據 2017 年數據，美國約 60% 的墮胎發(fā)生在妊娠 70 天內，其中藥物流產數占總墮胎數的 39%，這表明藥物流產是一種終止早期妊娠時應用較多的墮胎方法，并且藥物流產也被研究證實安全有效。

2020 年 8 月美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）發(fā)表了《妊娠 70 天內藥物流產》(No.225)指南，對 2014 年《妊娠早期藥物流產的管理》(No.143)做了很大的更新，旨在為妊娠 70 天（即 10 周）以內的藥物流產提供最新的循證指導。

根據現有的證據，ACOG 對妊娠 70 天內藥物流產的建議如下。其中 A 級推薦是指具有良好和一致的證據支持；B 級推薦是指證據有限或不一致；C 級推薦是基于專家的共識。

本次指南改動較大，2014 年版中也提及的建議用「△」標出，其余均為本次 2020 年版更新。

1藥物流產的適應證和禁忌證

◆ 有下列情況的患者不建議藥物流產：確診或疑似異位妊娠、宮內節(jié)育器（IUD）（宮內節(jié)育器可在藥物流產前取出）、正在接受長期全身皮質醇治療、慢性腎上腺功能衰竭、凝血功能障礙或正在接受抗凝治療、遺傳性卟啉癥、對米非司酮或米索前列醇不耐受或過敏。（B 級）

◆ 大多數妊娠 70 天內的患者都符合藥物流產的指征。（C 級）

「補充」哮喘、多胎妊娠等均不是藥物流產的禁忌癥。當出現患者伴有子宮肌瘤導致宮頸管或宮腔嚴重扭曲、先天性子宮畸形、陰道閉鎖導致的宮腔內瘢痕形成時，藥物流產比手術流產更為可取。貧血患者藥物流產的安全性尚缺乏研究。

2藥物流產后可能會發(fā)生什么？

◆ 在接受藥物流產治療前，患者應被告知在藥物流產失敗時米索前列醇的致畸作用。（B 級，△）

◆ 藥物流產前應告知患者在大出血的情況下，何時應該聯(lián)系她們的臨床醫(yī)生（連續(xù) 2 小時里每小時濕透兩個以上的最大號衛(wèi)生巾），以及何時需要急診干預。（C 級，△）

◆ 所有使用米非司酮和米索前列醇后繼續(xù)妊娠的患者都應該為其提供所有可選擇的懷孕方案，并告知每種選擇的風險和好處。（C 級）

「補充」大多數進行藥物流產的患者會經歷出血和子宮痙攣，這一過程的發(fā)生是必需的，并且出血可能會比月經量大得多。

3藥物流產前需要哪些評估和輔助檢查？

?  在進行藥物流產之前，臨床醫(yī)生應該確認懷孕并估計孕周。對于月經規(guī)律、前 56 天內有末次月經、無異位妊娠體征、癥狀和危險因素的患者，在藥物流產前不需要進行臨床查體或超聲檢查。（B 級，△）

?  大多數有臨床指征的患者在藥物流產前可以通過經腹超聲進行初步篩查，在需要進一步驗證時可采用經陰道超聲檢查。（B 級）

?  藥物流產前應對 Rh 血型不明的患者進行 Rh 血型檢測，如有指征，應注射 Rh D 免疫球蛋白。在無法實施 Rh 血型檢測或 Rh D 免疫球蛋白注射時應共同決策，以便患者在充分知情的情況下選擇她們的治療方案。（C 級，△）

?  如果患者在服用米非司酮后希望繼續(xù)妊娠，應該對她們進行期待治療。（C 級）

「補充」對于有異位妊娠病史、存在危險因素（有輸卵管手術史、使用孕激素或 IUD 避孕）或出現提示異位妊娠癥狀（如單側下腹痛、陰道流血）的患者應該預先進行臨床評估，如有必要應包括超聲檢查。

4藥物流產的方案及其治療效果如何？

◆ 米非司酮-米索前列醇聯(lián)合方案被推薦為藥物流產的首選治療方案。如果無法實施，則以單獨使用米索前列醇方案為替代方案。（A 級，△）

◆ 藥物流產的失敗率，特別是繼續(xù)妊娠率，會隨著孕周接近 10 周而增加。（A 級）

「補充」米非司酮的劑量都是相同的：口服 200 毫克。而米索前列醇在用藥劑量、途徑和時間上更加多變。不推薦口服米索前列醇。與口服、口腔含服或舌下含服米索前列醇相比，米索前列醇陰道給藥引起的胃腸道不良反應較少。舌下含服時發(fā)生寒戰(zhàn)的概率較高。

米非司酮被 FDA 定為妊娠 X 級藥物（禁用于妊娠或可能懷孕的人），如果治療失敗，可能存在致畸等風險。此次 ACOG 指南則認為尚未有證據表明米非司酮有致畸作用，可以繼續(xù)妊娠，但應注重監(jiān)測與預防。

5提供藥物流產的資質？

?  任何有能力篩選患者是否有資格進行藥物流產并能提供隨訪的臨床醫(yī)生都可以提供藥物流產。（A 級）

?  患者可以在家中安全有效地使用米非司酮進行藥物流產。（A 級）

?  患者可以在家中安全有效地使用米索前列醇進行藥物流產。（A 級，△）

?  遠程醫(yī)療可以安全有效地提供藥物流產服務，患者的滿意度很高。（B 級，△）

?  提供藥物流產服務的臨床醫(yī)生應該接受過手術流產的培訓，或者應該能夠求助接受過這方面培訓的臨床醫(yī)生。（C 級，△）

「補充」通常不建議沒有從未使用過米索前列醇的女性在家自行服用，有過敏風險。

6藥物流產應該使用預防性抗生素嗎？

◆  藥物流產不推薦常規(guī)使用預防性抗生素。（A 級，△）

「補充」臨床醫(yī)生仍需注意相關的癥狀和體征。使用米索前列醇超過 24 小時后出現的心動過速、劇烈腹痛、伴或不伴發(fā)熱的全身不適，都應當增加疑似嚴重感染的可能性。梭狀芽孢桿菌中毒性休克的表現類似于流感，患者通常伴有血液濃縮和白細胞明顯增多，不出現發(fā)燒，可迅速進展到頑固性低血壓甚至死亡。

7 藥流患者，推薦的疼痛管理方法是？

◆  非甾體抗炎藥被推薦用于藥物流產患者的疼痛管理。（B 級，△）

「補充」使用布洛芬比對乙酰氨基酚更能有效地減輕藥物流產引起的疼痛，并且只需在疼痛時使用即可，無需預防性使用布洛芬。目前尚未發(fā)現阿片類藥物可以提高耐受度或延長耐受時間。其他藥物，如普瑞巴林，已經被研究用于疼痛管理，但尚未見效。

8藥物流產后應該如何評估？

?  在沒有復雜情況的藥物流產后，沒有必要進行常規(guī)的面對面隨訪。（A 級）

?  臨床醫(yī)生應讓患者選擇自我評估或臨床隨訪評估。如果患者有相應指征或主觀意愿，則可以通過病史、臨床檢查、血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）或超聲檢查進行隨訪評估。（A 級）

?  藥物流產后隨訪時進行超聲檢查可確定妊娠囊是否仍存在。子宮內膜厚度的測量或其他檢查并不能提示是否需要進行手術流產。（A 級）

9如何處理不完全性藥物流產/繼續(xù)妊娠？

◆  出現不完全性藥物流產時可以根據臨床情況和患者意愿采用重復劑量的米索前列醇、手術流產或期待治療。（B 級）

◆  藥物流產后的繼續(xù)妊娠可以根據臨床情況和患者意愿采用重復劑量的米索前列醇或手術流產進行治療。（B 級）

「補充」出現延遲排出時無需干預，在患者沒有出現嚴重出血或疼痛的情況下，臨床醫(yī)生可以根據癥狀監(jiān)測這類患者。

10藥物流產后何時開始避孕？

◆  除了宮內節(jié)育器和永久性避孕手術外，其它的避孕方法都可在藥物流產的第一天（服用米非司酮）進行。（B 級）

◆  藥物流產成功后，所有的避孕方法均可進行。（B 級）

◆  在藥物流產的第一天使用醋酸甲羥孕酮（DMPA）避孕的患者可能會增加繼續(xù)妊娠的風險。（B 級）

11藥流對未來生育和妊娠結局的影響？

◆  藥物流產對未來生育和妊娠結局不會產生不良影響。（B 級）

策劃：mango

題圖來源：站酷海洛

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