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1、健康體檢表體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性 別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族既往病史家 族 史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關節(jié)泌尿生殖器其 它內科血 壓醫(yī)師簽字：神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹 部 器 官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳 疾左鼻及鼻竇疾病咽 喉其 它主檢結果（以下部分請在符合的項目上用“”表示）結果：1、健康良好 2、一般或較弱 3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目上用“”表示） 1心血管病 6結核病

2、 2腦血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系統(tǒng)病 8神經或精神疾病 4慢性消化系統(tǒng)病 9其它慢性?。ň唧w）： 5慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注 冊機關意見 注冊機關蓋章 填報日期： 年 月 日 注：1表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。 2體檢后此表交注冊機關。 3X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。 體 格 檢 查 表姓 名性別出生年月一寸報名照片本人通信地址聯(lián)系電話所在單位名稱既往病史 4 3 2 1眼科裸眼視力右簽字：矯正視力右 度數簽字：醫(yī)師意見：簽字：左左 度數色覺： 正常 色弱 單色能辯 單色不能辯簽字：其他 2 1 1 2 1 2

3、3 2 1五官科聽力右 米左 米簽字：耳疾：正常 其他 醫(yī)師意見：簽字：嗅覺：正常 遲鈍 消失簽字：口吃：正常 其他顏面部： 正常 其他其他 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 3 2 1內科心率 次/分血壓 / Kpa簽字：醫(yī)師意見：簽字：發(fā)育及營養(yǎng)狀況：良好 一般 差心血管：正常 其他神經及精神： 正常 其他肝：正常 其他肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他其他 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1外科身長 厘米體重 千克簽字：醫(yī)師意見：簽字：皮膚：正常 其他四肢：正常 其他淋巴： 正常 其他關節(jié)：正常 其他脊柱：正常 其他 甲狀腺：正常 其他 其他化驗檢查肝功能（ALT）：正常 1異常 2 2 1胸部透視心肺正常 其他其他 醫(yī)師簽字：體 格檢 查結 果結 論：主檢醫(yī)師簽字： 招生體檢站蓋章：年 月 日 年 月 日 備 注注：此表由考生本人體檢時貼好照片交醫(yī)院?！凹韧∈贰币粰?，考生必須如實填寫，如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴重疾病，不符合體檢標準，即使已錄取入學，也必須取消入學資格。

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