來源： 老徐評(píng)醫(yī)

7月15日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號(hào)）并隨文下發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《飛檢方案》）。

通過學(xué)習(xí)并與前幾年飛行檢查安排比較，筆者認(rèn)為今年《飛檢方案》具有以下兩個(gè)特點(diǎn)。

一是今年飛檢的背景不同。

主要有三個(gè)方面，第一，違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象依然普遍存在且手段更隱蔽。隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象依然普遍存在，同時(shí)還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點(diǎn)。

第二，今年開展飛行檢查是《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行的第一年，飛行檢查有“法”可依了。今年5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，標(biāo)志著今后開展飛行檢查奠定了重要制度基礎(chǔ)，不再無“法”可依。

第三，5月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，在“做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管”中，明確要求推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化。提出建立健全部門聯(lián)合檢查機(jī)制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細(xì)化操作規(guī)程，規(guī)范飛行檢查及后續(xù)處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發(fā)揮飛行檢查帶動(dòng)引領(lǐng)作用，用好飛行檢查結(jié)果，聚焦典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問題，及時(shí)匯總建立飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題清單，為強(qiáng)化日常監(jiān)管、防范同類問題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。

二是《飛檢方案》更加規(guī)范，聚焦“七個(gè)明確”。

①明確總體要求。《方案》提出，要以四個(gè)堅(jiān)持為遵循，做好飛行檢查各項(xiàng)工作。

一要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，圍繞社會(huì)關(guān)注的醫(yī)?；鹗褂弥攸c(diǎn)領(lǐng)域開展飛行檢查。聚焦重點(diǎn)是近年來醫(yī)保監(jiān)管的主要工作思路，目前，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等領(lǐng)域參保群眾反映的問題比較突出，為切實(shí)提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感，今年將以上三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。

二要堅(jiān)持依法依規(guī)，今年，國家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門進(jìn)一步明確并統(tǒng)一了檢查內(nèi)容、檢查方法、行為規(guī)范、結(jié)果判定、后續(xù)處置等方面，各飛行檢查組要依照有關(guān)規(guī)定依法開展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準(zhǔn)確、執(zhí)法結(jié)果公正。

三要堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，要通過飛行檢查撕開問題“口子”，摸清實(shí)際情況并總結(jié)形成有效的檢查經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)和專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等其他監(jiān)督檢查方式有機(jī)銜接起來，努力做到檢查一個(gè)、查透一個(gè)、規(guī)范一個(gè)，成體系地推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。

四要堅(jiān)持協(xié)調(diào)治理，針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真分析，屬制度層面的推動(dòng)制度完善，屬執(zhí)行層面的加強(qiáng)日常管理，借助飛行檢查推動(dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

②明確工作目標(biāo)?！斗桨浮访鞔_了今年飛行檢查的兩項(xiàng)目標(biāo)：一方面通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任；另一方面通過飛行檢查后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)?，F(xiàn)行政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。

③明確檢查對(duì)象。今年檢查對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在檢查對(duì)象選取上分兩步走，先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)?；鹩昧枯^大的地級(jí)市作為被檢城市，再從被檢城市醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。同時(shí)，《方案》強(qiáng)調(diào)，檢查組可根據(jù)舉報(bào)線索或智能監(jiān)控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。

④明確檢查內(nèi)容。今年檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。必要時(shí)檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

其中針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要檢查內(nèi)控管理、財(cái)務(wù)管理、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。為強(qiáng)化飛行檢查對(duì)醫(yī)?；鸸芾淼耐苿?dòng)作用，今年還將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否規(guī)范使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼納入檢查內(nèi)容。

針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費(fèi)、為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用等行為。

針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要檢查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報(bào)的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

⑤明確各方職責(zé)。國家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門明確檢查重點(diǎn)、制定檢查方案，選派有關(guān)人員指導(dǎo)、監(jiān)督飛行檢查工作，總結(jié)提煉檢查經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)醫(yī)?，F(xiàn)行政策進(jìn)行研究完善。各省級(jí)醫(yī)療保障部門指定人員擔(dān)任組長，組織做好隊(duì)伍組建、檢查實(shí)施、后續(xù)整改等工作，同時(shí)參照國家飛行檢查模式，健全省級(jí)飛行檢查機(jī)制。財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門可指派人員參與飛行檢查，對(duì)涉及本單位職能問題認(rèn)真研究并逐步解決。

⑥明確組織程序。國家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門采取抽簽的方式隨機(jī)匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，計(jì)劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現(xiàn)場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。

⑦明確組織保障?！斗桨浮窂募訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法、嚴(yán)肅后續(xù)處置、注重標(biāo)本兼治等四個(gè)方面提出具體要求，強(qiáng)調(diào)要規(guī)范執(zhí)法行為、遵守相關(guān)紀(jì)律、運(yùn)用多種手段嚴(yán)肅后續(xù)處理并強(qiáng)化飛行檢查結(jié)果運(yùn)用，確保本年度飛行檢查工作取得成效。

這些變化，也提醒各級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)。那么這一變化與前幾年醫(yī)保飛行檢查有哪些不一樣呢？我們這里做一個(gè)簡單回顧。

01、2022年的飛行檢查

2022年飛行檢查也是由國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)通知并下發(fā)飛行檢查工作方案，不同的是用的是“醫(yī)保函”而不是“醫(yī)保發(fā)”，按照行文規(guī)矩，“醫(yī)保發(fā)”比“醫(yī)保函”要更加正式。

從時(shí)間看，去年方案出臺(tái)的日期是2022年5月27日要比今年早。

去年的檢查對(duì)象是：全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為此次檢查對(duì)象。

顯然比今年檢查對(duì)象——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)范圍要窄。但檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來，與今年檢查范圍“2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況。必要時(shí)檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度”基本一致。

而從“檢查內(nèi)容”看，聚焦的重點(diǎn)有比較大的“轉(zhuǎn)移”，去年重點(diǎn)“對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨椤边M(jìn)行檢查。而今年“醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)”三個(gè)領(lǐng)域?qū)⑹菣z查重點(diǎn)。

在“組織實(shí)施”方面，去年是通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市交叉配組。除此之外，國家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊(duì)對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)飛行檢查。而今年將由“國家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門采取抽簽的方式隨機(jī)匹配參檢和被檢省份”。當(dāng)然，這一變化也與《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行有關(guān)。

02、2021年的飛行檢查

而從國家醫(yī)療保障局2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況的公告，我們可以看出2021年度的醫(yī)?；痫w行檢查顯然就主要依靠文件“安排”，還沒有現(xiàn)在這么“規(guī)范”。

如公告稱，飛行檢查主要是為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的決策部署，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，但飛檢效果仍然很顯著，據(jù)悉，2021年國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局（注意：沒有財(cái)政部）對(duì)全國29個(gè)省份的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院29家、二級(jí)醫(yī)院15家、一級(jí)醫(yī)院22家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)2家）醫(yī)?；鹗褂们闆r開展飛行檢查工作。

飛行檢查發(fā)現(xiàn)，被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保管理問題和重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超醫(yī)保支付限定用藥、串換診療項(xiàng)目和將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違法違規(guī)問題，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.03億元。

具體包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院管理不規(guī)范、制度管理落實(shí)不到位、病案管理不規(guī)范。醫(yī)保基金使用方面，存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)（被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中59家存在此類問題），串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目（被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中50家存在此類問題），違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)開藥（被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中45家存在此類問題），將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算（被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中52家存在此類問題），分解住院、掛床住院（被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中14家存在此類問題），其他違法違規(guī)問題（被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無資質(zhì)開展診療服務(wù)、藥品耗材進(jìn)銷存不符、虛記收費(fèi)以及其他不合理收費(fèi)等問題）。

03、2020年的飛行檢查

而2020年的醫(yī)保飛行檢查，我們能夠看到的文件是國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知（醫(yī)保函〔2020〕9號(hào)），顯然針對(duì)的主要是“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“規(guī)范使用醫(yī)保基金行為”“專項(xiàng)治理”，因此其中的工作思路也是通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管工作合力，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防控能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

飛行檢查致使其中一個(gè)“選項(xiàng)”，對(duì)于發(fā)現(xiàn)問題也是采取“分類處理”，對(duì)于自查整改期限結(jié)束前，主動(dòng)足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋獔?jiān)持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。

治理的內(nèi)容包括不合理收費(fèi)問題、串換項(xiàng)目（藥品）問題、不規(guī)范診療問題、虛構(gòu)服務(wù)問題和其他違法違規(guī)問題，比如開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等。

通過回顧飛行檢查的歷程，我們能夠感覺到，作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有效手段之一，飛行檢查越來越規(guī)范，而在《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》和醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化政策加持下，可以想象，醫(yī)保飛行檢查必將進(jìn)一步走向規(guī)范化、常態(tài)化、信息化和法治化。

END

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