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缺了就補？維生素 D 可沒那么簡單！

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月28日 04:43

逛丁香園論壇，發(fā)現(xiàn)這樣一則站友提問：

目前臨床上維生素 D 制劑種類繁多，不少醫(yī)生在藥物選用上仍存在疑惑或誤區(qū)。借此機會，將臨床常用的維生素 D 制劑的特征歸納如下，以期對治療選擇有些許幫助。

維生素 D 的生理功能

維生素 D 是人體必需的一種脂溶性維生素，包括維生素 D1～D5 多種形式，以維生素 D2（麥角鈣化醇）和維生素 D3（膽骨化醇）為主。維生素 D 在肝、腎進一步轉(zhuǎn)化為骨化三醇，作為一種激素重新進入血液循環(huán)，調(diào)節(jié)鈣、磷的吸收，促進骨骼的生長和重構(gòu)。

維生素 D 缺乏可導致小兒佝僂病、成年人骨軟化癥和骨質(zhì)疏松等。最新研究表明維生素 D 缺乏還可影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能。

維生素 D 的合成與轉(zhuǎn)化

人體皮下儲存有從膽固醇生成的 7- 脫氫膽固醇，即維生素 D3 原，在紫外線的照射下，可轉(zhuǎn)變成維生素 D3，進入血液的維生素 D3 與維生素 D 結(jié)合蛋白結(jié)合后運輸。

維生素 D3 在肝微粒體 25- 羥化酶的催化下，被羥化為 25- 羥維生素 D3（25-OH-D3）。25-OH-D3 是血漿中維生素 D3 的主要存在形式，也是在肝中的主要存儲形式。25-OH-D3 在腎小管上皮細胞線粒體 1-α 羥化酶的作用下，生成維生素 D3 的活性形式 1,25- 二羥維生素 D3 [1,25-(OH)2-D3] ，1,25- 二羥維生素 D3 作為一種激素，經(jīng)血液運輸至靶細胞發(fā)揮作用。

圖 1 維生素 D 在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化過程

維生素 D 缺乏的定義

美國醫(yī)學研究所對維生素 D 缺乏的定義如下：

（1）維生素 D 缺乏：25-OH-D＜20 ng/mL；

（2）維生素 D 不足：21 ng/mL ≤ 25-OH-D＜29 ng/mL；

（3）維生素 D 充足：30 ng/mL ≤ 25-OH-D＜20ng/mL。

臨床常用維生素 D 補充制劑

1. 阿法骨化醇即 1- 羥維生素 D3（1-OH-D3），服用后在肝臟被迅速轉(zhuǎn)化成 1,25- 二羥基維生素 D3，后者為維生素 D3 的代謝物，能起到調(diào)節(jié)鈣和磷酸鹽代謝的作用。由于這一轉(zhuǎn)化過程十分迅速，故阿法骨化醇的臨床效應與 1,25- 二羥維生素 D3 基本一致。阿法骨化醇無需腎臟轉(zhuǎn)化，可用于腎性骨病；此外，老年患者因 1α- 羥化酶活性幾乎消失，宜選擇阿法骨化醇補充維生素 D3。

2. 骨化三醇即 1,25- 二羥維生素 D3，是維生素 D3 的活性形式，可促進腸道對鈣的吸收并調(diào)節(jié)骨的礦化，糾正低血鈣及過高的血堿性磷酸酶和甲狀旁腺素濃度。該藥使用的先決條件是足夠但不過量的鈣攝入量（約 800 mg/d，不應超過 1000 mg/d），在治療開始時的需進行必要的補鈣。因胃腸道對鈣的吸收改善，部分患者在維持治療期間可保持較低的鈣攝入量。骨化三醇無需肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此可用于肝、腎功能不全的患者。

3. 維生素 D3 和碳酸鈣維生素 D3 維生素 D3 需經(jīng)肝腎轉(zhuǎn)化后才可發(fā)揮作用，因此不宜用于肝、腎功能不全的患者，以免影響維生素 D3 的臨床療效，且可能加重肝、腎負擔。碳酸鈣維生素 D3 為復方制劑，主要成分為碳酸鈣和維生素 D3，適用于需同時補充鈣和維生素 D 的肝、腎功能正?；颊摺?/p>

表 1 常見維生素 D 補充制劑的臨床應用

用藥過程中注意事項

1. 警惕高鈣血癥維生素 D 類藥物在使用過程中，高鈣血癥的發(fā)生率較高，尤其是骨化三醇，嚴重者甚至可出現(xiàn)血管、腎皮質(zhì)、心肌、肺和胰腺等組織的轉(zhuǎn)移性鈣化和功能障礙。為了預防高鈣血癥，應根據(jù)患者血鈣水平，決定每日最佳劑量，起始治療可使用最小劑量，定期復查血鈣水平以調(diào)整用量。若用藥期間，患者血鈣濃度比正常值（9～11 mg/dL，或 2250～2750 μmol/L）高出 1 mg/dL 或血肌酐大于 120 μmol/l，則需減少劑量或中止治療，直至血鈣正常。

2. 維生素 D 中毒維生素 D 為脂溶性維生素，超劑量服用可在體內(nèi)蓄積出現(xiàn)藥物中毒。急性中毒的癥狀包括食欲減退、頭痛、嘔吐、便秘，慢性中毒的表現(xiàn)為營養(yǎng)不良（乏力、體重減輕）、感覺障礙等。實驗室檢查可見血清 25-OH-D＞375nmol/L（150ng/ml），同時出現(xiàn)血鈣、尿鈣增加，尿蛋白或血尿素氮增加。X 線表現(xiàn)長骨臨時鈣化帶過度鈣化，密度增高，骨皮質(zhì)增厚，其他組織器官可出現(xiàn)異位鈣化灶。

急性中毒時的處理措施：

（1）洗胃或誘導嘔吐，以防藥物的進一步吸收；

（2）以液體石蠟促進糞便排泄；

（3）建議重復測定血鈣，如血鈣持續(xù)增高可使用磷制劑和皮質(zhì)類固醇，并采取措施以適當利尿。阿法骨化醇、骨化三醇及碳酸鈣維生素 D3 的復方制劑等各種產(chǎn)品，均為維生素 D 類藥物，臨床應用時根據(jù)患者具體的病情需要，選擇其中一種即可，不能重復給藥，并告知患者不需額外補充其他包含維生素 D 的藥物。

編輯｜Seaweed

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