《醫(yī)院健康體檢表》word版.doc

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靖遠(yuǎn)縣糜灘鄉(xiāng)醫(yī)院健康體檢表姓 名性別出生日期近期1寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：矯正視力眼 疾色 覺(jué)耳鼻喉聽(tīng) 力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺(jué)咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓/mHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門(mén)生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘病 說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明： 體檢醫(yī)院蓋章 體檢日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 填表日期： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名： 填表日期： 年 月 日靖遠(yuǎn)縣糜灘鄉(xiāng)醫(yī)院 地址：糜灘鄉(xiāng)官路村

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