來源： 老徐評醫(yī)

7月15日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號）并隨文下發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《飛檢方案》）。

通過學(xué)習(xí)并與前幾年飛行檢查安排比較，筆者認為今年《飛檢方案》具有以下兩個特點。

一是今年飛檢的背景不同。

主要有三個方面，第一，違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象依然普遍存在且手段更隱蔽。隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象依然普遍存在，同時還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點。

第二，今年開展飛行檢查是《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行的第一年，飛行檢查有“法”可依了。今年5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，標志著今后開展飛行檢查奠定了重要制度基礎(chǔ)，不再無“法”可依。

第三，5月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，在“做實常態(tài)化監(jiān)管”中，明確要求推進飛行檢查常態(tài)化。提出建立健全部門聯(lián)合檢查機制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細化操作規(guī)程，規(guī)范飛行檢查及后續(xù)處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發(fā)揮飛行檢查帶動引領(lǐng)作用，用好飛行檢查結(jié)果，聚焦典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問題，及時匯總建立飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題清單，為強化日常監(jiān)管、防范同類問題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。

二是《飛檢方案》更加規(guī)范，聚焦“七個明確”。

①明確總體要求?！斗桨浮诽岢觯运膫€堅持為遵循，做好飛行檢查各項工作。

一要堅持問題導(dǎo)向，圍繞社會關(guān)注的醫(yī)?；鹗褂弥攸c領(lǐng)域開展飛行檢查。聚焦重點是近年來醫(yī)保監(jiān)管的主要工作思路，目前，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)等領(lǐng)域參保群眾反映的問題比較突出，為切實提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感，今年將以上三個領(lǐng)域作為檢查重點。

二要堅持依法依規(guī)，今年，國家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門進一步明確并統(tǒng)一了檢查內(nèi)容、檢查方法、行為規(guī)范、結(jié)果判定、后續(xù)處置等方面，各飛行檢查組要依照有關(guān)規(guī)定依法開展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準確、執(zhí)法結(jié)果公正。

三要堅持系統(tǒng)觀念，要通過飛行檢查撕開問題“口子”，摸清實際情況并總結(jié)形成有效的檢查經(jīng)驗，同時和專項整治、日常監(jiān)管等其他監(jiān)督檢查方式有機銜接起來，努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，成體系地推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷走深走實。

四要堅持協(xié)調(diào)治理，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題要認真分析，屬制度層面的推動制度完善，屬執(zhí)行層面的加強日常管理，借助飛行檢查推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

②明確工作目標?！斗桨浮访鞔_了今年飛行檢查的兩項目標：一方面通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，進一步壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任；另一方面通過飛行檢查后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)?，F(xiàn)行政策，強化經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任，提升定點醫(yī)藥機構(gòu)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用的準確性和規(guī)范性。

③明確檢查對象。今年檢查對象為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。在檢查對象選取上分兩步走，先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)?；鹩昧枯^大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗亩c醫(yī)藥機構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同作為被檢單位。同時，《方案》強調(diào)，檢查組可根據(jù)舉報線索或智能監(jiān)控疑點提示等直接確定被檢單位。

④明確檢查內(nèi)容。今年檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況。必要時檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

其中針對定點醫(yī)療機構(gòu)，主要檢查內(nèi)控管理、財務(wù)管理、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為等。為強化飛行檢查對醫(yī)保基金管理的推動作用，今年還將定點醫(yī)療機構(gòu)是否規(guī)范使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼納入檢查內(nèi)容。

針對定點零售藥店，主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點機構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費用等行為。

針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，主要檢查對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

⑤明確各方職責(zé)。國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門明確檢查重點、制定檢查方案，選派有關(guān)人員指導(dǎo)、監(jiān)督飛行檢查工作，總結(jié)提煉檢查經(jīng)驗并結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)的問題對醫(yī)?，F(xiàn)行政策進行研究完善。各省級醫(yī)療保障部門指定人員擔(dān)任組長，組織做好隊伍組建、檢查實施、后續(xù)整改等工作，同時參照國家飛行檢查模式，健全省級飛行檢查機制。財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門可指派人員參與飛行檢查，對涉及本單位職能問題認真研究并逐步解決。

⑥明確組織程序。國家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門采取抽簽的方式隨機匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責(zé)制，計劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現(xiàn)場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。

⑦明確組織保障。《方案》從加強組織領(lǐng)導(dǎo)、嚴格規(guī)范執(zhí)法、嚴肅后續(xù)處置、注重標本兼治等四個方面提出具體要求，強調(diào)要規(guī)范執(zhí)法行為、遵守相關(guān)紀律、運用多種手段嚴肅后續(xù)處理并強化飛行檢查結(jié)果運用，確保本年度飛行檢查工作取得成效。

這些變化，也提醒各級醫(yī)藥機構(gòu)必須認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會。那么這一變化與前幾年醫(yī)保飛行檢查有哪些不一樣呢？我們這里做一個簡單回顧。

01、2022年的飛行檢查

2022年飛行檢查也是由國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)通知并下發(fā)飛行檢查工作方案，不同的是用的是“醫(yī)保函”而不是“醫(yī)保發(fā)”，按照行文規(guī)矩，“醫(yī)保發(fā)”比“醫(yī)保函”要更加正式。

從時間看，去年方案出臺的日期是2022年5月27日要比今年早。

去年的檢查對象是：全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機構(gòu)和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構(gòu)，不再作為此次檢查對象。

顯然比今年檢查對象——定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)范圍要窄。但檢查時間范圍為2020年1月1日以來，與今年檢查范圍“2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。必要時檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度”基本一致。

而從“檢查內(nèi)容”看，聚焦的重點有比較大的“轉(zhuǎn)移”，去年重點“對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨椤边M行檢查。而今年“醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)”三個領(lǐng)域?qū)⑹菣z查重點。

在“組織實施”方面，去年是通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外，國家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊對有關(guān)機構(gòu)開展專項飛行檢查。而今年將由“國家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門采取抽簽的方式隨機匹配參檢和被檢省份”。當(dāng)然，這一變化也與《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行有關(guān)。

02、2021年的飛行檢查

而從國家醫(yī)療保障局2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況的公告，我們可以看出2021年度的醫(yī)保基金飛行檢查顯然就主要依靠文件“安排”，還沒有現(xiàn)在這么“規(guī)范”。

如公告稱，飛行檢查主要是為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的決策部署，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，但飛檢效果仍然很顯著，據(jù)悉，2021年國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局（注意：沒有財政部）對全國29個省份的68家定點醫(yī)療機構(gòu)（三級醫(yī)院29家、二級醫(yī)院15家、一級醫(yī)院22家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)2家）醫(yī)?；鹗褂们闆r開展飛行檢查工作。

飛行檢查發(fā)現(xiàn)，被檢定點醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)保管理問題和重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超醫(yī)保支付限定用藥、串換診療項目和將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違法違規(guī)問題，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金5.03億元。

具體包括：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保住院管理不規(guī)范、制度管理落實不到位、病案管理不規(guī)范。醫(yī)?；鹗褂梅矫?，存在重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費（被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中59家存在此類問題），串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目（被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中50家存在此類問題），違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)開藥（被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中45家存在此類問題），將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算（被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中52家存在此類問題），分解住院、掛床住院（被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中14家存在此類問題），其他違法違規(guī)問題（被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無資質(zhì)開展診療服務(wù)、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題）。

03、2020年的飛行檢查

而2020年的醫(yī)保飛行檢查，我們能夠看到的文件是國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖㄡt(yī)保函〔2020〕9號），顯然針對的主要是“醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)”“規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨椤薄皩ｍ椫卫怼保虼似渲械墓ぷ魉悸芬彩峭ㄟ^定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強化醫(yī)保基金監(jiān)管工作合力，督促定點醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險防控能力，切實維護醫(yī)保基金安全。

飛行檢查致使其中一個“選項”，對于發(fā)現(xiàn)問題也是采取“分類處理”，對于自查整改期限結(jié)束前，主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改不力，未按時足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，要堅持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。

治理的內(nèi)容包括不合理收費問題、串換項目（藥品）問題、不規(guī)范診療問題、虛構(gòu)服務(wù)問題和其他違法違規(guī)問題，比如開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等。

通過回顧飛行檢查的歷程，我們能夠感覺到，作為醫(yī)保基金監(jiān)管的有效手段之一，飛行檢查越來越規(guī)范，而在《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》和醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化政策加持下，可以想象，醫(yī)保飛行檢查必將進一步走向規(guī)范化、常態(tài)化、信息化和法治化。

END

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