心血管疾病是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的首要原因，嚴(yán)重威脅著人們的健康。適度運(yùn)動(dòng)作為有效的輔助治療手段，能夠改善心血管功能、提高生活質(zhì)量、降低心血管事件發(fā)生率，是心血管康復(fù)的重要一環(huán)。不合理的運(yùn)動(dòng)方式則可能帶來風(fēng)險(xiǎn)和傷害，使得眾多心血管疾病患者想動(dòng)而不敢動(dòng)。因此，需要依據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，在保障安全的前提下，最大程度發(fā)揮運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管疾病康復(fù)的積極作用。

一、評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)

在制定運(yùn)動(dòng)處方前，全面評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)鍵的第一步。評(píng)估內(nèi)容通常包括詳細(xì)的病史詢問、體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，如血液檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。其中心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目前綜合判斷心肺功能最準(zhǔn)確的檢查。通過測(cè)定人體在休息、運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)期的生理指標(biāo)（如每一次呼吸的氧攝取量、二氧化碳排出量和通氣量），心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌蛉婵陀^地反映患者的心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度，是判斷患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的重要依據(jù)。

美國(guó)心血管與肺康復(fù)協(xié)會(huì)（AACVPR）將心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危三個(gè)等級(jí)。低危患者可以進(jìn)行居家心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)；中危和高?；颊邉t需要更謹(jǐn)慎對(duì)待，通常建議在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下的康復(fù)訓(xùn)練。完成一段時(shí)間有監(jiān)測(cè)的心肺耐力訓(xùn)練，再進(jìn)行自我管理的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

二、制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)處方是用于促進(jìn)健康及防治慢性病的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案，包括對(duì)運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率等方面的個(gè)體化定制。

1、運(yùn)動(dòng)類型選擇

有氧運(yùn)動(dòng)：如步行、跑步、游泳和騎車等耐力運(yùn)動(dòng)，能夠促進(jìn)血液循環(huán)、改善心肺功能，是心臟康復(fù)的主要運(yùn)動(dòng)方式。其中步行因其簡(jiǎn)單易行，幾乎適合所有患者?；颊呖稍诠珗@、小區(qū)散步，享受自然的同時(shí)鍛煉身體。慢跑強(qiáng)度稍高，適合身體狀況較好、運(yùn)動(dòng)能力較強(qiáng)的患者。游泳更適合肥胖或合并關(guān)節(jié)疾病的患者，水的浮力減輕了身體重量對(duì)關(guān)節(jié)的壓力，可以避免運(yùn)動(dòng)損傷。

肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)：如力量訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等，能夠增加骨骼肌的力量、提高基礎(chǔ)代謝率率?；颊呖蛇M(jìn)行俯臥撐、深蹲等徒手訓(xùn)練，也可借助啞鈴或彈力帶進(jìn)行上肢、臀腿的器械訓(xùn)練。但抗阻訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，避免過度疲勞和受傷。

柔韌性訓(xùn)練：包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)拉伸，如瑜伽、太極、普拉提等，能夠增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，預(yù)防肌肉拉傷和關(guān)節(jié)疼痛，提高身體靈活性和平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

其他運(yùn)動(dòng)類型還包括協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、平衡性訓(xùn)練、無氧運(yùn)動(dòng)等。

2、合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是確保運(yùn)動(dòng)治療安全性和有效性的關(guān)鍵因素。臨床常用的確定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有耗氧量?jī)?chǔ)備法、峰值攝氧量法、代謝當(dāng)量法、目標(biāo)心率法、主觀疲勞程度評(píng)分法等。其中，Borg主觀疲勞程度評(píng)分法最為簡(jiǎn)單?；颊吒鶕?jù)自我感覺的用力程度來打分，從最輕到最重分別對(duì)應(yīng)6-20分（表1）。也可以用運(yùn)動(dòng)時(shí)的實(shí)測(cè)心率占最大心率（220-年齡）的百分比來估算（表1）。以上方法雖然簡(jiǎn)單，但不夠準(zhǔn)確。比如同樣的運(yùn)動(dòng)量，和規(guī)律運(yùn)動(dòng)的人群相比，缺乏運(yùn)動(dòng)的人群在運(yùn)動(dòng)時(shí)可能心率更快，更容易疲勞。對(duì)于中高危運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估。其測(cè)量的峰值攝氧量、儲(chǔ)備攝氧量、無氧閾、最大心率、代謝當(dāng)量等指標(biāo)，是制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的直接依據(jù)（表1）。

3、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率

高質(zhì)量證據(jù)表明，任意水平、任意強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)都能降低全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及高血壓、心血管疾病和2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而從增加或維持心肺功能、降低慢性病發(fā)病率或改善身體機(jī)能的角度而言，中國(guó)《心血管運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)指南》建議每周5天≥30 分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行），或每周3天≥20分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳舞），美國(guó)國(guó)家運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）建議每周至少進(jìn)行 150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或 75分鐘的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

4、常見心血管疾病的運(yùn)動(dòng)建議

血壓控制良好的高血壓患者，建議每周進(jìn)行 2-3 次肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，以及中等或高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（每周5-7天，每次至少30分鐘），以降低血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。高血壓未得到控制（收縮壓>160mmHg）時(shí)，不建議進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。高運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)者不建議進(jìn)行高強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)。

穩(wěn)定性冠心病患者中，低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)者可考慮競(jìng)技或休閑運(yùn)動(dòng)（老年運(yùn)動(dòng)員和對(duì)心血管功能要求極高的運(yùn)動(dòng)除外）。高風(fēng)險(xiǎn)人群可以考慮低強(qiáng)度休閑運(yùn)動(dòng)，避免誘發(fā)心絞痛。

無器質(zhì)性心臟病且耐受良好的心房顫動(dòng)患者，可以參加體育運(yùn)動(dòng)，過程中需關(guān)注心率、癥狀變化，必要時(shí)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，對(duì)心室率適當(dāng)控制。接受抗凝治療的患者需避免對(duì)抗性或容易受傷的運(yùn)動(dòng)。

心血管疾病患需在醫(yī)生或康復(fù)師指導(dǎo)下，根據(jù)自身病情、身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，合理安排運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

三、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整

運(yùn)動(dòng)前后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率、血壓、疲勞程度和氧飽和度。實(shí)施運(yùn)動(dòng)前注意熱身和運(yùn)動(dòng)后放松；盡量減少競(jìng)爭(zhēng)或身體對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，避免在高海拔、寒冷、高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過程中如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)：出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸異常急促、頭暈、心悸、惡心、嘔吐、脈搏不規(guī)律等不適癥狀；出現(xiàn)心率持續(xù)過快超過目標(biāo)心率；血壓顯著升高或劇烈波動(dòng)，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。

在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中，定期進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查可以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者心肺功能的改善情況，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，確保康復(fù)訓(xùn)練的有效性和安全性。患者經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練后，如最大攝氧量有所提高，說明康復(fù)訓(xùn)練取得了一定成效，可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)一步促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。

隨著我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，心臟康復(fù)的理念也越發(fā)深入人心。心血管疾病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)需遵循個(gè)體化原則，通過科學(xué)、適度的運(yùn)動(dòng)，達(dá)到改善心血管功能、提高生活質(zhì)量的康復(fù)目標(biāo)。

作者：楊瀟瀟 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科

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