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住院病歷電子模板大全精

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月28日 03:01

住院病歷

姓名:白素貞職業(yè):公務(wù)員

性別:女住址:浙江省杭州市西湖區(qū)

年齡:50歲入院日期:2014-06-05 09:40

民族:漢族記錄日期:2014-06-05 10:40

籍貫:浙江杭州病史敘述者: 患者本人

婚姻:已婚可靠程度:可靠

主訴: 進(jìn)行性吞咽困難3月余。

現(xiàn)病史: 患者于3月前始覺進(jìn)食后輕微哽噎感，因癥狀輕微且斷續(xù)出現(xiàn)，故未做治療。2個月后癥狀較前明顯加重，出現(xiàn)次數(shù)亦增加，消瘦，未予藥物治療，癥狀也未見好轉(zhuǎn)。同時伴胸骨后燒灼感，但進(jìn)半流食感覺不明顯，無發(fā)熱、黃疸，無憋氣、胸悶、聲音嘶啞。至杭州市人民醫(yī)院于2014-5-25做胃鏡檢查示：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌，內(nèi)鏡組織活檢:食道鱗癌；查血常規(guī)：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潛血：（+）；尿常規(guī)未見異常。今日入住我科進(jìn)一步治療?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，進(jìn)食差，大小便無異常，體重較前下降10kg10kg。

既往史:既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病和卒中病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史及接觸史，有卡介苗接種史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史及藥物過敏史。

個人史:生于原籍，未去過瘧疾、血吸蟲病等流行區(qū)，無煙酒嗜好，無毒物及疫水接觸史。

月經(jīng)史:14歲初潮, 3-5/27-30，末次月經(jīng)2014-5-25，經(jīng)量中等、白帶無明顯異常，無痛經(jīng)史。

婚姻史:24歲結(jié)婚，愛人現(xiàn)年52歲，身體健康。夫妻關(guān)系和睦。

生育史:26歲順產(chǎn)一子。

家族史:父母病故（中風(fēng)）。家族無“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病及遺傳病史，無同樣患者。

體格檢查

T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，語言清晰，自主體位，查體合作，步入病房。全身皮膚粘膜無黃染無出血點(diǎn)、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼球活動自如，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，面部肌肉及口角無歪斜。口唇無紫紺，牙齦無出血，咽粘膜無充血水腫，扁桃體無腫大；外耳道通暢，雙外耳道無膿性分泌物，無耳聾耳鳴，雙耳聽力正常。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，甲狀腺無腫大。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線上，心尖部無震顫，心界不大，心率78次∕分鐘，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙腎區(qū)叩擊痛（-）。肛門外生殖器無異常。脊柱生理彎曲無畸形。四肢關(guān)節(jié)活動自如，無畸形，四肢肌力肌張力正常，雙下肢不腫，無肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。

?？茩z查：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。胸廓對稱無畸形，無桶狀胸，語顫對稱，叩診呈鼓音，雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。腹平坦，軟，肝脾肋下未捫及腫大，全腹未觸及腫塊，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音（－），腸鳴5次∕分鐘。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：（2014-05-25杭州市人民醫(yī)院）胃鏡：距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)則隆起病變，表面粘膜破壞，邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起，質(zhì)脆，管壁僵硬，觸之易出血，考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌，活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌。查血常規(guī)：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潛血：（+）；尿常規(guī)未見異常。

入院診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌(進(jìn)展期)

上級醫(yī)師簽字：住院醫(yī)師簽名：趙**

首次病程記錄

2014-06-05 09:50

患者中老年女性，既往體健，主因“進(jìn)行性吞咽困難3月余”入院。

一、病史: 患者于3月前始覺進(jìn)食后輕微哽噎感，未做治療。2個月后癥狀較前明顯加重，出現(xiàn)次數(shù)亦增加，消瘦，癥狀未見好轉(zhuǎn)。同時伴胸骨后燒灼感，但進(jìn)半流食感覺不明顯，無發(fā)熱、黃疸，無憋氣、胸悶、聲音嘶啞。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作胃鏡檢查示：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌，內(nèi)鏡組織活檢：食道鱗癌；查血常規(guī)：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L。今日入住我科進(jìn)一步治療?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，進(jìn)食差，大小便無異常，體重較前下降10kg。

二、查體： T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，語言清晰查體合作，全身皮膚粘膜無黃染無出血點(diǎn)、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼球活動自如，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔光反射靈敏；鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，面部肌肉及口角無歪斜?？诖綗o紫紺，牙齦無出血，咽粘膜無充血水腫，扁桃體無腫大；外耳道通暢，雙外耳道無膿性分泌物，無耳聾耳鳴，雙耳聽力正常。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，甲狀腺無腫大。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線上，心尖部無震顫，心界不大，心率78次∕分鐘，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙腎區(qū)叩擊痛（-）。脊柱生理彎曲無畸形。四肢肌力肌張力正常，雙下肢不腫，無肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。?？茩z查：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。胸廓對稱無畸形，無桶狀胸，語顫對稱，叩診呈鼓音，雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。腹平坦，軟，肝脾肋下未捫及腫大，全腹未觸及腫塊，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音（－），腸鳴5次∕分鐘。

三、輔助檢查：（2014-05-25杭州市人民醫(yī)院）胃鏡：距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)則隆起病變，表面粘膜破壞，邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起，質(zhì)脆，管壁僵硬，觸之易出血，考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌，活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌。查血常規(guī)：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潛血：（+）；尿常規(guī)未見異常。

四、擬診討論：

1.診斷依據(jù)：

①主因“進(jìn)行性吞咽困難3月余”入院；②查體：神志清，消瘦，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。胸廓對稱無畸形，語顫對稱，叩診呈鼓音，雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。腹平軟，肝脾肋下未捫及腫大，全腹未觸及腫塊，移動性濁音（－），腸鳴正常。③2014-05-25杭州市人民醫(yī)院）胃鏡：距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)則隆起病變，表面粘膜破壞，邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起，質(zhì)脆，管壁僵硬，觸之易出血，考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌，活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌。查血常規(guī)：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潛血：（+）；尿常規(guī)未見異常。

2.鑒別診斷：

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