分娩鎮(zhèn)痛是以遵循產(chǎn)婦自愿和臨床安全為原則，通過實施有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，以最大程度減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛的醫(yī)療服務(wù)。目前公認(rèn)的最佳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果確切、母嬰安全性高，是首選的分娩鎮(zhèn)痛方式。限制我國分娩鎮(zhèn)痛推廣的掣肘并非麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)，而是麻醉醫(yī)師的緊缺。

一項納入2521名麻醉醫(yī)師的橫斷面研究表明，68.68%(1105/1609)的醫(yī)院由于麻醉醫(yī)師緊缺而無法提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)[1]。由于麻醉醫(yī)師緊缺而導(dǎo)致的分娩鎮(zhèn)痛不足也是剖宮產(chǎn)率高的重要因素之一[2]。

近年來，北京協(xié)和醫(yī)院（下文簡稱“協(xié)和”）深入踐行國家關(guān)于母嬰安全的各項提升計劃，在分娩鎮(zhèn)痛高質(zhì)量發(fā)展的過程中取得了滿意成果。本文主要介紹協(xié)和分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)成果及經(jīng)驗，以期為我國各級診療機(jī)構(gòu)提供參考和借鑒。

1 我國分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展歷程

分娩鎮(zhèn)痛在我國起步較晚，1963年北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科張光波教授率先為67名產(chǎn)婦實施了椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，成為中國分娩鎮(zhèn)痛事業(yè)的開拓者。針對我國低分娩鎮(zhèn)痛率問題，2015年，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院姚尚龍教授（我國分娩鎮(zhèn)痛基層推廣第一人）與段濤教授聯(lián)合發(fā)起“快樂產(chǎn)房-舒適分娩”項目，全國近千家醫(yī)院參與，帶動了江蘇、湖南、河南等各省市自治區(qū)的分娩鎮(zhèn)痛基層推廣。姚尚龍教授致力于從技術(shù)上進(jìn)行規(guī)范，在應(yīng)用上進(jìn)行推廣，從而有效提升分娩鎮(zhèn)痛率，提高母嬰安全性，降低剖宮產(chǎn)率。

2017年，協(xié)和黃宇光教授在全國兩會上提交了“關(guān)于多措并舉著力推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛和舒適化醫(yī)療的提案”，國家高度重視并大力支持此項提案，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局于2018年先后頒發(fā)了《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》[3]及《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》[4]。通過試點(diǎn)推動，相關(guān)醫(yī)院椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率已由2017年的27.52%提高至2020年的53.21%[5]。在此期間，為鞏固強(qiáng)化母嬰安全意識，國家衛(wèi)生健康委制定了《母嬰安全行動提升計劃（2021—2025年）》[6]，進(jìn)一步推動了我國分娩鎮(zhèn)痛事業(yè)的發(fā)展。

2 協(xié)和分娩鎮(zhèn)痛成果及經(jīng)驗分享

2018年，協(xié)和成為國家首批椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)單位。2019年1月協(xié)和正式開啟分時段普通產(chǎn)科椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛工作，并于5月起推行24 h椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，首月即實現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛率超過50%。隨后，以提高患者舒適度為目標(biāo)，全面推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛各項工作，2023年分娩鎮(zhèn)痛率已超過80%，與歐美國家齊平[5]。

現(xiàn)將協(xié)和具體舉措及經(jīng)驗分享如下。

2.1 合理調(diào)配人員安排，多學(xué)科聯(lián)動制定標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，為分娩提供舒適度保障

2.1.1 成立婦產(chǎn)科麻醉亞專業(yè)組，落實雙組長制度，全面推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)

協(xié)和作為北京市危重孕產(chǎn)婦搶救中心之一，日常分娩鎮(zhèn)痛工作與危重孕產(chǎn)婦的救治（包括緊急剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時手術(shù)和高危新生兒麻醉救治等）存在密不可分的關(guān)系。2020—2023年，協(xié)和住院“紅球”（高風(fēng)險）孕產(chǎn)婦達(dá)534例，“橙球”（較高風(fēng)險）孕產(chǎn)婦達(dá)2931例，占總分娩量的28%。其中，“紅球”孕產(chǎn)婦以合并系統(tǒng)性疾病為主（占87%），有35.7%的孕產(chǎn)婦同時合并2種嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，以嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病合并心血管系統(tǒng)疾?。òǚ蝿用}高壓危象）最為常見，其次為病態(tài)肥胖合并重癥胰腺炎等。為此，協(xié)和成立了婦產(chǎn)科麻醉亞專業(yè)組，同時落實雙組長制度，進(jìn)行圍術(shù)期全程動態(tài)監(jiān)管，在積極推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛率進(jìn)一步提升的同時，全面保障孕產(chǎn)婦及新生兒的健康。

2.1.2 專人專用，合理調(diào)配人員安排，提升分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)能力

協(xié)和作為綜合性三甲醫(yī)院，存在專業(yè)性麻醉醫(yī)師人員緊缺，日常麻醉工作繁重的現(xiàn)狀。為保證椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的實施，科室增設(shè)24 h分娩鎮(zhèn)痛崗位，安排副高級及以上職稱麻醉醫(yī)師帶領(lǐng)高年資住院醫(yī)師（完成第一階段麻醉專業(yè)北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并取得合格證）常駐產(chǎn)房，專職負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期疼痛綜合管理，包括提供椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛、剖宮產(chǎn)麻醉及產(chǎn)后疼痛管理等醫(yī)療服務(wù)，參與產(chǎn)科每日交接班，落實三級查房制度，以便及時了解產(chǎn)婦妊娠特點(diǎn)，識別影響產(chǎn)程和分娩的高危因素，評估分娩鎮(zhèn)痛及剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險，制定安全有效的鎮(zhèn)痛、麻醉計劃，實現(xiàn)緊急事件快速應(yīng)答，同時讓高年資住院醫(yī)師在實踐中不斷強(qiáng)化理論知識的學(xué)習(xí)與更新，在日常教學(xué)和查房制度中實現(xiàn)綜合性三甲醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的培訓(xùn)及教學(xué)任務(wù)[7-8]。由于自然分娩常在夜間甚至凌晨發(fā)動，為保證每位產(chǎn)婦都能享受到椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛帶來的舒適體驗，科室內(nèi)部給予該崗位人員補(bǔ)貼，充分調(diào)動大家工作積極性的同時，有效提升了科室分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)能力。

2.1.3 采用I-PASS交接班模式，改進(jìn)交接班制度

一項發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志的研究表明，輪崗的住院醫(yī)師嚴(yán)格遵守院內(nèi)患者交接班模式可使醫(yī)療差錯有效減少23%，可預(yù)防的不良事件發(fā)生率下降30%[9]。Starmet等[10]開發(fā)了I-PASS系統(tǒng)模式，其中I代表疾病嚴(yán)重程度（Illness severity）、P代表患者簡要情況（Patient summary）、A代表需要采取的行動清單（Action list）、S代表狀態(tài)情況和應(yīng)急計劃（Situation，background，and contingency planning）、S代表信息接收者的綜合附屬（Synthesis by reciever），該模式可幫助臨床醫(yī)生將交接班時的碎片化信息進(jìn)行整合。

自2023年起，協(xié)和麻醉科設(shè)計了I-PASS交接班流程，交班前交班人員需梳理高風(fēng)險孕產(chǎn)婦病例摘要，包括主要合并疾病及嚴(yán)重程度、入院情況、診療經(jīng)過、目前評估及治療方案、下一步計劃等，明確接班人員工作計劃，落實待辦事項、時間表及三級查房制度，并提出可能的病情變化及應(yīng)對措施，與三線麻醉醫(yī)師共同做好預(yù)案，最后由接班人員復(fù)述概括上述主要內(nèi)容，以確保有效交接班，保障孕產(chǎn)婦安全。

2.1.4 完善疼痛管理設(shè)施，規(guī)范孕產(chǎn)婦就診流程

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛操作間標(biāo)準(zhǔn)配置麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、胎心監(jiān)護(hù)儀、分娩鎮(zhèn)痛麻醉流動車、產(chǎn)床等醫(yī)療設(shè)備，由麻醉科工作人員定期巡查維護(hù)，以保證藥品、耗材充足，各種設(shè)備待機(jī)可用。此外，醫(yī)院定期梳理產(chǎn)科門、急診就診流程，為孕產(chǎn)婦規(guī)劃最佳就診路徑：

1

產(chǎn)婦入院后，首先由產(chǎn)科門、急診醫(yī)生進(jìn)行產(chǎn)前評估，完善相關(guān)化驗檢查，與產(chǎn)婦共同決策進(jìn)一步診療方向。

2

產(chǎn)婦住院后，由麻醉醫(yī)生第一時間完成分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險評估，提前簽署知情同意書，緩解產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒，為分娩鎮(zhèn)痛或緊急剖宮產(chǎn)麻醉爭取更多時間。隨后由產(chǎn)科醫(yī)生評估產(chǎn)程進(jìn)展，與產(chǎn)婦共同決策分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)。

3

產(chǎn)婦需緊急剖宮產(chǎn)時，通知兒科醫(yī)生提前進(jìn)入手術(shù)室，完善準(zhǔn)備工作，共同保障母嬰安全。

4

產(chǎn)婦分娩結(jié)束后，麻醉醫(yī)生密切隨訪，獲取產(chǎn)婦舒適度反饋，觀察鎮(zhèn)痛效果、及時發(fā)現(xiàn)處理麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥；產(chǎn)科、兒科醫(yī)生綜合評估母嬰情況，適時安排母嬰出院。

2.2 完善危重孕產(chǎn)婦、新生兒救治方案，為安全無痛分娩保駕護(hù)航

2.2.1 明晰風(fēng)險標(biāo)識，明確分級診療職責(zé)

高風(fēng)險孕產(chǎn)婦一般患有嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，繼續(xù)妊娠風(fēng)險高，甚至可能危及生命安全。首先需明晰風(fēng)險標(biāo)識，同時發(fā)揮協(xié)和多學(xué)科優(yōu)勢，建立包括產(chǎn)科、兒科、麻醉科手術(shù)室、內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科等在內(nèi)的高風(fēng)險孕產(chǎn)婦多學(xué)科會診專家組。由副高級及以上職稱麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前會診及麻醉方案的總體制訂，對隨時危及生命的危重孕產(chǎn)婦，由科主任或副主任負(fù)責(zé)制訂術(shù)前多學(xué)科會診及麻醉方案[11]。

2.2.2 優(yōu)化搶救綠色通道，制定多病種危重孕產(chǎn)婦協(xié)和救治方案

協(xié)和高風(fēng)險孕產(chǎn)婦病例的突出特點(diǎn)是病種類型分散，涉及全身各個系統(tǒng)，部分為國內(nèi)甚至國際范圍內(nèi)的罕見病例。在單病種數(shù)量有限、循證證據(jù)不足的情況下，如何改善患者預(yù)后、提高救治水平、將個人經(jīng)驗轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范化治療是綜合醫(yī)院高風(fēng)險孕產(chǎn)婦救治過程中面臨的另一挑戰(zhàn)。

自2017年起，協(xié)和開始建立針對高風(fēng)險孕產(chǎn)婦的多學(xué)科救治保障體系，逐漸形成一套標(biāo)準(zhǔn)化診治和資源管理流程，包括《重度肺動脈高壓孕產(chǎn)婦手術(shù)麻醉治療流程》《妊娠合并肺動脈高壓診療流程》《妊娠合并急性主動脈夾層或主動脈瘤破裂的緊急救治流程》《孕產(chǎn)婦可疑急性肺栓塞猝死搶救預(yù)案》等，顯著提升了妊娠合并重癥孕產(chǎn)婦的風(fēng)險防范水平及救治能力。醫(yī)務(wù)處備案數(shù)據(jù)顯示，2019—2021年，協(xié)和共完成“紅球”孕產(chǎn)婦救治193例，救治成功率達(dá)98%；完成胎兒手術(shù)/產(chǎn)時手術(shù)高危新生兒救治97例，救治成功率達(dá)98%[12]。

2.3 傳遞先進(jìn)的教學(xué)理念，將分娩鎮(zhèn)痛培訓(xùn)與救治演練落到實處

2.3.1 實施危重孕產(chǎn)婦病例月研制度

麻醉科手術(shù)室定期組織專科、專項學(xué)習(xí)與學(xué)術(shù)交流，聯(lián)合建立危重孕產(chǎn)婦病例月研制度，由麻醉科全體醫(yī)師和手術(shù)室全體護(hù)士共同參與，通過回顧文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)指南、復(fù)盤病例等方式提高全員專業(yè)水平。該制度包含椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛病例月研制度，由高年資住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)歸納，婦產(chǎn)科麻醉亞專業(yè)組長監(jiān)督學(xué)習(xí)，針對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)問題進(jìn)行交流分享，不斷提升分娩鎮(zhèn)痛團(tuán)隊的?？品?wù)能力。

2.3.2 規(guī)范住院醫(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)方案

輪轉(zhuǎn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛崗位的高年資住院醫(yī)師除完成相應(yīng)理論學(xué)習(xí)外，還應(yīng)重視臨床技能培訓(xùn)。自2018年起，協(xié)和麻醉科要求規(guī)培住院醫(yī)師應(yīng)分階段完成如下技能積累：普通病房腰椎穿刺≥15例，綜合醫(yī)院椎管內(nèi)麻醉≥50例，婦產(chǎn)專科醫(yī)院椎管內(nèi)麻醉/分娩鎮(zhèn)痛≥75例。輪轉(zhuǎn)分娩鎮(zhèn)痛崗位的麻醉住院醫(yī)師應(yīng)完成上述技能積累并取得北京市麻醉專業(yè)第一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書。輪轉(zhuǎn)期間，需在上級醫(yī)師遠(yuǎn)程監(jiān)管下完成椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛≥100例。

2.3.3 加強(qiáng)圍產(chǎn)期麻醉臨床思維訓(xùn)練

2023年，協(xié)和將標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬教學(xué)和多學(xué)科團(tuán)隊危機(jī)資源管理（TeamSTEPPS）模擬教學(xué)進(jìn)行整合，在真實手術(shù)室內(nèi)，采用高仿真模擬人模擬現(xiàn)實臨床場景，高度還原術(shù)中危及患者生命安全的嚴(yán)重不良事件；同時采用SP模擬激烈的醫(yī)患沖突場景[13]，訓(xùn)練麻醉醫(yī)師在多重巨大壓力下，不斷提高自己的情緒管理以及醫(yī)患共決策能力[14-15]。

2.3.4 嚴(yán)格評估麻醉住院醫(yī)師綜合能力

以置信職業(yè)行為(EPAs)為基礎(chǔ)，結(jié)合SP以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)迷你臨床演練評估（mini-CEX）考核麻醉住院醫(yī)師臨床綜合能力。輪轉(zhuǎn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛崗位的住院醫(yī)師不僅設(shè)有準(zhǔn)入條件，同時設(shè)有準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)。在考核過程中，為能夠直觀、客觀地量化評估住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，2018年協(xié)和構(gòu)建了“SP情景模擬+mini-CEX考官考核”方式，并將其納入第二階段麻醉住院醫(yī)師年度客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中[16]。

2.3.5 設(shè)置危重孕產(chǎn)婦麻醉模擬教學(xué)實戰(zhàn)營，強(qiáng)化相關(guān)知識及法律意識

協(xié)和麻醉科為初年主治醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師設(shè)置了危重（妊娠合并心臟病、腫瘤、重度子癇前期，產(chǎn)后大出血等）孕產(chǎn)婦麻醉模擬教學(xué)實戰(zhàn)營，開展危重產(chǎn)婦麻醉評估與圍術(shù)期管理知識更新講座；拓展危重產(chǎn)科快速經(jīng)胸超聲心動圖、肺部超聲[17]的應(yīng)用，強(qiáng)化臨床技能；設(shè)置SP進(jìn)行情景模擬演練，提高知情告知及溝通技巧，強(qiáng)化法務(wù)風(fēng)險識別意識[18]?？剖姨匮麑I(yè)機(jī)構(gòu)律師為全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行司法知識培訓(xùn)，以案說法，向醫(yī)護(hù)人員普及法律知識，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療風(fēng)險防范的必要性，強(qiáng)化法律意識，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

2.4 開展教育與科普講座，幫助產(chǎn)婦樹立科學(xué)分娩鎮(zhèn)痛觀

協(xié)和產(chǎn)科、麻醉科定期開展“孕婦學(xué)?！毙v活動，并錄制專項視頻，為孕32周以上孕產(chǎn)婦發(fā)放宣傳材料，解答其疑問，從而加強(qiáng)與孕產(chǎn)婦的溝通交流，提高產(chǎn)前宣教作用。

此外，通過協(xié)和手機(jī)APP孕婦教育平臺，孕產(chǎn)婦無需到院就診即可了解相關(guān)內(nèi)容。一項納入2021年5月—2022年8月登錄協(xié)和手機(jī)APP孕婦教育平臺數(shù)據(jù)的分析顯示，與不參加課程相比，參加至少1次課程的孕婦在妊娠期糖尿病、人工流產(chǎn)、產(chǎn)后感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、小于胎齡兒等方面的患病比例明顯下降[19]。

2023年起，協(xié)和麻醉評估門診下設(shè)婦產(chǎn)科麻醉/分娩鎮(zhèn)痛評估門診，在產(chǎn)前1個月為孕婦提供一對一評估及咨詢，豐富一站式孕產(chǎn)服務(wù)。通過上述多途徑、多方式的宣教，可幫助孕產(chǎn)婦全面了解分娩過程，建立正確的分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知和期望，樹立科學(xué)的分娩鎮(zhèn)痛觀。

3 小  結(jié)

自2018年協(xié)和成為國家分娩鎮(zhèn)痛首批試點(diǎn)單位以來，分娩鎮(zhèn)痛各項工作均取得了顯著成效。在總結(jié)分享經(jīng)驗成果的同時，我們也充分認(rèn)識到，分娩鎮(zhèn)痛作為圍產(chǎn)期醫(yī)療保障的一部分，需要規(guī)范的臨床操作、明晰的臨床思路、強(qiáng)大的臨床知識儲備以及快速的臨床應(yīng)變能力。如何幫助更多孕產(chǎn)婦建立對分娩過程及疼痛的合理認(rèn)知，整體提高麻醉人才梯隊的服務(wù)與救治水平，更高效地為孕產(chǎn)婦提供廣泛而優(yōu)質(zhì)的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，仍是未來探索和深入研究的方向。

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