隨著全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展的2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作的結(jié)束，4月，按照國(guó)家醫(yī)保局部署，現(xiàn)階段已進(jìn)入醫(yī)保部門抽查復(fù)查的飛行檢查階段。在既往醫(yī)保飛檢過(guò)程中有哪些常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題，具體盤點(diǎn)如下：

違規(guī)問(wèn)題分類

01、醫(yī)保管理問(wèn)題：

制度規(guī)范、賬目資料保管、數(shù)據(jù)傳輸、監(jiān)管信息報(bào)告、信息公開(kāi)、不合理提供醫(yī)保外服務(wù)、拒絕檢查、違反衛(wèi)生管理政策、進(jìn)銷存不符、其他。

02、一般違規(guī)問(wèn)題：

分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目、為倒賣藥品提供便利、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算、違反DRG或DIP支付政策、其他。

03、嚴(yán)重違規(guī)問(wèn)題：

誘導(dǎo)協(xié)助冒名就醫(yī)、誘導(dǎo)協(xié)助虛假就醫(yī)、提供虛假材料、虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)、偽造變?cè)熨Y料、虛構(gòu)服務(wù)、以騙保為目的實(shí)施"一般違規(guī)問(wèn)題"項(xiàng)目行為、其他。

違規(guī)案例舉例

涉及的違規(guī)問(wèn)題主要包括醫(yī)保管理問(wèn)題、一般違規(guī)問(wèn)題和嚴(yán)重騙保問(wèn)題，以下違規(guī)問(wèn)題須結(jié)合所在省醫(yī)保政策判定是否違規(guī)，僅供參考使用：

醫(yī)保管理問(wèn)題

進(jìn)銷存不符：2022 年 1 月 1 日 - 2023 年 12 月 31 日期間，醫(yī)用超聲耦合劑醫(yī)保結(jié)算量大于實(shí)際使用量。

部分藥品未在省級(jí)醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)；未優(yōu)先使用中選藥品，部分非中選藥品采購(gòu)量遠(yuǎn)高于中選藥品采購(gòu)量；會(huì)計(jì)憑證未裝訂成冊(cè)，涉及醫(yī)藥產(chǎn)品采購(gòu)的會(huì)計(jì)憑證附件發(fā)票及隨貨同行單缺失較多。

數(shù)字化攝影（DR）收費(fèi)次數(shù)與實(shí)際曝光數(shù)據(jù)不一致。DR 科室無(wú)登記簿臺(tái)賬，無(wú) DR 電子報(bào)告存檔。DR 設(shè)備實(shí)際曝光 4345 次，實(shí)際收取并醫(yī)保支付 6307 次，相差 1962 次。

一般違規(guī)問(wèn)題

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

醫(yī)院行"椎管內(nèi)麻醉" + "基礎(chǔ)麻醉"（鎮(zhèn)靜作用），但實(shí)際收取 "椎管內(nèi)麻醉" 加 "全身麻醉" 費(fèi)用。

頭皮腫物切除術(shù)、宮頸息肉切除術(shù)、任意皮瓣成形術(shù)等按腫物 / 息肉 / 部位數(shù)量超標(biāo)準(zhǔn)收取全價(jià)費(fèi)用。備注：同一手術(shù)兩個(gè)以上切口的手術(shù)，每增加一個(gè)切口按項(xiàng)目?jī)r(jià)格的 20% 計(jì)收。

"小針刀治療" 計(jì)價(jià)單位為 "每個(gè)部位"，醫(yī)院實(shí)際按照 "進(jìn)針點(diǎn)、穴位反應(yīng)點(diǎn)、痛點(diǎn)" 進(jìn)行收費(fèi)。

醫(yī)院行"骨密度測(cè)定" 檢查時(shí)，應(yīng)按 "次" 收取，實(shí)際按照部位收取多次費(fèi)用。

醫(yī)院在行"腹部大血管彩色多普勒超聲" 時(shí)，應(yīng)按 "次" 收取費(fèi)用，實(shí)際按腹部不同血管收取多次費(fèi)用。

醫(yī)院行"光學(xué)相干斷層成相（OCT）" 檢查時(shí)，應(yīng)按 "次" 收取，實(shí)際按部位收費(fèi)兩次。

醫(yī)院行"淺表組織器官 B 超檢查" 時(shí)，雙眼及附屬器應(yīng)按一個(gè)部位收費(fèi)，實(shí)際按照左右眼分別收費(fèi)。

醫(yī)院同時(shí)行"纖維胃十二指腸鏡檢查"、"纖維結(jié)腸鏡檢查" 時(shí)，超標(biāo)準(zhǔn)收取 "全身麻醉" 300 元 / 次 * 2 次費(fèi)用。備注：無(wú)痛胃鏡、結(jié)腸鏡同時(shí)進(jìn)行，麻醉費(fèi)按 450 元收取。

醫(yī)院行"手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷" 時(shí)，未按蠟塊加收標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，而收取多次 "手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷" 費(fèi)用。備注："手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷" 計(jì)價(jià)單位為 "例"。項(xiàng)目?jī)?nèi)涵："以兩個(gè)蠟塊為基價(jià)，塑料包埋加收 10 元，每增加一個(gè)蠟塊加收 30 元。"

醫(yī)院未設(shè)置集中配液中心，收取"抗腫瘤化學(xué)藥物配置"、"抗腫瘤化學(xué)藥物配置（大劑量藥物加收）" 費(fèi)用。備注："抗腫瘤化療藥物 / 腸外營(yíng)養(yǎng)液集中配置" 項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：指在集中配液中心進(jìn)行。

醫(yī)院在收取院內(nèi)會(huì)診費(fèi)用時(shí)，主治醫(yī)師按照副主任醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用（民營(yíng)）。

醫(yī)院將鹽酸莫西沙星注射液、氯化鈉注射液、注射用克林霉素磷酸酯等，超過(guò)同級(jí)別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格銷售（民營(yíng)）。備注：協(xié)議規(guī)定："非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)... 應(yīng)按照不超過(guò)同級(jí)別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格銷售藥品"。

串換收費(fèi)

醫(yī)院將雷火灸灸療裝置費(fèi)用串換成"雷火灸" 治療費(fèi)用進(jìn)行收費(fèi)。

醫(yī)院在行非超聲類檢查的情況下，串換收取超聲檢查下的"圖象記錄附加收費(fèi)" 項(xiàng)目。

醫(yī)院將"磁共振平掃" 串換為 "腦功能成像" 收費(fèi)；將 "磁共振平掃" 串換為 "磁共振平掃 + 腦功能成像" 收費(fèi)。

醫(yī)院在無(wú)冷療相關(guān)設(shè)備的情況下，將"吞咽功能障礙訓(xùn)練" 和 "面神經(jīng)功能訓(xùn)練" 的一個(gè)必要步驟 "冷刺激" 串換成 "冷療" 進(jìn)行單獨(dú)計(jì)費(fèi)。

醫(yī)院 HIS 端部分項(xiàng)目名稱與上傳醫(yī)保端名稱不一致，如 HIS 端項(xiàng)目名稱為 "人工股骨頭（半髖）及配件"，上傳醫(yī)保局端名稱為 "靜脈輸液"，乙類項(xiàng)目串換成甲類項(xiàng)目全額納入醫(yī)保支付。

手術(shù)記錄中未體現(xiàn)行經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)記錄，實(shí)際將"經(jīng)纖支鏡治療" 時(shí)的反復(fù)吸痰操作串換為 "經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)" 多次收取費(fèi)用。

重復(fù)收費(fèi)

醫(yī)院收取"全身麻醉" 費(fèi)用時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取 "氣管插管術(shù)" 費(fèi)用。

醫(yī)院收取"心肺復(fù)蘇" 費(fèi)用時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取 "氣管插管術(shù)" 費(fèi)用。備注：心肺復(fù)蘇項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：指手術(shù)室內(nèi)外所有行心肺復(fù)蘇的治療，使患者恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸。心外按壓，開(kāi)放氣道，氣管插管。

醫(yī)院收取"骨折夾板外固定術(shù)" 費(fèi)用時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取 "骨折手法整復(fù)術(shù)"。備注："骨折夾板外固定術(shù) "項(xiàng)目?jī)?nèi)涵含整復(fù)固定。

醫(yī)院行手術(shù)時(shí)使用一次性切削刀頭耗材并收費(fèi)，同時(shí)重復(fù)收取電切電凝儀加收費(fèi)用。備注：當(dāng)?shù)卣咭?guī)定："一次性切削刀頭，不得與手術(shù)總說(shuō)明中儀器加收費(fèi)用同時(shí)收取"。

醫(yī)院在收取"經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù) (STENT)" 費(fèi)用時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取 "經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)"、"經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)"。備注："冠脈內(nèi)支架置入術(shù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：含主要操作步驟之前的球囊預(yù)擴(kuò)張或之后的球囊擴(kuò)張。"

醫(yī)院在收取"留置導(dǎo)尿" 第一日 30 元的同時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取 "導(dǎo)尿" 30 元。備注：當(dāng)?shù)啬夸浺?guī)定："一次性導(dǎo)尿按次計(jì)價(jià)，留置導(dǎo)尿按日計(jì)價(jià)，第一次置管收取 30 元，以后每日 2 元。"

醫(yī)院收取"心臟彩色多普勒超聲" 費(fèi)用時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取 "普通心臟 M 型超聲檢查""普通二維超聲心動(dòng)圖" 費(fèi)用。

醫(yī)院 ICU 室收取 "連續(xù)性血液凈化" 費(fèi)用時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取成品類或配置類 "血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液" 費(fèi)用。備注：當(dāng)?shù)匾?guī)定："血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、連續(xù)性血液凈化含置換液"。

醫(yī)院收取"白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù) + 人工晶體植入術(shù)" 費(fèi)用時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取上述手術(shù)步驟 "前房穿刺術(shù)""球結(jié)膜瓣復(fù)蓋術(shù)" 費(fèi)用。

醫(yī)院收取"連續(xù)性血液凈化"、"血液透析" 費(fèi)用時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取手術(shù)治療類診療項(xiàng)目 "血液加溫治療" 費(fèi)用。

醫(yī)院行"全身麻醉" 時(shí)，同時(shí)收取 "全身麻醉" 和 "呼吸機(jī)輔助呼吸" 費(fèi)用。備注：根據(jù)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》："全身麻醉項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：開(kāi)放靜脈通路，麻醉機(jī)給氧及呼吸支持"。

醫(yī)院行"肺癌根治術(shù)" 違規(guī)收取其項(xiàng)目?jī)?nèi)涵包含的 "頸淋巴結(jié)清掃術(shù)" 費(fèi)用。備注："肺癌根治術(shù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：含淋巴結(jié)清掃。"

醫(yī)院在開(kāi)展電針治療時(shí)，重復(fù)收取普通針刺費(fèi)用。備注：根據(jù)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》規(guī)定，收取"普通電針治療" 費(fèi)后不再收取 "普通針刺""特殊穴位針刺""特殊手法針刺" 費(fèi)。

醫(yī)院在進(jìn)行超聲檢查并收取"超聲計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告" 費(fèi)用時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取屬于超聲檢查項(xiàng)目（編碼：2208 類）類別下的其他圖象記錄費(fèi)用。備注：如黑白熱敏打印照片、彩色打印照片、黑白一次成象（波拉）照片、彩色一次成象（波拉）照片、超聲多幅照相、彩色膠片照相等

醫(yī)院收取"脊柱椎間融合器植入植骨融合術(shù)" 費(fèi)用時(shí)，同時(shí)重復(fù)收取 "脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)""椎管擴(kuò)大減壓術(shù)" 費(fèi)用。備注：當(dāng)?shù)啬夸浺?guī)定："脊柱椎間融合器植入植骨融合術(shù)含脊髓神經(jīng)根松解、椎板切除減壓、脊髓探查、骨折切開(kāi)復(fù)位"。

將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算

參注射液等有限定診斷的藥品超診斷支付；注射限制支付藥品超范圍支付。如瓜蔞皮注射液、丹用重組人腦利鈉肽、依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液、銀杏葉提取物注射液等有限制支付天數(shù)的藥品超天數(shù)支付。備注：如"注射用重組人腦利鈉肽限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于規(guī)范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭短期治療，單次住院支付不超過(guò) 3 天。"

醫(yī)院非精神科收取"腦電生物反饋治療""腦電治療（A620）" 費(fèi)用。備注：當(dāng)?shù)啬夸浺?guī)定："腦電生物反饋治療、腦電治療（A620）屬精神科治療子項(xiàng)目。"

違反診療規(guī)范過(guò)度診療

醫(yī)院未按臨床規(guī)范和醫(yī)囑，將檢測(cè)檢驗(yàn)類項(xiàng)目組套開(kāi)展，開(kāi)展"尿液分析" 檢查時(shí)，組套收取 "尿沉渣定量" 項(xiàng)目。備注：腫瘤、泌尿、糖尿病、腎病等視為合理。

醫(yī)院開(kāi)展"梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定" 時(shí)，組套收取 "快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）" 費(fèi)用（梅毒患者視為合理）?？焖傺獫{反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）：用于檢測(cè)梅毒感染后產(chǎn)生的抗心磷脂抗體。

醫(yī)院將檢測(cè)檢驗(yàn)類項(xiàng)目組套開(kāi)展，非惡性腫瘤患者進(jìn)行"免疫組織化學(xué)染色診斷" 檢查。備注：接受醫(yī)院反饋，惡性腫瘤診斷未錄入，提供依據(jù)視為合理。

醫(yī)院同一天進(jìn)行血生化檢查和血?dú)夥治鰴z查時(shí)，均進(jìn)行"鉀測(cè)定""鈉測(cè)定""氯測(cè)定"，并收取 "鉀測(cè)定2 次、鈉測(cè)定2 次、氯測(cè)定 * 2 次" 費(fèi)用。備注：廣泛存在，違規(guī)數(shù)據(jù)量大。

醫(yī)院對(duì)進(jìn)行無(wú)痛人流的輕癥、心電圖提示正常患者，普遍進(jìn)行"心臟彩色多普勒超聲""四肢血管彩色多普勒超聲" 檢查。

嚴(yán)重騙保問(wèn)題

虛構(gòu)服務(wù)

彩色多普勒超聲收費(fèi)次數(shù)與實(shí)際操作數(shù)據(jù)不符。醫(yī)院收取各部位彩色多普勒超聲費(fèi)用共 3255 人次，醫(yī)院提供的彩超工作站所有部位彩超總記錄數(shù)僅為 634 人次。

報(bào)告單為同一超聲號(hào)，圖像、超聲所見(jiàn)及超聲提示雷同。例如：同一超聲號(hào) 12 心臟彩色多普勒超聲醫(yī)學(xué)影像報(bào)告雷同。多名住院患者心臟彩色多普勒超聲醫(yī)學(xué)影像 000680，共計(jì) 57 人次，分別為不同的患者，圖像完全相同，超聲所見(jiàn)及超聲提示雷同。

來(lái)源：醫(yī)院管理論壇報(bào)整理

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