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高鉀血癥管理的 3 大誤區(qū)，你都踩到了嗎？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年05月06日 20:58

高鉀血癥是慢性腎臟病（CKD）患者中常見的電解質(zhì)紊亂之一，嚴重時可危及生命，需要長期規(guī)范化的管理。但由于血漿和血清鉀作為生物標志物存在局限性、鉀離子水平易受干擾，以及鉀與并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)研究尚且不足，目前在血鉀管理領(lǐng)域獲得共識指導(dǎo)仍存在挑戰(zhàn)。

在近期舉辦于阿根廷的 2024 年世界腎臟病大會（WCN）上，來自美國密歇根州的 Pecoits-Filho 博士圍繞 「血鉀管理面臨的挑戰(zhàn)和爭議」 這一話題進行精彩演講。丁香園整理會議重點內(nèi)容，以饗讀者。

圖 1 講者及講題

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一、預(yù)防高鉀血癥的挑戰(zhàn)有哪些？

ECG 變化至關(guān)重要

ECG 變化對高鉀血癥風(fēng)險分層具有重要意義，其可在無法通過血鉀測量診斷時，檢測出高鉀血癥。需要注意的是，目前評估血鉀水平與患者不良預(yù)后相關(guān)性的研究存在局限性，如在單個時間點測量血鉀水平，可能無法說明 ECG 變化對識別高鉀血癥的重要性，也無法反映血鉀相關(guān)并發(fā)癥（如心律失常引起的心血管事件）的急性風(fēng)險。

圖 2 急性高鉀血癥嚴重程度（基于專家意見的風(fēng)險分類）*5.0 mmol/L 為血鉀正常范圍的上限

臨床中，密切監(jiān)測患者 ECG 變化十分必要。CKD 患者如果在短期內(nèi)出現(xiàn)血鉀升高至 ≥6.0 mmol/L 或高鉀相關(guān)性的 ECG 異常表現(xiàn)，則屬于高鉀血癥急危重癥，需緊急處理。

平衡鉀攝入量與相關(guān)藥物的使用

CKD 患者常合并多種疾病，而這些合并癥可增加患者并發(fā)高鉀血癥的風(fēng)險，這正是 CKD 患者高鉀血癥管理的復(fù)雜所在。CKD 患者并發(fā)高鉀血癥的常見危險因素詳見圖 3。

圖 3 CKD 患者并發(fā)高鉀血癥的常見危險因素

指南建議，為有效降低腎病和心血管疾病發(fā)生及進展風(fēng)險，以上高危高鉀血癥患者均應(yīng)接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）和非甾體抗炎藥物治療，而這些藥物可能會導(dǎo)致高鉀血癥風(fēng)險增加。

鑒于上述情況，臨床治療中，應(yīng)在啟動 ACEi 或 ARB 治療后，密切監(jiān)測 CKD 患者的血清肌酐和血清鉀水平，一旦并發(fā)高鉀血癥，即需審查合并用藥、適量攝入鉀離子，并考慮使用利尿劑等藥物促進鉀離子排出體外，最終應(yīng)減量或停用 ACEi 或 ARB（圖 4）。

圖 4 CKD 患者并發(fā)高鉀血癥的管理措施

此外，一系列觀察性研究表明，CKD 患者鉀攝入量增加與更差的腎臟和心血管預(yù)后相關(guān)。因此，為有效改善 CKD 患者的腎臟和心血管結(jié)局，同時預(yù)防高鉀血癥并發(fā)癥發(fā)生，平衡鉀攝入量和高鉀血癥相關(guān)藥物的使用至關(guān)重要。

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二、膳食鉀對高鉀血癥有何影響？

膳食鉀與高鉀血癥之間或存在相關(guān)性

多項研究表明，高鉀飲食可輕度增加血清鉀水平，同時，相比低鉀飲食患者，高鉀飲食患者更易出現(xiàn)高鉀血癥。此外，氯化鉀片劑可增加尿鉀濃度，并導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)高鉀血癥?？偟膩碚f，膳食鉀與高鉀血癥之間的關(guān)系還需進一步研究。

高鉀血癥的飲食療法

美國腎臟基金會（NKF）和《KDOQI 慢性腎臟病營養(yǎng)臨床實踐指南 2020》建議，根據(jù) CKD 患者的嚴重程度和正常能量攝入目標，個體化調(diào)整鉀攝入量。該方法更加靈活，同時也更為復(fù)雜。

在日常生活中，高鉀血癥患者應(yīng)注意均衡飲食，食物烹飪方式也也會影響 K+ 含量。此外，三大有關(guān) K+ 的誤區(qū)需謹慎避開（圖 5）：

圖 5 高鉀血癥的飲食療法

誤區(qū) 1：限制膳食中 K+ 攝入有助于預(yù)防高鉀血癥

膳食 K+ 攝入量與血清 K+ 水平并不相關(guān)，但血清 K+ 濃度會在高鉀飲食后短暫升高。因此，需要避免極端限制膳食 K+ 攝入。

誤區(qū) 2：避免食用水果和蔬菜，因為它們是膳食 K+ 的主要來源

K+ 無處不在 —— 肉類、乳制品、全谷物、豆類，以及加工食品中的添加劑都是 K+ 的重要來源。盡管以上食物均含有 K+，但 K+ 的生物利用度因食物來源而異，且食物中富含的其他營養(yǎng)素不應(yīng)被完全忽視。

誤區(qū) 3：膳食鉀的預(yù)算應(yīng)花在動物蛋白上

暫無充分證據(jù)推薦一種特定的蛋白質(zhì)類型可以預(yù)防高鉀發(fā)生，這類食物的選擇需要遵循營養(yǎng)和當(dāng)?shù)匚幕暮侠斫ㄗh。

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三、專家解讀會議要點

在本屆 2024 年世界腎臟病大會（WCN）上，來自美國密歇根州的 Pecoits-Filho 博士聚焦「血鉀管理面臨的挑戰(zhàn)和爭議」提出了新的思路和以往的誤區(qū)：

挑戰(zhàn)與思路：血漿和血清鉀作為生物標志物存在局限性、鉀離子水平易受干擾，應(yīng)聚焦鉀與并發(fā)癥關(guān)聯(lián)研究，重視心電圖（ECG）變化，并對高鉀血癥風(fēng)險分層，加強管理，及時干預(yù)。少尿患者或高鉀飲食、組織分解增加或低醛固酮癥（某些病例中由使用 ACEi 或 ARB 引起）的患者通常會出現(xiàn)高鉀血癥，為有效改善 CKD 患者的腎臟和心血管結(jié)局，治療后應(yīng)密切監(jiān)測血清肌酐和血清鉀水平，審查用藥及停藥時機，平衡鉀攝入量和高鉀血癥相關(guān)藥物的使用至關(guān)重要。

誤區(qū)：個體化調(diào)整鉀攝入量需避開的誤區(qū)包括（1）限制膳食中的 K+；膳食 K+ 攝入量與血清 K+水平并不相關(guān)，但血清 K+ 濃度會在高鉀飲食后短暫升高，所以要避免極端限制膳食 K+ 攝入。（2）避免食用水果和蔬菜；肉類、乳制品、全谷物、豆類，以及加工食品中的添加劑也是 K+ 重要來源，其生物利用度因食物來源而異。（3）無充分證據(jù)攝入動物蛋白防高鉀，需遵循營養(yǎng)和文化上合理的建議。

總之，臨床應(yīng)從流行病學(xué)視角完善科學(xué)證據(jù)，并采取綜合管理理念，即結(jié)合健康可口的飲食、優(yōu)化合并癥管理和降低并發(fā)癥風(fēng)險，助力患者實現(xiàn)高質(zhì)量生活。

整理 | 高山子

審核 | 王彬教授

投稿 | huangwendi@dxy.cn

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