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SOAP病歷模板：全大力的就診故事

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年06月11日 02:17

SOAP病歷模板：全大力的就診故事
SOAP病歷
姓名:全大力
性別:男
年齡:65歲
職業(yè):個(gè)體工商戶
就診時(shí)間:2022年11月15日
S (主觀資料)
主訴: 頭暈持續(xù)3個(gè)月，最近2天加重。
現(xiàn)病史: 3個(gè)月前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，偶爾伴有頭痛，情緒激動(dòng)時(shí)會(huì)誘發(fā)。無(wú)畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶氣短、眼花耳鳴等不適，未重視也未就醫(yī)。最近2天，頭暈加重，頭痛頻繁，頭暈時(shí)間延長(zhǎng)且程度加重，遂來(lái)院就診。患病以來(lái)，精神一般，睡眠欠佳，飲食及大小便正常，體重?zé)o明顯變化。自覺(jué)頭暈影響生活。平素體健，否認(rèn)“高血壓、心臟病”等病史，否認(rèn)過(guò)敏史。吸煙45年，每天15支，未戒煙；偶飲酒。已婚已育，與妻子、子女同住，家庭關(guān)系不和。說(shuō)話較多，常與妻子、子女爭(zhēng)吵，情緒經(jīng)常激動(dòng)，經(jīng)濟(jì)條件一般，有職工醫(yī)保，很少主動(dòng)就醫(yī)。父親患“高血壓”，67歲死于腦中風(fēng)，長(zhǎng)期大量吸煙；母親患“高血壓心臟病”。
O (客觀資料)
面紅體胖，性格開(kāi)朗。血壓180/110mmHg，心率96次/分。眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)。
A (評(píng)估)
目前診斷: 原發(fā)性高血壓(II 期)
鑒別診斷: 繼發(fā)性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、腦腫瘤
存在的健康問(wèn)題程度及預(yù)后: 1）頭暈頭疼，影響生活 2）長(zhǎng)期存在不良吸煙史，家庭關(guān)系不和睦 3）性格急躁，容易激動(dòng) 4）不愿意就醫(yī)，醫(yī)從性不佳
P (計(jì)劃)
診斷計(jì)劃: 1、心電圖檢查、X線胸片（了解心臟情況） 2、血糖、血脂測(cè)定，腎功能檢查 3、必要時(shí)行頭顱CT或頭顱MRI。
治療計(jì)劃: 1、口服降血壓藥 2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過(guò)6g/d 3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增加膳食纖維 4、控制飲酒 5、控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量 6、戒煙戒酒
健康教育計(jì)劃: 1、有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià) 2、生活方式和行為指導(dǎo) 3、自我保健知識(shí)指導(dǎo) 4、病人家屬的教育 5、改善家庭關(guān)系，控制情緒，保持心情愉悅