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國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目｜高血壓患者健康管理服務(wù)指南

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年07月13日 22:19

2024年5月17日，世界高血壓日如期而至，今年的主題聚焦于“精準(zhǔn)測(cè)量，有效控制，健康長(zhǎng)壽”。這一主題旨在呼吁大眾更加重視高血壓的防控，通過(guò)精準(zhǔn)的測(cè)量手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓的有效控制，從而促進(jìn)全民健康長(zhǎng)壽。

高血壓，這一影響人們健康的重要疾病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)在于三次或三次以上的非同日血壓測(cè)量結(jié)果。當(dāng)收縮壓達(dá)到或超過(guò)140mmHg，舒張壓達(dá)到或超過(guò)90mmHg時(shí)，便可確診為高血壓。長(zhǎng)期未加控制的高血壓會(huì)顯著增加心腦血管疾病和腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而高血壓的常見(jiàn)癥狀包括頭痛、頭暈或眩暈、心悸以及視物模糊等。那么，哪些人群更易受到高血壓的威脅呢？

存在高血壓家族史的人群；肥胖或腹型肥胖者；老年人群；長(zhǎng)期攝入高鈉飲食者。
對(duì)于已確診的高血壓患者，社區(qū)衛(wèi)生室提供建檔管理服務(wù)。社區(qū)醫(yī)生會(huì)定期監(jiān)測(cè)患者血壓，提供用藥指導(dǎo)，并開(kāi)展健康教育，旨在幫助患者更科學(xué)地管理血壓，改善疾病預(yù)后，并降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

一、服務(wù)人群

對(duì)于已確診的高血壓患者，社區(qū)衛(wèi)生室提供專(zhuān)業(yè)的建檔管理服務(wù)。這一服務(wù)旨在幫助患者更有效地控制血壓，預(yù)防并發(fā)癥，并改善疾病的預(yù)后。通過(guò)社區(qū)醫(yī)生的定期監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，患者能夠獲得個(gè)性化的用藥建議和健康教育，從而科學(xué)地管理自己的血壓狀況。
35歲及以上的轄區(qū)常住居民中，原發(fā)性高血壓患者是社區(qū)衛(wèi)生室服務(wù)的主要對(duì)象。這些患者通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生室的專(zhuān)業(yè)建檔管理服務(wù)，能夠得到更有效的血壓控制，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并改善疾病的整體預(yù)后。社區(qū)醫(yī)生的定期監(jiān)測(cè)和個(gè)性化指導(dǎo)，為患者提供了科學(xué)的用藥建議和健康教育，助力他們更好地自我管理血壓狀況。

二、服務(wù)內(nèi)容概覽

社區(qū)衛(wèi)生室針對(duì)35歲及以上的轄區(qū)常住居民，特別是原發(fā)性高血壓患者，提供全面的服務(wù)。這些服務(wù)不僅包括專(zhuān)業(yè)建檔管理，以確保每位患者都能得到個(gè)性化的關(guān)注，還包括定期的血壓監(jiān)測(cè)和健康教育。通過(guò)這些措施，社區(qū)衛(wèi)生室致力于幫助患者更有效地控制血壓，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并改善疾病的整體預(yù)后。
（一）篩查服務(wù)
社區(qū)衛(wèi)生室為35歲及以上的轄區(qū)常住居民，特別是原發(fā)性高血壓患者，提供專(zhuān)業(yè)的篩查服務(wù)。通過(guò)定期的血壓監(jiān)測(cè)和健康評(píng)估，旨在及早發(fā)現(xiàn)潛在的健康問(wèn)題，為患者提供及時(shí)的干預(yù)和治療。

社區(qū)衛(wèi)生室為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上的常住居民提供免費(fèi)的血壓測(cè)量服務(wù)，確保每年至少進(jìn)行一次（非同日三次測(cè)量）。若某居民首次篩查時(shí)收縮壓達(dá)到或超過(guò)140mmHg，或舒張壓達(dá)到或超過(guò)90mmHg，在排除可能導(dǎo)致血壓升高的因素后，會(huì)預(yù)約其進(jìn)行復(fù)查。若非同日連續(xù)三次測(cè)量血壓均高于正常標(biāo)準(zhǔn)，則可初步診斷為高血壓。此時(shí)，我們會(huì)建議將患者轉(zhuǎn)診至條件更為優(yōu)越的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行確診，并獲取治療方案。我們將于2周內(nèi)跟進(jìn)轉(zhuǎn)診結(jié)果，并將已確診的原發(fā)性高血壓患者納入我們的高血壓患者健康管理范疇。對(duì)于可能存在繼發(fā)性高血壓的患者，我們會(huì)及時(shí)協(xié)助其轉(zhuǎn)診。針對(duì)存在以下六項(xiàng)高危因素中的任一項(xiàng)的居民，我們建議每半年至少測(cè)量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：
（1）血壓高值，即收縮壓在130至139mmHg之間和/或舒張壓在85至89mmHg之間；
（2）超重或肥胖，以及腹型肥胖；
（3）有高血壓家族史；
（4）長(zhǎng)期膳食高鹽，平均每日鈉鹽攝入量達(dá)到或超過(guò)9克；
（5）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，每日飲白酒量達(dá)到或超過(guò)100ml；
（6）年齡達(dá)到或超過(guò)55歲。實(shí)施分級(jí)隨訪管理。
對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，我們遵循分級(jí)管理原則，確保每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪，并根據(jù)患者管理級(jí)別進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

（1）一級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓且無(wú)其他危險(xiǎn)因素的低危患者，我們建議每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，以監(jiān)測(cè)病情控制情況。在此階段，健康教育及非藥物干預(yù)是重點(diǎn)，對(duì)于初診患者，若非藥物治療3個(gè)月后效果不佳，則考慮藥物治療，并密切關(guān)注藥物療效及不良反應(yīng)。

（2）二級(jí)管理：對(duì)于1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或2級(jí)高血壓伴有（不伴有或伴有1-2個(gè)）危險(xiǎn)因素的中?；颊?，我們建議每2個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。此階段將健康教育與用藥指導(dǎo)相結(jié)合，特別強(qiáng)調(diào)靶器官損害的早期篩查和檢出，并針對(duì)性地提供行為干預(yù)技能和規(guī)范用藥指導(dǎo)。

（3）三級(jí)管理：針對(duì)除一、二級(jí)管理以外的高危患者，我們建議每月進(jìn)行一次隨訪。在此階段，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，密切關(guān)注藥物療效及副作用，同時(shí)強(qiáng)調(diào)靶器官損害的檢出干預(yù)以及急性心腦血管事件的早期監(jiān)測(cè)和處理。此外，還將提供有針對(duì)性的健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)。
2. 隨訪評(píng)估
（1）在隨訪過(guò)程中，首要任務(wù)是測(cè)量患者的血壓，并仔細(xì)評(píng)估是否存在任何危急癥狀，如收縮壓達(dá)到或超過(guò)180mmHg，舒張壓達(dá)到或超過(guò)110mmHg；或者出現(xiàn)意識(shí)改變、劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋無(wú)法平臥、心前區(qū)疼痛等危急癥狀。同時(shí)，也要關(guān)注患者是否處于妊娠期或哺乳期，并伴有高于正常的血壓。一旦發(fā)現(xiàn)這些危急情況，或存在其他無(wú)法處理的疾病時(shí)，必須立即緊急轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若患者無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診，接下來(lái)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其自上次隨訪以來(lái)的癥狀變化。

（3）在評(píng)估過(guò)程中，還需測(cè)量患者的體重和心率，并計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）此外，還應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者關(guān)于心腦血管疾病、糖尿病等慢性病史，以及吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和攝鹽情況等生活方式的信息。

（5）最后，要了解患者的服藥情況，包括正在服用的藥物種類(lèi)、劑量和服藥時(shí)間等。

（三）分類(lèi)干預(yù)

針對(duì)不同情況的患者，我們將采取不同的干預(yù)措施：

（1）對(duì)于血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)且無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，我們將預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

（2）對(duì)于第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，我們將結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換藥物，并在2周內(nèi)進(jìn)行隨訪。

（3）對(duì)于連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，我們將建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)于所有患者，我們都將進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，并與患者共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。同時(shí)，我們會(huì)告知患者出現(xiàn)異常癥狀時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢
對(duì)原發(fā)性高血壓患者，建議每年至少進(jìn)行一次全面的健康體檢，該體檢可與隨訪過(guò)程相結(jié)合。體檢應(yīng)涵蓋體溫、脈搏、呼吸、血壓等基礎(chǔ)指標(biāo)的測(cè)量，以及身高、體重、腰圍的評(píng)估。此外，還需進(jìn)行皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部和腹部的常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行綜合判斷。具體體檢項(xiàng)目可參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》中的健康體檢表。有條件的地區(qū)還推薦增加血糖、血脂、血肌酐、血鉀濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、眼底、心電圖和B超等深入檢查。

三、體檢服務(wù)流程

在進(jìn)行原發(fā)性高血壓患者的全面健康體檢時(shí)，應(yīng)遵循一定的服務(wù)流程，以確保體檢的順利進(jìn)行。首先，與患者進(jìn)行充分的溝通，了解其病史、家族史和當(dāng)前癥狀，為體檢提供全面的參考。其次，按照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》中的健康體檢表，逐項(xiàng)進(jìn)行基礎(chǔ)指標(biāo)的測(cè)量和評(píng)估，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。同時(shí)，進(jìn)行皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部和腹部的常規(guī)體格檢查，以及口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能的綜合判斷。最后，根據(jù)需要增加血糖、血脂、血肌酐等深入檢查項(xiàng)目，以全面評(píng)估患者的健康狀況。
（一）高血壓篩查流程圖
在原發(fā)性高血壓患者的體檢過(guò)程中，高血壓篩查是不可或缺的一環(huán)。通過(guò)流程圖，我們可以清晰地了解篩查的每一個(gè)步驟，確保工作的有序進(jìn)行。首先，進(jìn)行基礎(chǔ)指標(biāo)的測(cè)量，包括血壓、心率等，以初步判斷患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)。接著，通過(guò)體格檢查，深入探索患者的心臟、肺部等關(guān)鍵器官的狀態(tài)。最后，結(jié)合深入檢查項(xiàng)目的結(jié)果，如血糖、血脂等，進(jìn)行綜合評(píng)估，為患者制定個(gè)性化的治療方案提供有力支持。