病歷資料修改更正制度

各科室：

根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》等法規(guī)、規(guī)范要求，結(jié)合本院實際情況，特制定病歷資料修改更正制度。

一、根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》，患者有義務(wù)如實提供與病情有關(guān)的信息。病歷資料中的患者自述部分，應(yīng)由病史陳述者注明"本人確認(rèn)以上內(nèi)容真實有效"并簽字確認(rèn)，留作證據(jù)。

二、因醫(yī)方因素對已查閱復(fù)制封存的運行病歷以及歸檔病案的修改，應(yīng)由申請醫(yī)師填寫《病歷資料更正聲明書》（醫(yī)方版），科室主任審核簽字，醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審核蓋章，并將蓋章后的《病歷資料更正聲明書》（醫(yī)方版）一份納入病歷存檔，另一份交由申請醫(yī)師。

三、非醫(yī)方因素導(dǎo)致的病歷修改，僅可申請患者自述部分的修改，并應(yīng)首先查看修改內(nèi)容是否與診療相矛盾，由科室主任審核把關(guān)。若可能造成診療過錯，則無法修改。若不影響正常診療，則應(yīng)由醫(yī)師協(xié)助填寫《病歷資料更正聲明書》（患方版），患方人員簽名并提供相關(guān)證明材料，科室主任審核簽字，醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審核蓋章，并將蓋章后的《病歷資料更正聲明書》（患方版）一份及患方相關(guān)證明材料納入病歷存檔，另一份交由患方作為病歷資料更正的證明。

非醫(yī)方因素，醫(yī)方記錄部分不予修改。

四、患方簽字確認(rèn)的病歷資料，如知情同意書、入院記錄、病情告知書、重要的醫(yī)患溝通記錄等，不可修改。

五、醫(yī)院信息部門應(yīng)確保電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進行身份識別。運行狀態(tài)下的電子病歷可直接在系統(tǒng)中修改并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時間和操作人員信息，醫(yī)院信息部門應(yīng)保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

歸檔狀態(tài)下的電子病歷原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，申請醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)方或患方原因出具《病歷資料更正聲明書》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審核蓋章后，由申請醫(yī)師交由信息部門進行修改并保留修改痕跡。

六、歸檔病案患者身份信息的修改，應(yīng)由患者或其監(jiān)護人、委托代理人出具書面申請，提供患者本人有效身份證明。由醫(yī)師協(xié)助填寫《病歷資料更正聲明書》（患方版），患方人員簽名并提供相關(guān)證明材料，科室主任審核簽字，醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審核蓋章，并將蓋章后的《病歷資料更正聲明書》（患方版）一份及患方相關(guān)證明材料納入病歷存檔，另一份交由患方作為病歷資料更正的證明。

此外，因同音字筆誤的應(yīng)出具患者有效身份證明；因曾用名、小名、筆名等相關(guān)原因的，除患者本人有效身份證明外，還應(yīng)出具戶口所在地公安機關(guān)、居委會（村委會）或工作單位出具的證明。

七、本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

八、本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，此前有與本制度不符的相關(guān)制度流程自動作廢，以本制度為準(zhǔn)。

附件：

1、病歷復(fù)制與查閱需要的相關(guān)證明材料及授權(quán)委托書模板

2、《病歷資料更正聲明書》（醫(yī)方版）

3、《病歷資料更正聲明書》（患方版）

醫(yī)院 2024年 月 日

附件1：　病歷復(fù)制與查閱需要的相關(guān)證明材料

一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：　?。ㄒ唬┗颊弑救嘶蛘咂湮写砣?；　?。ǘ┧劳龌颊叻ǘɡ^承人或者其代理人?！　《?、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核?！　。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说?，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;　?。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说?，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；　?。ㄈ┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；　　（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書?！?三、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:　　（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；　　（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；　　（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）?！　”ｋU機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

患者授權(quán)委托書

委托人（患者）信息：

姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼： 聯(lián)系電話：

住址：

受托人信息：

姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼： 聯(lián)系電話：

住址：

委托事項及權(quán)限：

本人 ，因 ，無法親自處理與本人醫(yī)療相關(guān)的事宜，特此委托 作為我的合法代理人，全權(quán)代表我處理以下醫(yī)療相關(guān)事務(wù)：

病歷資料：有權(quán)查閱、復(fù)印、修改、更正、封存我的病歷資料及其他相關(guān)醫(yī)療文件。

其他事項：

委托期限：

本委托書自 年 月 日起至 年 月 日止。若本人在此期間恢復(fù)行為能力或特別指定新的代理人，本委托書自動失效。若因醫(yī)療過程需要延長委托期限，需另行書面通知醫(yī)療機構(gòu)并更新本委托書。

特別聲明：

本人完全理解并同意上述委托內(nèi)容，確認(rèn)受托人在授權(quán)范圍內(nèi)所實施的一切行為均視為本人行為，由此產(chǎn)生的法律后果由本人承擔(dān)。

本人已充分了解并同意，受托人在處理委托事務(wù)時應(yīng)遵循法律、法規(guī)及醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，維護本人的合法權(quán)益。

委托人簽字： 日期： 年 月 日

受托人簽字： 日期： 年 月 日

特別感謝清華長庚醫(yī)院醫(yī)患辦主任樊榮老師的指導(dǎo)！

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識

病歷資料修改更正制度
電子病歷管理制度05361
電子病歷管理制度.docx
醫(yī)院電子病歷管理制度
電子病歷管理制度
電子病歷管理制度(模板6篇)
實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的（）等級保護等管理制度。A.建立B.修
病歷資料都包括哪些？
病歷資料包括什么內(nèi)容
抖音如何修改個人資料？

網(wǎng)址: 病歷資料修改更正制度 http://www.u1s5d6.cn/newsview1398330.html