結果會受到臨床經(jīng)驗、設備條件和培訓水平等多種因素影響，為了實現(xiàn)患者利益的最大化，需要在DRL調查結果上，結合相關專家的使用經(jīng)驗，消除臨床經(jīng)驗欠缺、培訓水平不足等主觀因素帶來的使用差異，所以，單純的DRL調查結果可以反映輻射劑量的現(xiàn)階段使用水平，但是還需要進一步對輻射劑量的使用進行標準化推薦，更好地實現(xiàn)圖像質量與輻射劑量之間的平衡。

2.國內兒童CT檢查輻射劑量標準的現(xiàn)狀：隨著影像工作者的努力，成人的輻射劑量研究逐漸系統(tǒng)化、規(guī)范化，國內已經(jīng)發(fā)布了多項檢查的DRL并成功制定了相應的輻射劑量標準，但是兒童CT輻射劑量規(guī)范化建設進度緩慢，目前，仍然沒有明確的兒童CT輻射劑量標準或推薦意見。2002年，中華人民*國*質量監(jiān)督檢驗檢疫總局頒布的《中華人民*國*標準GB18871-2002電離輻射防護與輻射源安全基本標準》 ［ 22 ］ 中，對放射診斷和核醫(yī)學診斷的醫(yī)療照射指導水平作了簡要說明，發(fā)布了成人頭、腰椎、腹部的指導水平，數(shù)據(jù)來源為水當量體模，沒有兒童相關數(shù)據(jù)。2012年，衛(wèi)生部頒布的《X線計算機斷層攝影放射防護要求GBZ165-2012》 ［ 23 ］ 中，首次使用了DRL的概念，對成人和兒童CT檢查的DRL做了要求，數(shù)據(jù)來源是體模數(shù)據(jù)或援引國外的調查數(shù)據(jù)，無法反映我國CT檢查輻射劑量分布的實際情況。在2018年發(fā)布的《中華人民*國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T637-2018 X射線計算機斷層攝影成年人診斷參考水平》 ［ 24 ］ 和2020年新發(fā)布的GBZ130-2020《放射診斷放射防護要求》 ［ 25 ］ 中，也是引用其他*的DRL，無法反映國內兒童CT真實情況。近期對兒童DRL的研究結果為2017年中華醫(yī)學會放射學分會質量管理與安全管理學組發(fā)布的《CT輻射劑量診斷參考水平專家共識》 ［ 26 ］ ，提出了兒童的DRL，但是覆蓋的CT*位數(shù)量少，僅包括了常用的頭顱、胸部、腹部CT共3個項目，數(shù)據(jù)源數(shù)量少，來自5家綜合醫(yī)院，地域覆蓋面不廣，而且沒有依據(jù)患兒的年齡或體重進行分組，不能反映當今兒童CT日益豐富的檢查項目和年齡分布的需求。2022年，CHN2022與ACR2022相繼發(fā)表，CHN2022是目前國內兒童CT相關研究中涵蓋檢查項目較為齊全、地域覆蓋較全面，且樣本量充足的DRL，ACR2022為國際上兒童CT檢查項目較為齊全、資料客觀完整的DRL，結合EU2018，三者為建立國內兒童CT輻射劑量標準相關研究提供了可靠的原始數(shù)據(jù)。

二、兒童CT掃描輻射劑量標準推薦意見 

本共識主要以CHN2022為基礎，以ACR2022和EU2018為重要參考依據(jù)（ 表1 ），以近期國內外相關的研究成果為補充參考 ［ 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 ］ ，對中國兒童頭顱平掃、鼻竇平掃、顳部平掃、頸部平掃、胸部平掃、腹部平掃、頭顱增強、胸部增強、腹部增強的CT輻射劑量標準做出如下推薦（ 表2 ）。

1.頭顱平掃：CHN2022調查各年齡段75%位數(shù)與國外DRL研究結果基本相符，所以推薦以CHN2022的75%位數(shù)作為頭顱平掃的輻射劑量標準。

2.鼻竇平掃：4歲以上組CHN2022的DRL結果的75%位數(shù)與ACR2022結果基本相符，4歲以下國外數(shù)據(jù)較少，經(jīng)商討，推薦以CHN2022的75%位數(shù)作為鼻竇平掃的輻射劑量標準。

3.顳部平掃：國外數(shù)據(jù)缺失，國內結果顯示0~1個月兒童的CTDI vol及DLP均高于>1個月~4歲兒童的數(shù)值，出現(xiàn)輻射劑量與年齡的倒置，考慮原因為該部位輻射劑量相關研究極少，沒有成熟的標準，在此之前無相關經(jīng)驗可供借鑒使用，造成掃描方案及輻射劑量使用的混亂，推薦以CHN2022的75%位數(shù)作為顳部平掃的輻射劑量標準，同時，將0~1個月組的輻射劑量標準下調，與>1個月~4歲組保持一致。

4.頸椎平掃：國內數(shù)據(jù)均低于國外數(shù)據(jù)，推薦以CHN2022的75%位數(shù)作為頸椎平掃的輻射劑量標準。

5.胸部平掃：相較于ACR2022、EU2018及其他DRL結果 ［ 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 ］ ，CHN2022各年齡段75%位數(shù)均明顯增高，與50%位數(shù)基本相符，結合國內外相關的低輻射劑量CT研究結果 ［ 9 ， 26 , 27 ］ ，以及學會委員的應用經(jīng)驗，推薦以CHN2022的50%位數(shù)作為胸部平掃的輻射劑量標準。

6.腹部平掃：調查結果與胸部平掃相似，除>14~18歲年齡組，CHN2022其余各年齡組均高于ACR2022、EU2018結果，與50%位數(shù)基本相符，所以，推薦以CHN2022的50%位數(shù)作為腹部平掃的輻射劑量標準。

7.顱腦增強：國外數(shù)據(jù)缺失，頭顱增強CTDI vol低于平掃，考慮可能與增強掃描時改用螺旋掃描方案，或顱腦增強主要以低劑量CT血管成像為主有關，顱腦增強在>10~14歲組與>14~18歲組出現(xiàn)年齡與輻射劑量倒置情況，經(jīng)商討，推薦以CHN2022的75%位數(shù)作為顱腦增強的輻射劑量標準，同時，將>14~18歲組輻射劑量向上調整，與>10~14歲組保持一致。

8.胸部增強：相較于ACR2022，CHN2022在0~10歲年齡組CTDI vol的75%位數(shù)均明顯增高，>10~18歲組互有高低，考慮為國內增強標準多為直接沿用胸部平掃掃描方案所致，但考慮到胸部增強觀察目標不僅包括自然對比度較高的肺組織，同時需要評價自然對比度差的縱隔情況，所以，仍推薦以CHN2022的75%位數(shù)作為胸部增強的輻射劑量標準，鼓勵以ACR2022或CHN2022的50%位數(shù)作為目標進行前瞻性研究。同時，筆者觀察到CHN2022的DLP明顯高于ACR2022，考慮為ACR2022所統(tǒng)計的均為單期增強掃描結果，而CHN2022以完成3期掃描的DLP累加結果為主，為統(tǒng)計方法差異所致。

9.腹部增強：ACR2022在各年齡段均低于CHN2022，考慮到ACR結果以單期掃描為主，不能反映多期掃描的結果，仍推薦以CHN2022的75%位數(shù)作為腹部增強的輻射劑量標準。

2012年之后，迭代重建算法（iterative reconstruction，IR）得到普及應用，大量研究表明IR可以降低兒童CT輻射劑量的30%~50%。目前，國內絕大多數(shù)醫(yī)療機構已完成設備換代，均使用IR完成掃描，達到了降低輻射劑量的目的。據(jù)此，推薦在設備允許的條件下，應當充分利用IR的優(yōu)勢，實現(xiàn)降低輻射劑量的目的。如設備不支持IR，建議根據(jù)實際情況調整掃描參數(shù)，以盡量降低輻射劑量。

CHN2022調查中，部分醫(yī)院在增強檢查過程中，根據(jù)患兒病情采取不使用平掃直接進行多期增強的方式，或僅采用1期CT血管成像或實質期掃描來滿足診斷要求，減少了最終的輻射劑量，保護了患兒健康，據(jù)此，推薦在充分了解患兒病情的前提下，鼓勵根據(jù)臨床適應證減少增強CT的掃描期相。

三、不足與展望 

隨著低輻射劑量CT研究的發(fā)展，輻射劑量標準逐漸細化，從之前總體人群僅有1個參考數(shù)值，發(fā)展到根據(jù)*位、患者年齡細化分組，歐美*的研究經(jīng)驗表明，兒童CT的輻射劑量設置需要充分考慮兒童的特點，即年齡和體型因素，并建議根據(jù)適應證來進一步調整，如ACR2022同時統(tǒng)計了基于年齡的DRL與基于體型的DRL。制定本共識所依據(jù)的CHN2022為一項回顧性橫斷面調查研究，為前期既有數(shù)據(jù)的收集，在收集過程中，僅可以保證性別、年齡數(shù)據(jù)的準確與完整，絕大多數(shù)無身高信息，CT平掃數(shù)據(jù)沒有完整記錄受檢兒童體重信息，導致無法計算體重指數(shù)獲得體型信息，所以CHN2022中未包含身高、體重信息，只能根據(jù)年齡進行分組，今后的臨床實踐過程中，鼓勵詳細記錄受檢兒童身高、體重信息，以便獲得更加完整的數(shù)據(jù)，幫助制定更加完整、精確、針對性強的兒童CT輻射劑量標準，最終讓患兒受益。

本次推薦意見主要基于DRL調查結果，但是DRL結果僅僅收集了CT輻射劑量信息，而沒有關注圖像質量，CT低輻射劑量研究的前提是保證圖像的診斷質量，據(jù)此，影像工作者需要關注輻射劑量較低的病例，一般研究認為低于25%位數(shù)的數(shù)據(jù)需要復核圖像質量，如出現(xiàn)圖像質量不能滿足診斷需求，需要尋找原因或修改掃描方案。在接下來的研究中，要關注不同輻射劑量對圖像質量的影響，如CT值、圖像噪聲值、對比噪聲比等圖像質量相關指標的評估工作，有學者指出更應該關注病變的檢出水平 ［ 28 ］ ，以評估輻射劑量使用的合理性。

本次推薦意見沒有涵蓋兒童冠狀動脈CT和心臟CT的數(shù)據(jù)，考慮到此次DRL以制定NDRL的推薦意見為主，此兩項檢查以大型專科兒童醫(yī)院為主，常規(guī)綜合醫(yī)院開展尚不夠普及，故沒有列入收集計劃，但考慮到冠狀動脈CT和心臟CT在臨床的重要性，需要在今后的調查中進行收集，列入評估范圍。

本次推薦意見沒有包含增強CT對比劑用量資料，鑒于增強CT數(shù)量的增加，對比劑腎臟損傷也是需要預防的目標之一，為此，大量關于低輻射劑量低對比劑用量的雙低CT的研究已經(jīng)陸續(xù)發(fā)表，制定增強CT對比劑用量也是未來研究方向之一。

需要指出的是，輻射劑量標準與DRL均為動態(tài)變化的數(shù)值，應隨著成像設備的發(fā)展和技術革新、操作人員放射防護意識和知識的提升，進行定期更新。特別是不能忽視設備、技術的發(fā)展對兒童劑量的影響，與快速發(fā)展的CT成像技術相比，現(xiàn)有DRL的更新非常緩慢，如圖像后處理算法的快速更新、核心算法對圖像質量的影響、低電壓掃描方案、雙能CT掃描技術的應用等，都會對輻射劑量造成影響，因此必須確保定期更新DRL，以指導CT輻射劑量的推薦標準。另外，相比較NDRL而言，RDRL更應該得到重視，可以以省或市為單位根據(jù)本區(qū)域的發(fā)展程度、醫(yī)療設備條件和工作人員培訓的情況，調查本地區(qū)的RDRL，制定本地區(qū)的CT輻射劑量推薦意見。

專業(yè)協(xié)會有責任利用自身的優(yōu)勢，支持并參與DRL的調查，建立CT檢查輻射劑量標準，并進行推廣和使用，以及定期更新標準，達到控制CT輻射劑量、保護兒童健康的目的。在臨床實踐中，專業(yè)協(xié)會和臨床專家應根據(jù)輻射劑量標準，核查檢查程序、組織和協(xié)調兒童CT成像的劑量調查，根據(jù)調查結果和結論提出建設性意見。

最后需要強調的是，本共識推薦的CT檢查輻射劑量主要針對正常體型的兒童，不能用于特殊體型患者的CT輻射劑量參考，它不是劑量限值，也不適用于特殊患者個體，更不能用于法律法規(guī)和商業(yè)目的。

版權說明：部分醫(yī)生文章來源或改編自互聯(lián)網(wǎng)及其他平臺，主要目的在于分享信息，讓更多人獲取健康知識，版權歸原作者所有，內容僅供讀者參考，不希望被轉載的媒體或個人可與我們聯(lián)系。

相關知識

中國兒童健康體檢專家共識
常見影像學檢查輻射劑量以及安全性
一次CT檢查＝拍200胸片 專家CT檢查需嚴控
【規(guī)范與共識】腦血管病影像規(guī)范化應用中國指南Ⅶ（附錄）
中國兒童體檢最新“專家共識”來了：0～18歲各有檢查重點
指南與共識：運動處方中國專家共識（2023）
【科普】與胸部CT檢查相比，磁共振（MRI）檢查有哪些優(yōu)勢？
從《2019中國兒童鈣營養(yǎng)專家共識》談兒童科學補鈣
衛(wèi)生部解讀規(guī)范健康體檢應用放射檢查技術通知
面肌痙攣診療中國專家共識

網(wǎng)址: 【規(guī)范與共識】兒童CT檢查輻射劑量標準中國專家共識 http://www.u1s5d6.cn/newsview1357622.html