分娩鎮(zhèn)痛是以遵循產婦自愿和臨床安全為原則，通過實施有效的分娩鎮(zhèn)痛技術，以最大程度減輕產婦產痛的醫(yī)療服務。目前公認的最佳分娩鎮(zhèn)痛技術為椎管內鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果確切、母嬰安全性高，是首選的分娩鎮(zhèn)痛方式。限制我國分娩鎮(zhèn)痛推廣的掣肘并非麻醉鎮(zhèn)痛技術，而是麻醉醫(yī)師的緊缺。

一項納入2521名麻醉醫(yī)師的橫斷面研究表明，68.68%(1105/1609)的醫(yī)院由于麻醉醫(yī)師緊缺而無法提供分娩鎮(zhèn)痛服務[1]。由于麻醉醫(yī)師緊缺而導致的分娩鎮(zhèn)痛不足也是剖宮產率高的重要因素之一[2]。

近年來，北京協和醫(yī)院（下文簡稱“協和”）深入踐行國家關于母嬰安全的各項提升計劃，在分娩鎮(zhèn)痛高質量發(fā)展的過程中取得了滿意成果。本文主要介紹協和分娩鎮(zhèn)痛相關成果及經驗，以期為我國各級診療機構提供參考和借鑒。

1 我國分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展歷程

分娩鎮(zhèn)痛在我國起步較晚，1963年北京大學第一醫(yī)院麻醉科張光波教授率先為67名產婦實施了椎管內鎮(zhèn)痛，成為中國分娩鎮(zhèn)痛事業(yè)的開拓者。針對我國低分娩鎮(zhèn)痛率問題，2015年，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院姚尚龍教授（我國分娩鎮(zhèn)痛基層推廣第一人）與段濤教授聯合發(fā)起“快樂產房-舒適分娩”項目，全國近千家醫(yī)院參與，帶動了江蘇、湖南、河南等各省市自治區(qū)的分娩鎮(zhèn)痛基層推廣。姚尚龍教授致力于從技術上進行規(guī)范，在應用上進行推廣，從而有效提升分娩鎮(zhèn)痛率，提高母嬰安全性，降低剖宮產率。

2017年，協和黃宇光教授在全國兩會上提交了“關于多措并舉著力推進分娩鎮(zhèn)痛和舒適化醫(yī)療的提案”，國家高度重視并大力支持此項提案，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局于2018年先后頒發(fā)了《關于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務意見的通知》[3]及《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》[4]。通過試點推動，相關醫(yī)院椎管內分娩鎮(zhèn)痛率已由2017年的27.52%提高至2020年的53.21%[5]。在此期間，為鞏固強化母嬰安全意識，國家衛(wèi)生健康委制定了《母嬰安全行動提升計劃（2021—2025年）》[6]，進一步推動了我國分娩鎮(zhèn)痛事業(yè)的發(fā)展。

2 協和分娩鎮(zhèn)痛成果及經驗分享

2018年，協和成為國家首批椎管內分娩鎮(zhèn)痛試點單位。2019年1月協和正式開啟分時段普通產科椎管內分娩鎮(zhèn)痛工作，并于5月起推行24 h椎管內分娩鎮(zhèn)痛服務，首月即實現分娩鎮(zhèn)痛率超過50%。隨后，以提高患者舒適度為目標，全面推進分娩鎮(zhèn)痛各項工作，2023年分娩鎮(zhèn)痛率已超過80%，與歐美國家齊平[5]。

現將協和具體舉措及經驗分享如下。

2.1 合理調配人員安排，多學科聯動制定標準化診療流程，為分娩提供舒適度保障

2.1.1 成立婦產科麻醉亞專業(yè)組，落實雙組長制度，全面推進分娩鎮(zhèn)痛服務

協和作為北京市危重孕產婦搶救中心之一，日常分娩鎮(zhèn)痛工作與危重孕產婦的救治（包括緊急剖宮產、產時手術和高危新生兒麻醉救治等）存在密不可分的關系。2020—2023年，協和住院“紅球”（高風險）孕產婦達534例，“橙球”（較高風險）孕產婦達2931例，占總分娩量的28%。其中，“紅球”孕產婦以合并系統(tǒng)性疾病為主（占87%），有35.7%的孕產婦同時合并2種嚴重系統(tǒng)性疾病，以嚴重免疫系統(tǒng)疾病合并心血管系統(tǒng)疾病（包括肺動脈高壓危象）最為常見，其次為病態(tài)肥胖合并重癥胰腺炎等。為此，協和成立了婦產科麻醉亞專業(yè)組，同時落實雙組長制度，進行圍術期全程動態(tài)監(jiān)管，在積極推進分娩鎮(zhèn)痛率進一步提升的同時，全面保障孕產婦及新生兒的健康。

2.1.2 專人專用，合理調配人員安排，提升分娩鎮(zhèn)痛服務能力

協和作為綜合性三甲醫(yī)院，存在專業(yè)性麻醉醫(yī)師人員緊缺，日常麻醉工作繁重的現狀。為保證椎管內分娩鎮(zhèn)痛的實施，科室增設24 h分娩鎮(zhèn)痛崗位，安排副高級及以上職稱麻醉醫(yī)師帶領高年資住院醫(yī)師（完成第一階段麻醉專業(yè)北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并取得合格證）常駐產房，專職負責孕產婦圍產期疼痛綜合管理，包括提供椎管內分娩鎮(zhèn)痛、剖宮產麻醉及產后疼痛管理等醫(yī)療服務，參與產科每日交接班，落實三級查房制度，以便及時了解產婦妊娠特點，識別影響產程和分娩的高危因素，評估分娩鎮(zhèn)痛及剖宮產麻醉風險，制定安全有效的鎮(zhèn)痛、麻醉計劃，實現緊急事件快速應答，同時讓高年資住院醫(yī)師在實踐中不斷強化理論知識的學習與更新，在日常教學和查房制度中實現綜合性三甲醫(yī)院應承擔的培訓及教學任務[7-8]。由于自然分娩常在夜間甚至凌晨發(fā)動，為保證每位產婦都能享受到椎管內分娩鎮(zhèn)痛帶來的舒適體驗，科室內部給予該崗位人員補貼，充分調動大家工作積極性的同時，有效提升了科室分娩鎮(zhèn)痛服務能力。

2.1.3 采用I-PASS交接班模式，改進交接班制度

一項發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學》雜志的研究表明，輪崗的住院醫(yī)師嚴格遵守院內患者交接班模式可使醫(yī)療差錯有效減少23%，可預防的不良事件發(fā)生率下降30%[9]。Starmet等[10]開發(fā)了I-PASS系統(tǒng)模式，其中I代表疾病嚴重程度（Illness severity）、P代表患者簡要情況（Patient summary）、A代表需要采取的行動清單（Action list）、S代表狀態(tài)情況和應急計劃（Situation，background，and contingency planning）、S代表信息接收者的綜合附屬（Synthesis by reciever），該模式可幫助臨床醫(yī)生將交接班時的碎片化信息進行整合。

自2023年起，協和麻醉科設計了I-PASS交接班流程，交班前交班人員需梳理高風險孕產婦病例摘要，包括主要合并疾病及嚴重程度、入院情況、診療經過、目前評估及治療方案、下一步計劃等，明確接班人員工作計劃，落實待辦事項、時間表及三級查房制度，并提出可能的病情變化及應對措施，與三線麻醉醫(yī)師共同做好預案，最后由接班人員復述概括上述主要內容，以確保有效交接班，保障孕產婦安全。

2.1.4 完善疼痛管理設施，規(guī)范孕產婦就診流程

椎管內分娩鎮(zhèn)痛操作間標準配置麻醉機、監(jiān)護儀、胎心監(jiān)護儀、分娩鎮(zhèn)痛麻醉流動車、產床等醫(yī)療設備，由麻醉科工作人員定期巡查維護，以保證藥品、耗材充足，各種設備待機可用。此外，醫(yī)院定期梳理產科門、急診就診流程，為孕產婦規(guī)劃最佳就診路徑：

1

產婦入院后，首先由產科門、急診醫(yī)生進行產前評估，完善相關化驗檢查，與產婦共同決策進一步診療方向。

2

產婦住院后，由麻醉醫(yī)生第一時間完成分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產麻醉風險評估，提前簽署知情同意書，緩解產婦緊張、焦慮情緒，為分娩鎮(zhèn)痛或緊急剖宮產麻醉爭取更多時間。隨后由產科醫(yī)生評估產程進展，與產婦共同決策分娩鎮(zhèn)痛時機。

3

產婦需緊急剖宮產時，通知兒科醫(yī)生提前進入手術室，完善準備工作，共同保障母嬰安全。

4

產婦分娩結束后，麻醉醫(yī)生密切隨訪，獲取產婦舒適度反饋，觀察鎮(zhèn)痛效果、及時發(fā)現處理麻醉鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥；產科、兒科醫(yī)生綜合評估母嬰情況，適時安排母嬰出院。

2.2 完善危重孕產婦、新生兒救治方案，為安全無痛分娩保駕護航

2.2.1 明晰風險標識，明確分級診療職責

高風險孕產婦一般患有嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，繼續(xù)妊娠風險高，甚至可能危及生命安全。首先需明晰風險標識，同時發(fā)揮協和多學科優(yōu)勢，建立包括產科、兒科、麻醉科手術室、內外科、重癥醫(yī)學科、輸血科等在內的高風險孕產婦多學科會診專家組。由副高級及以上職稱麻醉醫(yī)師負責術前會診及麻醉方案的總體制訂，對隨時危及生命的危重孕產婦，由科主任或副主任負責制訂術前多學科會診及麻醉方案[11]。

2.2.2 優(yōu)化搶救綠色通道，制定多病種危重孕產婦協和救治方案

協和高風險孕產婦病例的突出特點是病種類型分散，涉及全身各個系統(tǒng)，部分為國內甚至國際范圍內的罕見病例。在單病種數量有限、循證證據不足的情況下，如何改善患者預后、提高救治水平、將個人經驗轉變?yōu)橐?guī)范化治療是綜合醫(yī)院高風險孕產婦救治過程中面臨的另一挑戰(zhàn)。

自2017年起，協和開始建立針對高風險孕產婦的多學科救治保障體系，逐漸形成一套標準化診治和資源管理流程，包括《重度肺動脈高壓孕產婦手術麻醉治療流程》《妊娠合并肺動脈高壓診療流程》《妊娠合并急性主動脈夾層或主動脈瘤破裂的緊急救治流程》《孕產婦可疑急性肺栓塞猝死搶救預案》等，顯著提升了妊娠合并重癥孕產婦的風險防范水平及救治能力。醫(yī)務處備案數據顯示，2019—2021年，協和共完成“紅球”孕產婦救治193例，救治成功率達98%；完成胎兒手術/產時手術高危新生兒救治97例，救治成功率達98%[12]。

2.3 傳遞先進的教學理念，將分娩鎮(zhèn)痛培訓與救治演練落到實處

2.3.1 實施危重孕產婦病例月研制度

麻醉科手術室定期組織?？啤ｍ棇W習與學術交流，聯合建立危重孕產婦病例月研制度，由麻醉科全體醫(yī)師和手術室全體護士共同參與，通過回顧文獻、學習指南、復盤病例等方式提高全員專業(yè)水平。該制度包含椎管內分娩鎮(zhèn)痛病例月研制度，由高年資住院醫(yī)師自主學習歸納，婦產科麻醉亞專業(yè)組長監(jiān)督學習，針對椎管內分娩鎮(zhèn)痛相關問題進行交流分享，不斷提升分娩鎮(zhèn)痛團隊的?？品漳芰?。

2.3.2 規(guī)范住院醫(yī)師臨床輪轉方案

輪轉椎管內分娩鎮(zhèn)痛崗位的高年資住院醫(yī)師除完成相應理論學習外，還應重視臨床技能培訓。自2018年起，協和麻醉科要求規(guī)培住院醫(yī)師應分階段完成如下技能積累：普通病房腰椎穿刺≥15例，綜合醫(yī)院椎管內麻醉≥50例，婦產?？漆t(yī)院椎管內麻醉/分娩鎮(zhèn)痛≥75例。輪轉分娩鎮(zhèn)痛崗位的麻醉住院醫(yī)師應完成上述技能積累并取得北京市麻醉專業(yè)第一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓證書。輪轉期間，需在上級醫(yī)師遠程監(jiān)管下完成椎管內分娩鎮(zhèn)痛≥100例。

2.3.3 加強圍產期麻醉臨床思維訓練

2023年，協和將標準化病人（SP）模擬教學和多學科團隊危機資源管理（TeamSTEPPS）模擬教學進行整合，在真實手術室內，采用高仿真模擬人模擬現實臨床場景，高度還原術中危及患者生命安全的嚴重不良事件；同時采用SP模擬激烈的醫(yī)患沖突場景[13]，訓練麻醉醫(yī)師在多重巨大壓力下，不斷提高自己的情緒管理以及醫(yī)患共決策能力[14-15]。

2.3.4 嚴格評估麻醉住院醫(yī)師綜合能力

以置信職業(yè)行為(EPAs)為基礎，結合SP以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓迷你臨床演練評估（mini-CEX）考核麻醉住院醫(yī)師臨床綜合能力。輪轉椎管內分娩鎮(zhèn)痛崗位的住院醫(yī)師不僅設有準入條件，同時設有準出標準。在考核過程中，為能夠直觀、客觀地量化評估住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，2018年協和構建了“SP情景模擬+mini-CEX考官考核”方式，并將其納入第二階段麻醉住院醫(yī)師年度客觀結構化臨床考試中[16]。

2.3.5 設置危重孕產婦麻醉模擬教學實戰(zhàn)營，強化相關知識及法律意識

協和麻醉科為初年主治醫(yī)師、進修醫(yī)師設置了危重（妊娠合并心臟病、腫瘤、重度子癇前期，產后大出血等）孕產婦麻醉模擬教學實戰(zhàn)營，開展危重產婦麻醉評估與圍術期管理知識更新講座；拓展危重產科快速經胸超聲心動圖、肺部超聲[17]的應用，強化臨床技能；設置SP進行情景模擬演練，提高知情告知及溝通技巧，強化法務風險識別意識[18]?？剖姨匮麑I(yè)機構律師為全體醫(yī)護人員進行司法知識培訓，以案說法，向醫(yī)護人員普及法律知識，強調醫(yī)療風險防范的必要性，強化法律意識，保障醫(yī)患雙方的合法權益。

2.4 開展教育與科普講座，幫助產婦樹立科學分娩鎮(zhèn)痛觀

協和產科、麻醉科定期開展“孕婦學?！毙v活動，并錄制專項視頻，為孕32周以上孕產婦發(fā)放宣傳材料，解答其疑問，從而加強與孕產婦的溝通交流，提高產前宣教作用。

此外，通過協和手機APP孕婦教育平臺，孕產婦無需到院就診即可了解相關內容。一項納入2021年5月—2022年8月登錄協和手機APP孕婦教育平臺數據的分析顯示，與不參加課程相比，參加至少1次課程的孕婦在妊娠期糖尿病、人工流產、產后感染、胎兒宮內窘迫、胎膜早破、小于胎齡兒等方面的患病比例明顯下降[19]。

2023年起，協和麻醉評估門診下設婦產科麻醉/分娩鎮(zhèn)痛評估門診，在產前1個月為孕婦提供一對一評估及咨詢，豐富一站式孕產服務。通過上述多途徑、多方式的宣教，可幫助孕產婦全面了解分娩過程，建立正確的分娩鎮(zhèn)痛認知和期望，樹立科學的分娩鎮(zhèn)痛觀。

3 小  結

自2018年協和成為國家分娩鎮(zhèn)痛首批試點單位以來，分娩鎮(zhèn)痛各項工作均取得了顯著成效。在總結分享經驗成果的同時，我們也充分認識到，分娩鎮(zhèn)痛作為圍產期醫(yī)療保障的一部分，需要規(guī)范的臨床操作、明晰的臨床思路、強大的臨床知識儲備以及快速的臨床應變能力。如何幫助更多孕產婦建立對分娩過程及疼痛的合理認知，整體提高麻醉人才梯隊的服務與救治水平，更高效地為孕產婦提供廣泛而優(yōu)質的分娩鎮(zhèn)痛服務，仍是未來探索和深入研究的方向。

參考文獻

［1］Di G H, Yao S L, Wang J, et al. Factors influencing the improvement of neuraxial labor analgesia in China: a questionnaire survey［J］. Chin Med J (Engl), 2020, 133(5): 613-614.

［2］Wu J, Yao S L. Obstetric anesthesia in China: associated challenges and long-term goals［J］. Chin Med J (Engl), 2020, 133(5): 505-508.

［3］中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會, 中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會, 中華人民共和國教育部, 等. 關于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務意見的通知［EB/OL］. (2018-08-08) ［2024-01-02］. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2018-12/31/content_5435335.htm.

［4］中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳. 關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知［EB/OL］. (2018-11-20)［2024-01-02］. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/pqt/201811/e3d00e4a41f445fe89d100e6ee67c0a8.shtml.

［5］徐銘軍, 黃宇光. 推廣分娩鎮(zhèn)痛工作, 提升分娩鎮(zhèn)痛質量［J］. 中國醫(yī)刊, 2022, 57(7): 697-700.

［6］中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會. 國家衛(wèi)生健康委關于印發(fā)母嬰安全行動提升計劃 (2021—2025年) 的通知［EB/OL］. (2021-10-09)［2024-01-02］. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-10/15/content_5642740. htm.

［7］Ma L L, Liu W, Huang Y G. Perioperative management for parturients with pulmonary hypertension: experience with 30 consecutive cases［J］. Front Med, 2012, 6(3): 307-310.

［8］Li X, Wu B Y, Zhang M Z, et al. A single-center retrospective cohort study on cesarean p under general anesthesia［J］. Chin Med Sci J, 2019, 34(4): 256-262.

［9］Starmer A J, Spector N D, Srivastava R, et al. Changes in medical errors after implementation of a handoff program［J］. N Engl J Med, 2014, 371(19): 1803-1812.

［10］Starmer A J, Schnock K O, Lyons A, et al. Effects of the I-PASS nursing handoff bundle on communication quality and workflow［J］. BMJ Qual Saf, 2017, 26(12): 949-957.

［11］王維嘉, 裴麗堅, 高勁松, 等. 三級綜合醫(yī)院高風險孕產婦特點及救治經驗［J］. 中國醫(yī)學科學院學報, 2021, 43(6): 865-868.

［12］Wang W, Pei L, Zhang Y, et al. Neuraxial anesthesia in ex utero intrapartum therapy for parturients with fetal congenital diaphragmatic hernia: a prospective observational study［J］. Int J Obstet Anesth, 2022, 52: 103599.

［13］費昱達, 王境一, 王瑾, 等. 麻醉學教學中引入TeamSTEPPS團隊教學課程的探索［J］. 中華醫(yī)學教育雜志, 2021, 41(1): 62-65.

［14］Gong Y H, Pei L J, Ruan X, et al. Assessing empathy in anesthesia residents with the Chinese version of the consultation and relational empathy: a pilot standardized patient program［J］. Chin Med Sci J, 2021, 36(2): 79-84.

［15］龔亞紅, 王維嘉, 阮俠, 等. 不同年資和不同性別麻醉醫(yī)師以患者為中心的醫(yī)患溝通能力的比較［J］. 中華麻醉學雜志, 2021, 41(2): 201-206.

［16］阮俠, 李旭, 龔亞紅, 等. 客觀結構化臨床考試 (OSCE) 在麻醉科住院醫(yī)師評估中的應用［J］. 基礎醫(yī)學與臨床, 2021, 41(9): 1383-1386.

［17］VanderLaan P A, Chen Y, Alex D, et al. Results from the 2019 American Society of Cytopathology survey on rapid on-site evaluation-Part 1: objective practice patterns［J］. J Am Soc Cytopathol, 2019, 8(6): 333-341.

［18］龔亞紅, 王維嘉, 范洪偉, 等. 標準化患者在評估麻醉臨床型研究生術前訪視能力中的應用［J］. 臨床麻醉學雜志, 2019, 35(12): 1205-1208.

［19］Hao J, Yang L, Wang Y X, et al. Mobile prenatal education and its impact on reducing adverse pregnancy outcomes: retrospective real-world study［J］. JMIR Mhealth Uhealth, 2023, 11: e46910.

版權聲明：
本網站所有內容來源注明為“梅斯醫(yī)學”或“MedSci原創(chuàng)”的文字、圖片和音視頻資料，版權均屬于梅斯醫(yī)學所有。非經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，授權轉載時須注明來源為“梅斯醫(yī)學”。其它來源的文章系轉載文章，或“梅斯號”自媒體發(fā)布的文章，僅系出于傳遞更多信息之目的，本站僅負責審核內容合規(guī)，其內容不代表本站立場，本站不負責內容的準確性和版權。如果存在侵權、或不希望被轉載的媒體或個人可與我們聯系，我們將立即進行刪除處理。
在此留言

相關知識

推廣分娩鎮(zhèn)痛工作，提升分娩鎮(zhèn)痛質量
上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院：舒適化醫(yī)療分娩鎮(zhèn)痛
改革醫(yī)療“痛點”：分娩鎮(zhèn)痛?與產婦共擔分娩之痛
普及無痛分娩知識?科學認知舒適化醫(yī)療
非藥物分娩鎮(zhèn)痛
“分娩安全”，中國這些醫(yī)院已經展開行動
無痛分娩，開啟準媽媽的“美好生活”
分娩鎮(zhèn)痛知多少？
不讓產婦變“慘”婦 全解和睦家醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛技術
分娩鎮(zhèn)痛—讓分娩“痛”改前非

網址: 【協和醫(yī)學雜志】分娩鎮(zhèn)痛：舒適與安全并行，教學與質控并舉 http://www.u1s5d6.cn/newsview137971.html