WritingSOAPNotessecondedition

原著：GingeKettenbach,MS,PT

如何書寫SOAP記錄

一、SOAP記錄介紹

二、病歷記錄書寫

三、使用縮略語

四、醫(yī)學(xué)專有名詞

五、問題的敘述

六、書寫主觀述敘

七、書寫客觀測量

八、書寫評估：⑴問題

九、書寫評估：（2）長期目標(biāo)與預(yù)期的功能性結(jié)果

十、書寫評估：（3）短期目標(biāo)，

十一、書寫評估：（4）總結(jié)

十二、書寫計劃（P）

十三、SOAP的各種應(yīng)用

十四、展望未來：記錄格式、保險格式、電腦格式

一、SOAP記錄介紹

臨床上，物理治療師，作業(yè)治療師以及許多其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人員都

必須記錄下對患者提供的照護、治療事項。其中用以記錄的形式方法

即SOAP記錄。但它并不是唯一臨床使用的記錄方式。然而它卻是全

球普遍使用的一種記錄形式。SOAP的記錄形式是勞倫斯氏所提出的

一種組織病歷記錄系統(tǒng)中所謂問題導(dǎo)向記錄病例（POMR）的一部分。

在POMR的系統(tǒng)中，記錄的首頁是一列患者的問題，每個治療人員

根據(jù)患者的每個問題寫下個別的SOAP記錄。但現(xiàn)在很多機構(gòu)都不適

用POMR記錄形式。

1、SOAP的意義（whatsoapmeans）

SOAP為一種頭字語。其中的每一字母代表康復(fù)記錄中每一部分的名

稱。

S代表主觀敘述

O代表客觀測量

A代表評估及結(jié)果

P代表治療計劃

很多醫(yī)療機構(gòu)的使用還包括一項“問題”（PROBLEM）在S段之前。

2、康復(fù)記錄的種類

在整個患者的康復(fù)過程中，必須接受初級的康復(fù)評估，持續(xù)的

評估，以及最后結(jié)束康復(fù)治療的評估。這些記錄即形成一種SOAP記

錄。

初級記錄（initialnote）：是在初級階段的患者評估后記錄下來

的。

一個中段（interim）記錄或進展（progress）記錄:則要定期書寫

以便記錄再評估的結(jié)果。

結(jié)束康復(fù)治療的記錄（dischargenote）:是在治療結(jié)束后完成。

3、SOAP形式的功能性結(jié)構(gòu)報告（functionaloutcomesreporting

insSOAPformat）

一些機構(gòu)將傳統(tǒng)的SOAP形式轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N所謂的功能性結(jié)果報

告。其內(nèi)容只強調(diào)并討論患者的功能狀態(tài)，同時只設(shè)立改善功能的目

標(biāo)及治療計劃。很多人認(rèn)為功能性結(jié)果報告將成為未來康復(fù)記錄的書

寫模式。但筆者認(rèn)為，功能的評估必須建立在基本的傳統(tǒng)的評估基礎(chǔ)

之上，兩者是相輔相成的。

4、記錄的目的

所有的醫(yī)療專業(yè)人員做醫(yī)療記錄包含很多理由：

（1）記錄所記載的是治療人員對個別患者的處理。若是在未來

的對提供的服務(wù)產(chǎn)生問題時，治療師及患者的權(quán)利可以得到保護。

SOAP記錄被視為合法的記錄，正如同記錄病例的每一部分。

（2）SOAP記錄為與患者的康復(fù)醫(yī)師及其他醫(yī)療專業(yè)人員溝通

的方法。記錄的溝通內(nèi)容由于患者面談的結(jié)果，客觀的測量記錄以及

治療師對于患者狀況的評估。他同時也溝通治療師及患者對于患者本

身所設(shè)立的治療目標(biāo)和治療計劃。如此溝通的目的還是為了是各個專

業(yè)間能夠提供一致的康復(fù)服務(wù)。有康復(fù)治療師請假的情況下，好的

SOAP記錄可以提供座位治療師與代班人員之間的良性溝通?？赏高^

記錄了解康復(fù)治療的目標(biāo)和及患者的功能程度。對提供患者的追蹤治

療非常有益處。

（3）康復(fù)記錄的品質(zhì)及完整性將影響各種保險的支付標(biāo)準(zhǔn)及費

用。

（4）患者的記錄將受到查閱以作為決定患者是否能夠出院的依

據(jù)。

（5）有助于治療師整理組織其思維路徑。透過有組織的思考方

式，治療師能夠做出較好的決策。

（6）可以作為品質(zhì)管理及改進工作的用處。在一定時間內(nèi)記錄

可作為監(jiān)察所有具有同一診斷的患者的康復(fù)措施手段是否達到既定

標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

（7）可用于研究。提供各種臨床數(shù)據(jù)，以便歸納總結(jié)得出結(jié)論。

注意：康復(fù)治療師將記錄視為患者康復(fù)中與評估和治療同等不可

缺一是很重要的。治療師每天花在康復(fù)記錄工作內(nèi)容及其原因的時間

應(yīng)該非常多。

二、病歷記

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網(wǎng)址: 康復(fù)記錄書寫.pdf http://www.u1s5d6.cn/newsview1391179.html