為進一步提升電子病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范臨床診療行為，保障患者安全，清華大學附屬垂楊柳醫(yī)院病案管理科積極推進電子病歷AI質(zhì)控工作。2月份篩選出電子病歷AI質(zhì)控標準系統(tǒng)，病案首頁標準180多條，病歷書寫標準700多條，進行本地化部署；3月份病案質(zhì)控員監(jiān)測軟件試運行的準確性及在我院的適宜性；4月份病案管理科開展廣泛的臨床現(xiàn)場培訓，召開18場次培訓，覆蓋30個臨床專業(yè)，病房醫(yī)生百余人。經(jīng)過全員各相關(guān)部門科室的通力配合，2025年5月1日，醫(yī)院電子病歷AI質(zhì)控標準全面正式上線運行！

該系統(tǒng)依托人工智能技術(shù)，實現(xiàn)了病歷質(zhì)量的實時監(jiān)測、自動提醒與智能分析，標志著醫(yī)院病歷質(zhì)量管理邁入智能化、精準化新階段。

一、AI賦能，質(zhì)控更高效：

傳統(tǒng)病歷質(zhì)控依賴人工抽查，耗時長、覆蓋面有限。本次上線的AI質(zhì)控系統(tǒng)通過自然語言處理（NLP）技術(shù)，可對病歷內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、邏輯性進行全方位自動核查，包括：

（一）關(guān)鍵字段缺失（如主訴與現(xiàn)病史時程不統(tǒng)一、入院記錄一般情況缺失、缺鑒別診斷、缺階段小結(jié)等）；

（二）邏輯矛盾（如查房醫(yī)生名稱與內(nèi)涵醫(yī)生姓名不符、過敏史與首頁填寫不符等）；

（三）時效性管控（如搶救記錄、手術(shù)記錄等完成時限）；

（四）查重復制病歷、錯別字或錯誤用語。

并圍繞等級評審中重點專業(yè)《病案管理質(zhì)量控制指標（2021年版）》，對重點項目（抗腫瘤藥物、抗菌藥物、細菌培養(yǎng)記錄、病理、CT/MRI）記錄符合率進行質(zhì)控提醒，通過接入耗材、藥庫系統(tǒng)，AI實時反饋問題并推送整改建議，幫助臨床醫(yī)師“邊寫邊改”，提醒科主任和質(zhì)控員迅速知曉本科室病案書寫水平，從源頭提升病歷質(zhì)量。

二、成效初顯，質(zhì)量雙提升：

試運行期間1月期間，AI質(zhì)控系統(tǒng)已累計糾正病歷2700余份，識別潛在問題21000余條，病歷書寫缺陷率明顯下降，顯著減輕了終末質(zhì)控壓力。同時，系統(tǒng)生成的多維質(zhì)控報告可為科室管理提供數(shù)據(jù)支持，助力針對性改進。

三、攜手共進，打造優(yōu)質(zhì)病歷：

病歷質(zhì)量是醫(yī)療安全的核心環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵組成部分。電子病歷AI質(zhì)控標準的建立，不僅為病歷質(zhì)量提供了有效保障，更能夠完好保存病歷，方便廣大患者及家屬及時查找和調(diào)閱，為形成患者病情的數(shù)據(jù)鏈提供了保障。今后醫(yī)院將繼續(xù)依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺，加強信息化建設，為百姓提供更加安全、便捷、高效的醫(yī)療服務。

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