近年來國際上對PIH 的臨床表現(xiàn)與妊娠結局的關系做了大量分析,發(fā)現(xiàn)其間有不合理之處。但PIH包括妊娠期高血壓不合并蛋白尿的孕婦,大多數可能是暫時性的高血壓,分娩后即能恢復正常....

      妊娠高血壓疾病( hypertensive disorders complicatingpregnancy) 中的妊娠高血壓綜合征( pregnancy induced hypertension syndrome , PIH) 是產科最常見的合并癥,也是導致孕產婦與圍產兒病率及死亡率增加的最常見原因之一。

     近年來國際上對PIH 的臨床表現(xiàn)與妊娠結局的關系做了大量分析,發(fā)現(xiàn)其間有不合理之處。但PIH包括妊娠期高血壓不合并蛋白尿的孕婦,大多數可能是暫時性的高血壓,分娩后即能恢復正常,也有約1/4 的患者病情發(fā)展,出現(xiàn)蛋白尿,即先兆子癇(preeclampsia) 或子癇(eclampsia) ,因此,容易造成混淆。故美國國家高血壓教育大綱(NHBPEP) 根據循證醫(yī)學與專家一致意見,推薦新的妊娠高血壓疾病的命名、分類和診治方案[1 ] :美國婦產科醫(yī)師協(xié)會(ACOG) 2002 年接受此方案,并在全美推廣[2 ] ;現(xiàn)加拿大、英國、澳大利亞、歐洲等國基本接受了該命名及分類方法。

      我國目前采用的妊娠高血壓疾病的分類、診斷標準[3 ] ,是1983 年根據當時情況制定的,在近20 年的實踐中起了一定的作用,但也存在著較大的局限性,與當今國外普遍采用的分類標準差別較大。為了更好的與國際交流,我國現(xiàn)行的命名與分類標準與國際接軌勢在必行。

一、妊娠高血壓疾病的國際分類標準[1 ,2 ,4 ]

　　(1) 妊娠期高血壓(gestational hypertension) :血壓≥140/ 90mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) (間隔6 h ,至少測量兩次) ,無蛋白尿,妊娠20 周后首次出現(xiàn),血壓于產后12 周恢復正常,可伴有其他表現(xiàn),如上腹不適或血小板減少。(2) 先兆子癇(preeclampsia) :輕度:孕20 周以后首次出現(xiàn)血壓≥140/90 mmHg ,間隔6 h ,至少測量2 次, 尿蛋白≥013 gP24 h 或( + ) ,間隔4 h ,至少測量兩次;重度:達到以下任何一項或多項者,血壓≥160/110 mm Hg ,尿蛋白≥210 g/24 h 或( + + ) , 如按ACOG標準,則蛋白尿≥510 g/24 h ,血肌酐> 106μmolPL ;微血管溶血:血小板< 100 ×109/L 或乳酸脫氫酶(LDH) 上升,肝酶上升,持續(xù)頭痛或其他腦神經、視覺障礙,持續(xù)上腹不適,按ACOG標準增加胎兒生長受限( FGR) 、肺水腫及少尿( < 500mlP24 h) 。(3) 子癇(eclampsia) :先兆子癇孕婦抽搐或昏迷而不能用其他原因解釋。(4) 妊娠合并慢性高血壓: 血壓≥140/90 mm Hg ,孕前或孕20 周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產后12 周以后。(5) 慢性高血壓(原發(fā)性高血壓) 并先兆子癇:慢性高血壓孕婦無蛋白尿,孕20 周后出現(xiàn)蛋白尿≥300 mg/24 h ;慢性高血壓孕婦孕20 周以前有蛋白尿,20 周后蛋白尿突然增加,或血壓進一步增高或出現(xiàn)血小板100 ×109/L。

二、國際分類與目前我國分類不同處

　　(1) 水腫不作為診斷標準:ACOG、australian society for the study of hypertension in pregnancy ( ASSHP ) 及canadian hypertension society 等,自20 世紀90 年代起均不再將水腫列為妊娠高血壓疾病的診斷條件之一。因為正常孕婦出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象比較普遍,水腫的原因又很多,沒有特異性。(2) 血壓< 140/90 mm Hg ,雖然較基礎壓升高≥30～15 mm Hg 或舒張壓升高≥15 mm Hg ,但不作為診斷標準。Redman(1988 年)與Villar (1989 年) 均報道過有28 ％與67 ％正常孕婦孕期至少有一次舒張壓升高20 mm Hg。North 等[5 ]觀察1 496例正常初孕婦,有27 ％的孕婦血壓< 140/90 mm Hg ,而收縮壓升高≥30 mm Hg ,或舒張壓升高≥15 mm Hg ,但均無母兒合并癥,而同期確診妊娠期高血壓與先兆子癇者,母兒合并癥分別為26.5 ％與63.4 ％。Levine 等[6 ] 前瞻性觀察4 302例健康孕婦,其中92 ％有1 次,50 ％有2 次舒張壓較基礎壓≥15 mm Hg ,但未達90 mm Hg。其中舒張壓升高伴尿蛋白者與無血壓升高、無尿蛋白者比較,除孕末期體重稍高( P < 01005) 、剖宮產率高(28.1 ％與13.0 ％) 、新生兒出生體重高(3 369 g 與3 201g) 外,均無母兒不良結局。因此,如仍按過去診斷標準,必將造成對27 ％～67 ％的正常孕婦過度診斷,同時增加孕婦的心理負擔及醫(yī)療費用。對上述孕婦雖不作診斷,但應密切隨診。(3) 尿蛋白定量≥0.3 g/24 h 為診斷標準之一:North 等[5 ]對1 496 例正常孕婦觀察證實,如血壓≥140/90 mm Hg 且蛋白尿≥0.3 g/24 h 與尿蛋白陰性者比較,前者嚴重合并癥發(fā)生率高于后者318 倍。因此,目前國際上診斷先兆子癇的標準是血壓≥140/90 mm Hg 合并蛋白尿≥0.3 /24 h。用試紙法測定隨意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸堿度及泌尿系感染等因素的影響,故學者們一致認為24 h 尿蛋白定量較為準確。

三、妊娠高血壓疾病治療進展

　　1. 妊娠期高血壓與輕度先兆子癇: (1) 是否需住院治療:過去認為,住院臥床休息可預防和減少重度先兆子癇的發(fā)生。有學者分別對135 例與218 例輕度先兆子癇患者,分成在家休息與住院休息兩組,比較母兒結局,結果在分娩孕周、進展成重度先兆子癇、早產、FGR、新生兒轉新生兒加強監(jiān)護病房(NICU) 、圍產兒死亡率方面均無差別[7 ] 。因此提倡對此類孕婦每周兩次檢查,了解有無自覺癥狀,測定血壓、尿蛋白、血紅蛋白與血小板、肝功能等;對胎兒監(jiān)測包括胎動次數、胎兒電子監(jiān)護[無負荷試驗(NST) ] ,如無反應再作生物物理評分(BPP) ;每3～4 周B 超監(jiān)測胎兒發(fā)育與羊水量1 次。

　　國外甚至在產科門診設Day Care Unit ,以方便對此類孕婦的監(jiān)測。(2) 是否需用降壓藥: 20 世紀80～90 年代,美國總結11 篇文獻共報道1 000 多例,發(fā)現(xiàn)用降壓藥與否,對改善圍產兒結局并無區(qū)別,其中1 篇報道用降壓藥后新生兒出生體重小于第10 百分位數的增多[7 ] ,故對輕癥孕婦不必用降壓藥。(3) 是否用硫酸鎂:硫酸鎂必須在血中達到一定濃度即417～810 mgPdl (210～315 mmolPL) 才可防止抽搐。Witlin 等[8 ]對135 例足月輕度先兆子癇臨產婦女的研究中,對其中67例用硫酸鎂,另68 例用安慰劑對照,除硫酸鎂組產后出血增多(無統(tǒng)計學意義) 外,其他母兒預后無差別。但硫酸鎂的潛在毒性與副作用不容忽視。

　　2. 重度先兆子癇與子癇: (1) 硫酸鎂的應用:硫酸鎂對重度先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐,主要適用于:① 控制子癇抽搐及再抽搐: 1995 年( eclampsia trial collaborative group ,ETCG) [4 ] 對1 687 例子癇患者應用硫酸鎂與其他藥物,如地西泮與苯妥英鈉比較,硫酸鎂組的子癇再抽搐與孕產婦死亡明顯低于其他組( P < 0.01) 。② 防止重度先兆子癇進展成子癇:Witlin[9 ] 總結1994～1998 年4 篇文獻共1 608 例重度先兆子癇患者,硫酸鎂與降壓藥組815 例發(fā)展成子癇者明顯少于793 例單用降壓藥組,為0.9 ％與2.8 ％ ,RR 為0.31。③ 防止重度先兆子癇臨產后抽搐:Lucas 在Parkland Hospital 對1 049 例重度先兆子癇患者臨產后用硫酸鎂,而另1 089 例用苯妥英鈉。結果硫酸鎂組無一例子癇,而苯妥英鈉組10 例抽搐( P = 0.004) [4 ] 。

      通過上述大樣本隨機對照研究,硫酸鎂治療重度先兆子癇與子癇的益處是肯定的,但對輕度先兆子癇預防性應用的益處尚待前瞻性、大樣本的研究證實。(2) 降壓藥的應用: ①適用于收縮壓≥160 mm Hg 或舒張壓≥105～110 mm Hg ,使血壓維持在140～150/90～100 mm Hg。②如原有慢性高血壓者,孕前已用降壓藥者則繼續(xù)使用。前已述及,降壓藥不能防治子癇抽搐,故單用降壓藥而不同時應用硫酸鎂治療重度先兆子癇或子癇是不明智的。(3) 擴容與利尿:雖擴容能糾正重度先兆子癇、子癇患者的血容量不足,疏通微循環(huán),但20 世紀70 年代,有學者對704 例子癇患者用硫酸鎂、利血平及擴容治療后,孕產婦死亡率為13.9 ％ ,明顯高于未擴容者(0.5 ％～6.6 ％) 。故現(xiàn)對擴容治療持否定態(tài)度,除非有嚴重的低蛋白血癥、貧血、產時或產后大出血時應用。利尿劑減少血容量、加重血液濃縮、減少胎盤灌流,故僅在肺水腫、腦水腫、心功能衰竭時應用。(4) 終止妊娠: ①對遠離足月的重度先兆子癇患者行期待療法: 重度先兆子癇圍產兒死亡率與母親病情相關,但更與孕周相關。小于28 周的圍產兒死亡率為87 ％～93 ％ ,30 周為33 ％ ,33 周以上降至4 ％～9 ％[10 ] 。

  　  隨著近10 年來母兒監(jiān)測技術的提高,NICU 的長足進步及糖皮質激素促胎肺成熟等[11 ] ,極大改善了圍產兒預后。Hall 等[12 ]2000 年報道了360 例重度先兆子癇患者34 周以前使用期待療法的效果,平均延長妊娠期11 d ,其中1/4 發(fā)生嚴重合并癥如胎盤早剝、肺水腫及子癇。因此,必須謹慎決策,如果選擇期待療法,必須在有母兒監(jiān)護條件的三級醫(yī)院中進行。②分娩方式: 如無剖宮產指征,最好選擇陰道分娩。一方面孕婦可避免因手術引起的緊張,另一方面宮縮與產道壓力可促進胎兒肺發(fā)育。Nassar 等[13 ]與Alexander 等[14 ] 分別回顧分析了遠離足月的重度先兆子癇孕婦陰道分娩與剖宮產的圍產結局, 發(fā)現(xiàn)陰道分娩對低出生體重兒無損害。Coppage ,Polzin[15 ]對93 例重度先兆子癇有機會選擇分娩方式的孕婦進行分析,34 例立即行剖宮產,余59 例引產中有63 ％陰道分娩,37 ％仍需行剖宮產分娩。剖宮產組新生兒肺合并癥均顯著高于陰道分娩組,再分析≤32 周的孕婦,立即剖宮產23例,與引產后剖宮產7 例比較, 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS) 、用肺表面活性藥物、用呼吸機者兩組差別均無顯著意義。宮頸評分也不影響引產后陰道分娩的成功率。作者認為對重度先兆子癇如無產科指征可行引產后陰道試產。

四、先兆子癇的預防

　　1. 鈣:美國國立衛(wèi)生研究院(NIH) 組織了對健康初孕婦大樣本前瞻性研究[16 ] 。

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