首頁(yè) 資訊該不該放著患者強(qiáng)行忍痛？《內(nèi)科學(xué)》和《外科學(xué)》吵了 5 年

該不該放著患者強(qiáng)行忍痛？《內(nèi)科學(xué)》和《外科學(xué)》吵了 5 年

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年07月22日 14:03

本文作者：閃光的煤球

近日，人民衛(wèi)生出版社發(fā)布最新消息，全國(guó)高等學(xué)校五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)劃教材第十版即將上線，共 56 本，并且新增 4 本（重癥醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文導(dǎo)論）。

該教材自 1978 年第一輪出版至今，已有 46 年的歷史?，F(xiàn)在里面的知識(shí)點(diǎn)更新情況還未知。但在臨床上，經(jīng)常會(huì)遇到實(shí)際診療和書本相矛盾的情況，這時(shí)可能就需要對(duì)不一致或錯(cuò)誤進(jìn)行修改。

例如對(duì)急腹癥的處理上，「急腹癥未明確診斷時(shí)禁用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。」一度是不爭(zhēng)的常識(shí)。

但在 2018 年 7 月發(fā)布的第九版《內(nèi)科學(xué)》教材中，新增了「腹痛」一章，其中顛覆認(rèn)知地寫道「沒(méi)有證據(jù)表明使用止痛劑會(huì)掩蓋腹部體征或引起病死率、致殘率升高」，并提倡直接使用嗎啡：

《內(nèi)科學(xué)》中提倡未診斷急腹癥可以給予嗎啡

「我們醫(yī)院搶救室和消化科鎮(zhèn)痛劑用的很積極，但外科一般都堅(jiān)持急腹癥不鎮(zhèn)痛。」華南地區(qū)某醫(yī)院的張皓（化名）醫(yī)生表示，「可能他們還是怕掩蓋病情吧?！?/p>

同年出版的《外科學(xué)》教材卻寫道：「診斷尚未明確時(shí)，禁用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情發(fā)展，延誤診斷。」權(quán)威的《黃家駟外科學(xué)》中態(tài)度則更加強(qiáng)硬，不建議使用任何類型的鎮(zhèn)痛劑。

《外科學(xué)》中則提出了完全相反的觀點(diǎn)

面對(duì)相互矛盾的教科書，醫(yī)生到底該如何抉擇？

顛覆認(rèn)知的專家共識(shí)：鎮(zhèn)痛劑不會(huì)延誤病情

早在 1979 年，就有人提出：未診斷的急腹癥病人中，早期正確使用鎮(zhèn)痛劑，可以在減輕痛苦的同時(shí)協(xié)助診斷[1]。之后的幾十年里，這個(gè)觀點(diǎn)得到了越來(lái)越多的支持：

1992 年， BMJ上的一項(xiàng)研究將 100 名剛進(jìn)急診室的急腹癥患者平均分為兩組，分別注射鎮(zhèn)痛劑和生理鹽水后，疼痛評(píng)分從對(duì)照組的 8.3 降至實(shí)驗(yàn)組的 3.1 。同時(shí)鎮(zhèn)痛劑還提升了診療準(zhǔn)確性——相比對(duì)照組 9 人被誤診誤治，實(shí)驗(yàn)組僅出現(xiàn) 2 例[2]。

鎮(zhèn)痛劑在降低的疼痛的同時(shí)，甚至可以提升診斷準(zhǔn)確性圖源：參考文獻(xiàn) 2

對(duì)多文獻(xiàn)的匯總分析也得出類似結(jié)論。2006 年 JAMA 上的一項(xiàng)研究在分析了大量文獻(xiàn)后認(rèn)為：鎮(zhèn)痛劑不改變癥狀和體征，也不提升診療錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率[3]。2011 年 Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)一篇薈萃分析表示：早期應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛劑不增加錯(cuò)誤診療的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

最終美國(guó)急診醫(yī)學(xué)院提出：急腹癥患者在初步評(píng)估后可以使用鎮(zhèn)痛劑[5]。日本也在 2015 年由多學(xué)會(huì)聯(lián)合推出《急腹癥初級(jí)治療實(shí)踐指南》，強(qiáng)調(diào)無(wú)論腹痛原因，在診斷明確前均推薦進(jìn)行早期鎮(zhèn)痛[6]。

我國(guó)也在 2021 年由北京大學(xué)急診醫(yī)學(xué)學(xué)系發(fā)布了《成人非創(chuàng)傷性急腹癥早期鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》，將「NTAA（非創(chuàng)傷性急腹癥）患者評(píng)估疼痛情況之后，要盡早使用鎮(zhèn)痛劑。早期使用鎮(zhèn)痛劑可以提高患者的配合度，從而提高診斷的準(zhǔn)確性」的觀點(diǎn)作為首條推薦意見(jiàn)[7]。

共識(shí)還提出 NTAA 早期鎮(zhèn)痛的概念，即「毒麻藥品處方資質(zhì)的醫(yī)生對(duì) NTAA 患者進(jìn)行初步問(wèn)診、查體后，在病因尚未明確前給予鎮(zhèn)痛劑」[7]。

《成人非創(chuàng)傷性急腹癥早期鎮(zhèn)痛的專家共識(shí)》中的指導(dǎo)意見(jiàn) 圖源：參考文獻(xiàn) 7

北京大學(xué)第一醫(yī)院急診科的劉斯醫(yī)生是《成人非創(chuàng)傷性急腹癥早期鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》的執(zhí)筆人，他解釋道：「鎮(zhèn)痛劑會(huì)減輕疼痛，但通常并不會(huì)使疼痛完全消失。所以不會(huì)掩蓋病情，尤其是不會(huì)使重要的體征消失?！?/p>

「此外，鎮(zhèn)痛劑可以幫助醫(yī)生排除干擾快速準(zhǔn)確完成診斷——例如一位闌尾炎患者主訴『整個(gè)腹部都痛』，在使用鎮(zhèn)痛劑后卻可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)其實(shí)疼痛點(diǎn)集中在右下腹痛。」

「同時(shí)，使用鎮(zhèn)痛劑后醫(yī)患關(guān)系也會(huì)緩和。」劉斯醫(yī)生表示，「很多時(shí)候病人最大的訴求就是止痛，只有止痛后他們才能更好地配合和信任醫(yī)生。如果放任患者的疼痛不管，不僅不人道，還可能激化醫(yī)患矛盾?！寡芯恳舶l(fā)現(xiàn)，醫(yī)生往往會(huì)低估患者疼痛的程度，這種偏差會(huì)使患者對(duì)醫(yī)生的信任程度有所下降[8]。

提出 40 余年的觀點(diǎn)，超 5 成醫(yī)生不接受

「用藥后可能會(huì)掩蓋病情嚴(yán)重程度，還可能干擾對(duì)病情變化的判斷?！谷A北地區(qū)某三甲醫(yī)院的主治醫(yī)師張承（化名）并不支持這樣的觀念。

一項(xiàng)針對(duì) 53 家醫(yī)院急診科醫(yī)生的研究顯示， 53.8% 的醫(yī)生不同意在給未明確診斷的急腹癥患者使用鎮(zhèn)痛劑，其中 97.9% 的醫(yī)生將「擔(dān)心減弱體征，影響診斷」作為拒絕使用的原因[9]。

「減弱體征，影響診斷」是醫(yī)生不同意鎮(zhèn)痛的最主要原因圖源：參考文獻(xiàn) 9

被問(wèn)及為何不能接受新觀念時(shí)，很多醫(yī)生表示，自己從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)這樣的概念。

「還有這樣的事嗎？我們沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)。」華東某三甲醫(yī)院的年輕醫(yī)生汪清（化名）表示，其醫(yī)院在對(duì)年輕醫(yī)生上課時(shí)并未對(duì)此概念進(jìn)行教育，「老師上課也沒(méi)講過(guò)這份專家共識(shí)，我們也無(wú)從得知?！?/p>

華東某醫(yī)院的王錦柏醫(yī)生（化名）無(wú)奈地表示：「其實(shí)很多新的循證觀念，在醫(yī)院推進(jìn)得還沒(méi)有這么快?！?/p>

丁香園論壇上的一些醫(yī)生則表示了擔(dān)憂——即使已經(jīng)知道了這樣的觀念，也難以認(rèn)同它是正確的。例如胰腺炎患者未診斷時(shí)使用阿片類藥物，可能導(dǎo)致 Oddi 括約肌收縮從而加劇病情。此外，阿片類藥物容易上癮，非甾體類藥物容易引發(fā)胃腸道反應(yīng)等，也讓醫(yī)生們難以接受這樣的觀念。

被問(wèn)及自己的醫(yī)院為何能普及這樣的觀念時(shí)，劉斯醫(yī)生表示：「一方面我們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行培訓(xùn)，我們需要把新生的觀念如何產(chǎn)生、如何演變講給醫(yī)生們聽(tīng)；同時(shí)也做好醫(yī)療流程的制定和執(zhí)行，讓醫(yī)生有據(jù)可依?！?/p>

慎之又慎的鎮(zhèn)痛，實(shí)際使用的醫(yī)生不到 25%

盡管有 46.2% 的急診科醫(yī)生不明確反對(duì)使用鎮(zhèn)痛劑，但實(shí)際僅有 24.2% 的醫(yī)生給未診斷的急腹癥患者進(jìn)行過(guò)鎮(zhèn)痛處理[9]。

即使接受可以使用鎮(zhèn)痛劑的觀念，醫(yī)生們的對(duì)使用鎮(zhèn)痛劑的態(tài)度往往是慎之又慎。

華東地區(qū)某三甲醫(yī)院的主治醫(yī)師張軒（化名）表示：「我原則上不傾向使用鎮(zhèn)痛劑，疼痛很嚴(yán)重時(shí)會(huì)用解痙藥，但強(qiáng)效的阿片類藥物是不用的?！?/p>

研究也是顯示，醫(yī)生們的首選往往是「山莨菪堿」、「對(duì)乙酰氨基酚」這一類的弱鎮(zhèn)痛藥物[9]。

麻醉藥物管理是掣肘醫(yī)生們的原因之一。因?yàn)獒t(yī)院管理方擔(dān)心，如果未診斷的患者都能開具鎮(zhèn)痛劑，會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥的濫用。

「我所在的醫(yī)院，并不限制鎮(zhèn)痛類藥物的合理使用，只是在管理上有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖掷m(xù)。」劉斯醫(yī)生解釋道，「醫(yī)生們可以根據(jù)病情進(jìn)行用藥，但流程比普通藥品更加嚴(yán)格——例如進(jìn)行用藥登記、特殊顏色的專用處方等。這樣既不阻礙鎮(zhèn)痛劑的必要使用，又能讓醫(yī)生慎重用藥?！?/p>

「但此外我們還擔(dān)心的一點(diǎn)是，病人在使用鎮(zhèn)痛劑后認(rèn)為自己病好了，不再配合治療了。這在臨床中是有可能遇到的情況?！箘⑺贯t(yī)生表示，如果在未進(jìn)行充分溝通的情況下使用鎮(zhèn)痛藥，患者腹痛有緩解后拒絕進(jìn)一步處理，將會(huì)給醫(yī)生和患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，「所以在鎮(zhèn)痛前要和患者做好說(shuō)明和溝通?！?/p>

另外一些醫(yī)生則指出：也許在專家共識(shí)的「理想狀態(tài)」中，使用鎮(zhèn)痛劑并不會(huì)增加誤診和延誤病情，但實(shí)際的臨床和理論相差甚遠(yuǎn)。

《成人非創(chuàng)傷性急腹癥早期鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》中指出：使用鎮(zhèn)痛劑后不可放松對(duì)病人的監(jiān)測(cè)，應(yīng)每 30 分鐘對(duì)患者進(jìn)行一次評(píng)估，避免誤診。

但一些醫(yī)院的急診科非常擁擠，很難建立出完全的巡視制度。急診甚至門診也大多沒(méi)有長(zhǎng)期留病人在院觀察的工作模式，更傾向于診斷明確后收治入院或出院而不是用鎮(zhèn)痛劑后長(zhǎng)期觀察病情。

「減弱體征，影響診斷」是醫(yī)生不同意鎮(zhèn)痛的最主要原因圖源：參考文獻(xiàn) 7

「所以說(shuō)，這樣的觀念和專家共識(shí)只是一個(gè)基本的處理原則?！箘⑺贯t(yī)生表示，「在具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、具體的醫(yī)生和病人身上如何執(zhí)行，一定還需要因地制宜地調(diào)整和細(xì)化?！?/p>

互相矛盾的教科書，怎么裁決醫(yī)療糾紛？

除了該不該用鎮(zhèn)痛劑，醫(yī)生們更擔(dān)心的是用后如果出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，是否有人能為他們「托底」？作為一個(gè)在國(guó)內(nèi)剛剛引入的醫(yī)學(xué)觀念，有勇氣率先應(yīng)用的醫(yī)生，是否反而要承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)？

根據(jù)中國(guó)裁判文書網(wǎng)消息，2020 年貴州省一患兒手術(shù)后病情惡化死亡，家屬將醫(yī)院告上法庭。醫(yī)療鑒定認(rèn)為醫(yī)生使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑違反了「診斷尚未明確時(shí)，禁用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情發(fā)展，延誤診斷」的原則，最終被認(rèn)定為事故原因之一，由院方承擔(dān) 60 余萬(wàn)元賠償[10]。

判決書中未診斷急腹癥的處理原則依然是「禁用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑」圖源：參考文獻(xiàn) 10

「此類案件中醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)，一般由法院委托鑒定部門進(jìn)行鑒定」，國(guó)浩律師（天津）事務(wù)所的張永泉律師表示，「由鑒定方來(lái)判斷醫(yī)生的行為是否違反了醫(yī)療原則，可以被納入考量的醫(yī)療原則有三個(gè)層級(jí)?！?/p>

「首先采納的是教科書，其次是學(xué)術(shù)專著、臨床指南、藥品說(shuō)明書等，最終才能考慮相關(guān)的專家共識(shí)。如有矛盾時(shí)，則優(yōu)先采納高層級(jí)的意見(jiàn)?！?/p>

2021 年的專家共識(shí)，雖然正式在國(guó)內(nèi)提出了此醫(yī)療理念，但優(yōu)先級(jí)較低，最具有說(shuō)服力的依然是教科書。故在以上的判例中，「禁用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑」的論述就是出自《外科學(xué)》教科書。

但問(wèn)題在于，同樣權(quán)威的《內(nèi)科學(xué)》教科書中則提出了完全矛盾的觀點(diǎn)。如果真的出現(xiàn)糾紛，又要以哪一份教科書為準(zhǔn)呢？

「如果教科書觀點(diǎn)不統(tǒng)一，」張永泉律師解釋道，「這時(shí)需要鑒定人去分析，根據(jù)遞交的材料來(lái)判斷鎮(zhèn)痛劑的使用和患者的最終的不良后果之間，是否有直接的因果關(guān)系?！?/p>

「所以醫(yī)生在給患者注射鎮(zhèn)痛劑前就要判斷清楚：鎮(zhèn)痛會(huì)不會(huì)影響對(duì)病情的判斷和要采取的治療方案？只有手頭的醫(yī)學(xué)證據(jù)——例如影像學(xué)證據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等——已經(jīng)能讓醫(yī)生大致推測(cè)出患者的病情狀態(tài)，排除需要緊急處理的嚴(yán)重疾病了，那么才能在鑒定環(huán)節(jié)站得住腳。」張永泉律師給醫(yī)生們提出了這樣的建議。

「我們?cè)诤推渌t(yī)生的溝通中發(fā)現(xiàn)，確實(shí)會(huì)有法律糾紛的擔(dān)心?！箘⑺贯t(yī)生表示，「我們推出的專家共識(shí)，一方面想扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的認(rèn)知，另一方面也希望推動(dòng)教科書的修正和進(jìn)步，讓這個(gè)循證的觀念在未來(lái)走向統(tǒng)一，讓醫(yī)生們不再有法律風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

監(jiān)制：gyouza

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