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妊娠高血壓疾病的分類及診治進(jìn)展

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月28日 13:37

近年來(lái)國(guó)際上對(duì)PIH 的臨床表現(xiàn)與妊娠結(jié)局的關(guān)系做了大量分析,發(fā)現(xiàn)其間有不合理之處。但PIH包括妊娠期高血壓不合并蛋白尿的孕婦,大多數(shù)可能是暫時(shí)性的高血壓,分娩后即能恢復(fù)正常....

妊娠高血壓疾病( hypertensive disorders complicatingpregnancy) 中的妊娠高血壓綜合征( pregnancy induced hypertension syndrome , PIH) 是產(chǎn)科最常見的合并癥,也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒病率及死亡率增加的最常見原因之一。

近年來(lái)國(guó)際上對(duì)PIH 的臨床表現(xiàn)與妊娠結(jié)局的關(guān)系做了大量分析,發(fā)現(xiàn)其間有不合理之處。但PIH包括妊娠期高血壓不合并蛋白尿的孕婦,大多數(shù)可能是暫時(shí)性的高血壓,分娩后即能恢復(fù)正常,也有約1/4 的患者病情發(fā)展,出現(xiàn)蛋白尿,即先兆子癇(preeclampsia) 或子癇(eclampsia) ,因此,容易造成混淆。故美國(guó)國(guó)家高血壓教育大綱(NHBPEP) 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)與專家一致意見,推薦新的妊娠高血壓疾病的命名、分類和診治方案[1 ] :美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG) 2002 年接受此方案,并在全美推廣[2 ] ;現(xiàn)加拿大、英國(guó)、澳大利亞、歐洲等國(guó)基本接受了該命名及分類方法。

我國(guó)目前采用的妊娠高血壓疾病的分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)[3 ] ,是1983 年根據(jù)當(dāng)時(shí)情況制定的,在近20 年的實(shí)踐中起了一定的作用,但也存在著較大的局限性,與當(dāng)今國(guó)外普遍采用的分類標(biāo)準(zhǔn)差別較大。為了更好的與國(guó)際交流,我國(guó)現(xiàn)行的命名與分類標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際接軌勢(shì)在必行。

一、妊娠高血壓疾病的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)[1 ,2 ,4 ]

　　(1) 妊娠期高血壓(gestational hypertension) :血壓≥140/ 90mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) (間隔6 h ,至少測(cè)量?jī)纱? ,無(wú)蛋白尿,妊娠20 周后首次出現(xiàn),血壓于產(chǎn)后12 周恢復(fù)正常,可伴有其他表現(xiàn),如上腹不適或血小板減少。(2) 先兆子癇(preeclampsia) :輕度:孕20 周以后首次出現(xiàn)血壓≥140/90 mmHg ,間隔6 h ,至少測(cè)量2 次, 尿蛋白≥013 gP24 h 或( + ) ,間隔4 h ,至少測(cè)量?jī)纱?重度:達(dá)到以下任何一項(xiàng)或多項(xiàng)者,血壓≥160/110 mm Hg ,尿蛋白≥210 g/24 h 或( + + ) , 如按ACOG標(biāo)準(zhǔn),則蛋白尿≥510 g/24 h ,血肌酐> 106μmolPL ;微血管溶血:血小板< 100 ×109/L 或乳酸脫氫酶(LDH) 上升,肝酶上升,持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)、視覺障礙,持續(xù)上腹不適,按ACOG標(biāo)準(zhǔn)增加胎兒生長(zhǎng)受限( FGR) 、肺水腫及少尿( < 500mlP24 h) 。(3) 子癇(eclampsia) :先兆子癇孕婦抽搐或昏迷而不能用其他原因解釋。(4) 妊娠合并慢性高血壓: 血壓≥140/90 mm Hg ,孕前或孕20 周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12 周以后。(5) 慢性高血壓(原發(fā)性高血壓) 并先兆子癇:慢性高血壓孕婦無(wú)蛋白尿,孕20 周后出現(xiàn)蛋白尿≥300 mg/24 h ;慢性高血壓孕婦孕20 周以前有蛋白尿,20 周后蛋白尿突然增加,或血壓進(jìn)一步增高或出現(xiàn)血小板100 ×109/L。

二、國(guó)際分類與目前我國(guó)分類不同處

　　(1) 水腫不作為診斷標(biāo)準(zhǔn):ACOG、australian society for the study of hypertension in pregnancy ( ASSHP ) 及canadian hypertension society 等,自20 世紀(jì)90 年代起均不再將水腫列為妊娠高血壓疾病的診斷條件之一。因?yàn)檎Ｔ袐D出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象比較普遍,水腫的原因又很多,沒有特異性。(2) 血壓< 140/90 mm Hg ,雖然較基礎(chǔ)壓升高≥30～15 mm Hg 或舒張壓升高≥15 mm Hg ,但不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。Redman(1988 年)與Villar (1989 年) 均報(bào)道過有28 ％與67 ％正常孕婦孕期至少有一次舒張壓升高20 mm Hg。North 等[5 ]觀察1 496例正常初孕婦,有27 ％的孕婦血壓< 140/90 mm Hg ,而收縮壓升高≥30 mm Hg ,或舒張壓升高≥15 mm Hg ,但均無(wú)母兒合并癥,而同期確診妊娠期高血壓與先兆子癇者,母兒合并癥分別為26.5 ％與63.4 ％。Levine 等[6 ] 前瞻性觀察4 302例健康孕婦,其中92 ％有1 次,50 ％有2 次舒張壓較基礎(chǔ)壓≥15 mm Hg ,但未達(dá)90 mm Hg。其中舒張壓升高伴尿蛋白者與無(wú)血壓升高、無(wú)尿蛋白者比較,除孕末期體重稍高( P < 01005) 、剖宮產(chǎn)率高(28.1 ％與13.0 ％) 、新生兒出生體重高(3 369 g 與3 201g) 外,均無(wú)母兒不良結(jié)局。因此,如仍按過去診斷標(biāo)準(zhǔn),必將造成對(duì)27 ％～67 ％的正常孕婦過度診斷,同時(shí)增加孕婦的心理負(fù)擔(dān)及醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)上述孕婦雖不作診斷,但應(yīng)密切隨診。(3) 尿蛋白定量≥0.3 g/24 h 為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一:North 等[5 ]對(duì)1 496 例正常孕婦觀察證實(shí),如血壓≥140/90 mm Hg 且蛋白尿≥0.3 g/24 h 與尿蛋白陰性者比較,前者嚴(yán)重合并癥發(fā)生率高于后者318 倍。因此,目前國(guó)際上診斷先兆子癇的標(biāo)準(zhǔn)是血壓≥140/90 mm Hg 合并蛋白尿≥0.3 /24 h。用試紙法測(cè)定隨意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸堿度及泌尿系感染等因素的影響,故學(xué)者們一致認(rèn)為24 h 尿蛋白定量較為準(zhǔn)確。

三、妊娠高血壓疾病治療進(jìn)展

　　1. 妊娠期高血壓與輕度先兆子癇: (1) 是否需住院治療:過去認(rèn)為,住院臥床休息可預(yù)防和減少重度先兆子癇的發(fā)生。有學(xué)者分別對(duì)135 例與218 例輕度先兆子癇患者,分成在家休息與住院休息兩組,比較母兒結(jié)局,結(jié)果在分娩孕周、進(jìn)展成重度先兆子癇、早產(chǎn)、FGR、新生兒轉(zhuǎn)新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(NICU) 、圍產(chǎn)兒死亡率方面均無(wú)差別[7 ] 。因此提倡對(duì)此類孕婦每周兩次檢查,了解有無(wú)自覺癥狀,測(cè)定血壓、尿蛋白、血紅蛋白與血小板、肝功能等;對(duì)胎兒監(jiān)測(cè)包括胎動(dòng)次數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)[無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST) ] ,如無(wú)反應(yīng)再作生物物理評(píng)分(BPP) ;每3～4 周B 超監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育與羊水量1 次。

　　國(guó)外甚至在產(chǎn)科門診設(shè)Day Care Unit ,以方便對(duì)此類孕婦的監(jiān)測(cè)。(2) 是否需用降壓藥: 20 世紀(jì)80～90 年代,美國(guó)總結(jié)11 篇文獻(xiàn)共報(bào)道1 000 多例,發(fā)現(xiàn)用降壓藥與否,對(duì)改善圍產(chǎn)兒結(jié)局并無(wú)區(qū)別,其中1 篇報(bào)道用降壓藥后新生兒出生體重小于第10 百分位數(shù)的增多[7 ] ,故對(duì)輕癥孕婦不必用降壓藥。(3) 是否用硫酸鎂:硫酸鎂必須在血中達(dá)到一定濃度即417～810 mgPdl (210～315 mmolPL) 才可防止抽搐。Witlin 等[8 ]對(duì)135 例足月輕度先兆子癇臨產(chǎn)婦女的研究中,對(duì)其中67例用硫酸鎂,另68 例用安慰劑對(duì)照,除硫酸鎂組產(chǎn)后出血增多(無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義) 外,其他母兒預(yù)后無(wú)差別。但硫酸鎂的潛在毒性與副作用不容忽視。

　　2. 重度先兆子癇與子癇: (1) 硫酸鎂的應(yīng)用:硫酸鎂對(duì)重度先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐,主要適用于:① 控制子癇抽搐及再抽搐: 1995 年( eclampsia trial collaborative group ,ETCG) [4 ] 對(duì)1 687 例子癇患者應(yīng)用硫酸鎂與其他藥物,如地西泮與苯妥英鈉比較,硫酸鎂組的子癇再抽搐與孕產(chǎn)婦死亡明顯低于其他組( P < 0.01) 。② 防止重度先兆子癇進(jìn)展成子癇:Witlin[9 ] 總結(jié)1994～1998 年4 篇文獻(xiàn)共1 608 例重度先兆子癇患者,硫酸鎂與降壓藥組815 例發(fā)展成子癇者明顯少于793 例單用降壓藥組,為0.9 ％與2.8 ％ ,RR 為0.31。③ 防止重度先兆子癇臨產(chǎn)后抽搐:Lucas 在Parkland Hospital 對(duì)1 049 例重度先兆子癇患者臨產(chǎn)后用硫酸鎂,而另1 089 例用苯妥英鈉。結(jié)果硫酸鎂組無(wú)一例子癇,而苯妥英鈉組10 例抽搐( P = 0.004) [4 ] 。

通過上述大樣本隨機(jī)對(duì)照研究,硫酸鎂治療重度先兆子癇與子癇的益處是肯定的,但對(duì)輕度先兆子癇預(yù)防性應(yīng)用的益處尚待前瞻性、大樣本的研究證實(shí)。(2) 降壓藥的應(yīng)用: ①適用于收縮壓≥160 mm Hg 或舒張壓≥105～110 mm Hg ,使血壓維持在140～150/90～100 mm Hg。②如原有慢性高血壓者,孕前已用降壓藥者則繼續(xù)使用。前已述及,降壓藥不能防治子癇抽搐,故單用降壓藥而不同時(shí)應(yīng)用硫酸鎂治療重度先兆子癇或子癇是不明智的。(3) 擴(kuò)容與利尿:雖擴(kuò)容能糾正重度先兆子癇、子癇患者的血容量不足,疏通微循環(huán),但20 世紀(jì)70 年代,有學(xué)者對(duì)704 例子癇患者用硫酸鎂、利血平及擴(kuò)容治療后,孕產(chǎn)婦死亡率為13.9 ％ ,明顯高于未擴(kuò)容者(0.5 ％～6.6 ％) 。故現(xiàn)對(duì)擴(kuò)容治療持否定態(tài)度,除非有嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血時(shí)應(yīng)用。利尿劑減少血容量、加重血液濃縮、減少胎盤灌流,故僅在肺水腫、腦水腫、心功能衰竭時(shí)應(yīng)用。(4) 終止妊娠: ①對(duì)遠(yuǎn)離足月的重度先兆子癇患者行期待療法: 重度先兆子癇圍產(chǎn)兒死亡率與母親病情相關(guān),但更與孕周相關(guān)。小于28 周的圍產(chǎn)兒死亡率為87 ％～93 ％ ,30 周為33 ％ ,33 周以上降至4 ％～9 ％[10 ] 。

　隨著近10 年來(lái)母兒監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高,NICU 的長(zhǎng)足進(jìn)步及糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟等[11 ] ,極大改善了圍產(chǎn)兒預(yù)后。Hall 等[12 ]2000 年報(bào)道了360 例重度先兆子癇患者34 周以前使用期待療法的效果,平均延長(zhǎng)妊娠期11 d ,其中1/4 發(fā)生嚴(yán)重合并癥如胎盤早剝、肺水腫及子癇。因此,必須謹(jǐn)慎決策,如果選擇期待療法,必須在有母兒監(jiān)護(hù)條件的三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行。②分娩方式: 如無(wú)剖宮產(chǎn)指征,最好選擇陰道分娩。一方面孕婦可避免因手術(shù)引起的緊張,另一方面宮縮與產(chǎn)道壓力可促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。Nassar 等[13 ]與Alexander 等[14 ] 分別回顧分析了遠(yuǎn)離足月的重度先兆子癇孕婦陰道分娩與剖宮產(chǎn)的圍產(chǎn)結(jié)局, 發(fā)現(xiàn)陰道分娩對(duì)低出生體重兒無(wú)損害。Coppage ,Polzin[15 ]對(duì)93 例重度先兆子癇有機(jī)會(huì)選擇分娩方式的孕婦進(jìn)行分析,34 例立即行剖宮產(chǎn),余59 例引產(chǎn)中有63 ％陰道分娩,37 ％仍需行剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)組新生兒肺合并癥均顯著高于陰道分娩組,再分析≤32 周的孕婦,立即剖宮產(chǎn)23例,與引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)7 例比較, 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS) 、用肺表面活性藥物、用呼吸機(jī)者兩組差別均無(wú)顯著意義。宮頸評(píng)分也不影響引產(chǎn)后陰道分娩的成功率。作者認(rèn)為對(duì)重度先兆子癇如無(wú)產(chǎn)科指征可行引產(chǎn)后陰道試產(chǎn)。

四、先兆子癇的預(yù)防

　　1. 鈣:美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH) 組織了對(duì)健康初孕婦大樣本前瞻性研究[16 ] 。

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