李雙雙  李衛(wèi)星  韓園  李文獻(xiàn)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海 200031

國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2023,44.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230105-10007

REVIEW ARTICLES

【綜述】

2022年以來，新型冠狀病毒奧密克戎（Omicron）變異株逐漸成為絕對優(yōu)勢流行株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強，但致病力明顯減弱，感染后臨床表現(xiàn)已由肺炎為主演變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鳌?022年12月26日，國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒感染疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組發(fā)布了《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，將疾病名稱由“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。2023年1月5日，國家衛(wèi)生健康委員會同國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，以指導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)更加有效地診治我國正面臨的大量新型冠狀病毒感染患者。與此同時，仍有許多新型冠狀病毒感染患者需要接受各種手術(shù)治療，本文圍繞新型冠狀病毒感染患者接受擇期手術(shù)面臨的幾個熱點問題進(jìn)行綜述。

1  如何決定新型冠狀病毒感染患者的擇期手術(shù)時機？ 

1.1　新型冠狀病毒流行以來感染患者擇期手術(shù)時機選擇的相關(guān)共識和指南回顧

2021年3月，英格蘭皇家外科學(xué)院（Royal College of Surgeons England, RCS England）聯(lián)合皇家麻醉醫(yī)師學(xué)院（Royal College of Anaesthetists, RCA）發(fā)布的共識中建議，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至新型冠狀病毒感染后7周；2022年2月，共識內(nèi)容進(jìn)行了更新，仍然堅持新型冠狀病毒感染7周內(nèi)避免擇期手術(shù)；另外，除非急診手術(shù)，否則不應(yīng)在新型冠狀病毒感染10日內(nèi)手術(shù)。

2021年4月，澳大利亞皇家外科學(xué)院（Royal Australasian College of Surgeons, RACS）通過回顧既往發(fā)表的94篇關(guān)于新型冠狀病毒感染患者行手術(shù)治療的文獻(xiàn)，給出的推薦意見是擇期小手術(shù)推遲至新型冠狀病毒感染后4周，大手術(shù)推遲至感染后≥7周。

2022年8月，澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學(xué)院（Australian and New Zealand College of Anaesthetists, ANZCA）發(fā)布的指南認(rèn)為，在新型冠狀病毒感染患者已恢復(fù)基線功能且無癥狀的前提下，擇期大手術(shù)至少推遲至新型冠狀病毒感染后7周，擇期小手術(shù)至少推遲4周。同時，該指南特別指出，鑒于已有研究表明，新型冠狀病毒感染的兒童患者手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于成年人。新西蘭和澳大利亞兒科麻醉協(xié)會（Society for Paediatric Anaesthesia in New Zealand and Australia, SPANZA）建議新型冠狀病毒感染的兒童患者擇期手術(shù)推遲時間可參考其他急性呼吸道疾病的時間窗。

2021年3月，ASA和麻醉病人安全基金會（Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF）聯(lián)合發(fā)布的一份專家共識提出，根據(jù)新型冠狀病毒感染后患者癥狀和嚴(yán)重程度的風(fēng)險分層來決定感染后患者擇期手術(shù)的時機：① 無癥狀患者或僅表現(xiàn)為輕微的非呼吸道癥狀患者需要推遲至感染后4周；② 不需要住院治療的有癥狀患者（如咳嗽、呼吸困難）需要推遲至感染后6周；③ 對于患有糖尿病、免疫功能低下或需住院治療的有癥狀患者，需要推遲至感染后8~10周；④ 因感染被送入ICU的患者需要推遲至感染后12周。

ASA在2022年2月更新了該共識的內(nèi)容，認(rèn)為未接種疫苗的新型冠狀病毒感染且已無癥狀的患者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲7周；對于已接種疫苗的新型冠狀病毒感染患者，目前尚無充分的數(shù)據(jù)輔助判斷這類患者感染后擇期手術(shù)的合適時機；對于感染后存在持續(xù)癥狀的患者（包括肺部癥狀），擇期手術(shù)的時間應(yīng)考慮更進(jìn)一步推遲。該共識特別指出，無論何時進(jìn)行手術(shù)都應(yīng)考慮：① 初始感染的病情嚴(yán)重程度；② 持續(xù)癥狀的潛在風(fēng)險；③ 合并癥和虛弱狀況；④ 手術(shù)的復(fù)雜性。

2022年5月，英國麻醉醫(yī)師協(xié)會（Association of Anaesthetists, AA）、圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中心（Centre for Perioperative Care, CPC）、外科專業(yè)協(xié)會聯(lián)合會（Federation of Surgical Specialty Associations, FSSA）、RCA和RCS等多學(xué)科聯(lián)合制定了新型冠狀病毒感染后擇期手術(shù)時機及風(fēng)險評估指南，并發(fā)表于Anaesthesia雜志。該指南包括：

（1） 建議在新型冠狀病毒感染后將擇期手術(shù)推遲7周，除非推遲手術(shù)所致風(fēng)險超過了新型冠狀病毒感染相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或病死率增加的風(fēng)險。鑒于研究結(jié)果提示新型冠狀病毒感染后增加手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險直到感染后7周才下降，部分延遲并不會使患者獲益，如感染后6周行擇期手術(shù)的風(fēng)險與3周后的風(fēng)險相似；因此，建議手術(shù)要么推遲7周，要么不推遲。

（2） 對于存在持續(xù)癥狀的患者及中到重度感染的患者，如需住院治療的患者，即使在7周后仍有可能面臨較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率風(fēng)險。因此，如有可能應(yīng)盡量延遲手術(shù)，同時需綜合考慮新型冠狀病毒感染所帶來的風(fēng)險與手術(shù)延遲相關(guān)的風(fēng)險來選擇合適的手術(shù)時機。

（3） 新型冠狀病毒感染10 d內(nèi)的患者避免行擇期手術(shù)，包括已知的陽性和術(shù)前檢查時檢測陽性的患者。此類患者確需行急診手術(shù)時，相較于全身麻醉，局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率下降。因此，對于近期或圍手術(shù)期新型冠狀病毒感染的患者，應(yīng)盡可能采用局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，避免全身麻醉。

（4） 對需要在新型冠狀病毒感染后7周內(nèi)接受擇期手術(shù)的患者，需進(jìn)行個性化的多學(xué)科風(fēng)險評估，包括基線風(fēng)險計算和風(fēng)險修正因素（患者因素、新型冠狀病毒感染、手術(shù)因素）的評估。首先，所有患者都應(yīng)該使用有效的風(fēng)險評估工具來計算他們的死亡風(fēng)險及出現(xiàn)并發(fā)癥的概率（SORT?2) ；其次，基于患者因素（年齡、ASA分級等）、新型冠狀病毒感染（時機、初始感染的病情嚴(yán)重程度、持續(xù)的癥狀）以及手術(shù)因素（手術(shù)大小、疾病進(jìn)展風(fēng)險、手術(shù)的復(fù)雜性）等指標(biāo)來評估在感染后7周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險。

該指南同時指出，所有患者應(yīng)該在等待手術(shù)期間優(yōu)化可改變的危險因素，如術(shù)前鍛煉、加強營養(yǎng)和戒煙等。

1.2　奧密克戎變異株大流行背景下感染患者擇期手術(shù)時機的選擇

1.2.1  奧密克戎變異株致病率低

據(jù)報道，奧密克戎變異株感染患者的住院率、住院時間和病死率與之前的新型冠狀病毒感染患者相比均降低。因此，在邏輯上導(dǎo)致產(chǎn)生了奧密克戎變異株感染后接受手術(shù)的風(fēng)險（并發(fā)癥發(fā)生率或病死率）可能低于之前毒株感染后接受手術(shù)風(fēng)險的觀點。然而，到目前為止還沒有足夠的數(shù)據(jù)來證實或反駁這一觀點。雖然奧密克戎變異株感染后癥狀較以往毒株輕微，但是值得注意的是，針對以往毒株的研究結(jié)果表明：感染后的6周內(nèi)，即便是無癥狀感染者，其手術(shù)后死亡風(fēng)險仍然增加約3倍。因此不能盲目樂觀地認(rèn)為無癥狀或輕微癥狀感染不會增加手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或病死率。

1.2.2  目前人群疫苗接種率高

接種2劑疫苗對奧密克戎變異株的感染風(fēng)險影響不大，但可一定程度上降低感染后病情嚴(yán)重程度，而第3劑疫苗接種可顯著降低感染風(fēng)險和病情嚴(yán)重程度。然而，不同種類疫苗以及接種時間對感染風(fēng)險和病情嚴(yán)重程度的影響存在一定的差異，并且疫苗接種是否會改善感染患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率尚無有效數(shù)據(jù)支持。

2022年5月，Anaesthesia雜志上發(fā)表的關(guān)于新型冠狀病毒感染后擇期手術(shù)時機及風(fēng)險評估的指南中特別強調(diào)，目前尚缺乏疫苗接種后以及奧密克戎變異株感染后患者相關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率數(shù)據(jù)。2022年3月，發(fā)表在BJA上的專家述評中指出，隨著變種病毒的毒力降低、疫苗接種的有效普及以及對先前感染的自然免疫力的共同作用，有可能在未來的某個時間點，不需要延遲已接種疫苗的無癥狀感染者的擇期手術(shù)時間；同樣，即使是有癥狀的感染患者，未來也有可能采用與上呼吸道或下呼吸道感染患者類似的時間框進(jìn)行擇期手術(shù)的安排。然而，目前還不清楚是否或何時以及什么情況下會達(dá)到這一點。

2  如何判斷患者是否具有傳染性？     

2022年2月，ASA和 APSF聯(lián)合發(fā)布的專家共識中，美國的疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）建議根據(jù)發(fā)病時間和癥狀綜合評估新型冠狀病毒感染患者何時不再具有傳染性。對于確診為新型冠狀病毒感染的患者，如下情況時CDC建議停止隔離及其他預(yù)防傳播的措施，具體如下。

（1） 有輕度癥狀的新型冠狀病毒感染兒童和成年人，在癥狀出現(xiàn)后至少5 d、發(fā)熱結(jié)束后24 h（未使用退熱藥物）、癥狀逐步改善且能夠繼續(xù)正確地佩戴合適的口罩5 d，符合以上條件可結(jié)束隔離（第0天是出現(xiàn)癥狀的第1天）。

（2） 無癥狀感染者（從未出現(xiàn)癥狀）在第1次陽性檢測結(jié)果后至少5 d且能夠繼續(xù)正確地佩戴合適的口罩5 d，可結(jié)束隔離（第0天是采樣日期）。如果后期出現(xiàn)癥狀，則5 d隔離期應(yīng)該重新開始（第0天改為出現(xiàn)癥狀的第1天）。

（3） 中度感染患者隔離10 d。

（4） 重癥感染患者（即需要住院、重癥監(jiān)護(hù)治療或呼吸機支持）將隔離和預(yù)防措施的持續(xù)時間延長至癥狀出現(xiàn)后10~20 d，同時確保不再發(fā)熱（未使用退熱藥物）且癥狀改善。

（5） 免疫功能中度或嚴(yán)重受損的患者可能會有更長的感染期，其隔離時間延長至20 d或更長時間（第0天是出現(xiàn)癥狀或病毒檢測陽性的第1天）。

該共識指出，無癥狀或輕度癥狀的患者如需實施麻醉，其佩戴口罩的5 d隔離期是無意義的。因此，從麻醉的角度，這兩類患者在感染后10 d內(nèi)均應(yīng)視為具有傳染性。

3  如何避免患者醫(yī)院內(nèi)感染？      

鑒于奧密克戎變異株的高傳播率和社區(qū)、醫(yī)院、醫(yī)療保健人員的高感染率，如何降低患者抵達(dá)醫(yī)院時攜帶新型冠狀病毒或在醫(yī)院感染病毒的風(fēng)險仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。

2022年5月，英國的AA、CPC、FSSA、RCA和RCS等多學(xué)科聯(lián)合制定的新型冠狀病毒感染后擇期手術(shù)時機及風(fēng)險評估的指南中陳述了相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)歸納如下。

3.1　患者方面

（1） 疫苗接種降低感染后病情嚴(yán)重程度，必要時術(shù)前2周接種。接種疫苗是減少感染后病情嚴(yán)重程度和減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的最有效的干預(yù)措施，應(yīng)在術(shù)前大力鼓勵接種疫苗。接種2劑疫苗對感染奧密克戎變異株的風(fēng)險影響不大，但對降低感染后病情嚴(yán)重程度有中等影響，而第3劑疫苗接種可顯著降低感染風(fēng)險和病情嚴(yán)重程度。另外，疫苗接種可能在2周內(nèi)產(chǎn)生臨床效果，因此，手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前接種疫苗，盡可能接種3劑，最后一劑至少在手術(shù)前2周接種。應(yīng)盡快采取行動確認(rèn)和優(yōu)化患者的疫苗接種狀態(tài)，無論是在初級保健轉(zhuǎn)診之前還是在手術(shù)決策時。模型估計，接種疫苗對降低接受手術(shù)患者病死率的影響比普通人群更明顯。這更強調(diào)了患者術(shù)前接種疫苗的重要性。

（2） 等待手術(shù)的患者應(yīng)遵守降低社區(qū)感染風(fēng)險的做法，如戴口罩、保持社交距離、手部衛(wèi)生、適當(dāng)?shù)男g(shù)前自我隔離和采納必要的防護(hù)建議。

（3） 出院后保持降低感染風(fēng)險的措施，以避免在術(shù)后早期恢復(fù)階段發(fā)生感染。

（4） 若手術(shù)前篩查新型冠狀病毒呈陽性，應(yīng)啟動風(fēng)險評估并盡可能推遲手術(shù)。

3.2　醫(yī)療工作人員方面

（1） 工作人員疫苗接種。在國家政策層面上，英國已經(jīng)將衛(wèi)生保健人員是否進(jìn)行疫苗接種作為保留或獲得醫(yī)療行業(yè)崗位的條件。無論國家政策如何，手術(shù)室的醫(yī)務(wù)工作者，尤其是接觸高?；颊叩尼t(yī)務(wù)人員，應(yīng)盡可能接種疫苗。

（2） 工作人員應(yīng)有意識地減少新型冠狀病毒在醫(yī)院內(nèi)傳播，如使用適當(dāng)?shù)暮粑Ｗo(hù)設(shè)備、社交距離、手部衛(wèi)生和遵守自我隔離規(guī)則等。

（3） 對醫(yī)院工作人員進(jìn)行新型冠狀病毒篩查，以防止與已感染工作人員接觸。

3.3　醫(yī)療制度方面

（1） 維護(hù)專門的通道，將經(jīng)過新型冠狀病毒篩查和檢測呈陰性的患者與疑似或確診感染患者以及參與治療的工作人員和環(huán)境分隔。

（2） 實施環(huán)境通風(fēng)、空氣過濾和凈化，提供適當(dāng)?shù)暮粑Ｗo(hù)設(shè)備。

（3） 最大限度地減少患者在醫(yī)療保健環(huán)境中的時間。

2023年1月8日起，我國對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”。依據(jù)傳染病防治法，對新型冠狀病毒感染者不再實行隔離措施，對新型冠狀病毒感染者實施分級分類收治。

隨著疫情防控政策的變化，新型冠狀病毒感染患者（包括已感染和處于感染期）的手術(shù)量正呈井噴式增加，給醫(yī)療系統(tǒng)和臨床麻醉工作帶來嚴(yán)峻的考驗。盡管各醫(yī)療機構(gòu)已暫時制定了內(nèi)部的診療意見，但目前尚未形成適合中國當(dāng)前國情的新型冠狀病毒感染患者手術(shù)麻醉相關(guān)指南。本文通過以上問題的探討以期為新型冠狀病毒感染患者手術(shù)麻醉相關(guān)指南的制定提供參考。

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