分開一根木棍需要一個(gè)支點(diǎn)，分開一塊蘋果需要一把水果刀。

那如果，分開兩個(gè)粘在一起的頭呢？

圖片來源：The Standard

2023 年，這樣一對雙胞胎出生了。

出生時(shí)，兩姐妹的頭部就像兩顆融化的小熊軟糖一樣「粘」在了一起，從頭部、額部甚至靠近雙眼的面部，連接約 10cm 成一片。

更糟糕的是，她們共用的不僅皮膚，還有骨骼、腦組織和很多重要的血管。

花 14 小時(shí)，分開兩顆頭

為了分開這兩顆頭，在兩姐妹長到 1 歲大的時(shí)候，父母通過一個(gè)基金會(huì)聯(lián)系上英國頂尖外科醫(yī)生 Noor ul Owase Jeelani 教授。

因?yàn)榇饲?，Jeelani 團(tuán)隊(duì)就在土耳其為兩名連體男嬰開展過類似手術(shù)，他對兒童神經(jīng)外科，尤其是顱骨及顱面畸形方向的研究頗有建樹。

連體雙胞胎是一種罕見現(xiàn)象，由于胚胎早期發(fā)育過程中單個(gè)受精卵分離不完全而導(dǎo)致的。雙胞胎之間的融合程度可能有所不同，從胸部或腹部的部分連接到涉及心臟、肝臟或其他重要器官的更復(fù)雜的融合。[1]

根據(jù)其相連的部位可分為頭部連胎、胸部連胎、臍部連胎、臀部連胎、雙頭旁側(cè)連體雙胎等。兩姐妹，就屬于其中較為罕見的一種：頭部連胎（Craniopagus twins）。

根據(jù) Jeelani 團(tuán)隊(duì)的慈善機(jī)構(gòu)（Gemini Untwined）的數(shù)據(jù)了解到，每 60,000 個(gè)新生兒中就會(huì)有一個(gè)是連體雙胞胎，而其中只有 5% 是頭部連胎，而 40%的頭部連胎會(huì)變成死胎或者在分娩過程中死亡。[2]

腹部連胎超聲圖片， A：縱切面；B：橫切面

圖片來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)復(fù)雜性雙胎產(chǎn)前超聲臨床常見問題專家共識[3]

困難不言而喻。頭部連胎分離手術(shù)需要分步驟進(jìn)行，僅僅簡單的分離結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要考慮重要血管的分離，分離后兩姐妹的皮膚夠不夠修補(bǔ)缺損等一系列的問題。

考慮兩姐妹共用了重要的腦血管和腦組織，手術(shù)稍有不慎就可能導(dǎo)致分離失敗，甚至死亡，為了確保手術(shù)萬無一失，這次 Jeelani 團(tuán)隊(duì)決定在原有的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助建模（CAD/CAM)，虛擬?術(shù)計(jì)劃（VSP）和增強(qiáng)/虛擬現(xiàn)實(shí)（AR/VR） 基礎(chǔ)上，首次在術(shù)前階段使用了混合現(xiàn)實(shí)（MR）技術(shù)進(jìn)行手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)和練習(xí)。

此前，團(tuán)隊(duì)發(fā)表雙頭分離手術(shù)具體涉及技術(shù)的文章中，提及計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助建模，虛擬?術(shù)計(jì)劃和增強(qiáng)/虛擬現(xiàn)實(shí)有助于計(jì)劃和執(zhí)?復(fù)雜顱??術(shù)的能?[4]。

圖片來源：文獻(xiàn) 4

以 VSP 為例，可以模擬分離并計(jì)算每個(gè)缺陷表?所需的?膚量，并且可以預(yù)估植入擴(kuò)張器后皮膚被最大程度擴(kuò)張的面積，并且也可以模擬骨骼的缺損面積，VSP 系統(tǒng)還可以精確腦血管系統(tǒng)和血流方向，可以幫助確定或預(yù)測血管分離和重建的確切時(shí)間點(diǎn)，有助于頭部連胎分離。

圖片來源：文獻(xiàn) 4

Jeelani 在個(gè)人社交媒體上表示：「為了這項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)前就開始接受了將 3D 數(shù)字內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)世界相結(jié)合的軟件培訓(xùn)，這也是混合現(xiàn)實(shí) (MR) 技術(shù)首次在術(shù)前運(yùn)用于頭部連胎的分離」。

手術(shù)醫(yī)生術(shù)前按姐妹倆的 3D 模型進(jìn)行練習(xí)

圖片來源：基金會(huì)

2024 年 7 月，歷時(shí) 3 個(gè)月后，最后一次手術(shù)終于開始了。

最后一次手術(shù)大致可以分為幾個(gè)部分，如：移植靜脈來重建部分因?yàn)榉蛛x大腦半球而造成的靜脈竇缺損；取出皮下植入的擴(kuò)張期應(yīng)用足夠面積的皮膚進(jìn)行修補(bǔ)；完整分離大腦半球及剩余神經(jīng)和血管[5]。

每個(gè)步驟對于成功分離都至關(guān)重要，并且每個(gè)階段都可能會(huì)產(chǎn)生致命性的血栓，空氣栓塞，心衰，心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)中，Jeelani 所應(yīng)用的 MR 技術(shù)將 3D 圖像與物理世界相結(jié)合，用于提高復(fù)雜手術(shù)的精度。通過混合數(shù)字內(nèi)容（如 3D 掃描）來增強(qiáng)外科醫(yī)生對患者的視野，同時(shí)將圖像保留在現(xiàn)實(shí)世界中。在手術(shù)中使用特殊的護(hù)目鏡，它可以展現(xiàn)出包括腦組織、血管在內(nèi)的任何術(shù)者想要的解剖學(xué)圖像。

最終，在長達(dá) 14 小時(shí)的最后一次手術(shù)后，兩姐妹被成功分離。

中國專家：MR 技術(shù)已廣泛被應(yīng)用，但存在其局限性

這不是 Jeelani 教授團(tuán)隊(duì)在連體嬰分離領(lǐng)域的第一次成功。

此前，Jeelani 教授曾主持過多例連體雙胞胎手術(shù)，包括 2022 年在巴西進(jìn)行的一對三歲男孩連體雙胞胎手術(shù)、2021 年在以色列進(jìn)行的一對一歲雙胞胎女孩連體雙胞胎手術(shù)，以及 2019 年在巴基斯坦進(jìn)行的一對兩歲雙胞胎女孩連體雙胞胎手術(shù)。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院顱頜面整形科主任醫(yī)師靳小雷教授認(rèn)為，這一類手術(shù)存在的難點(diǎn)不少，因?yàn)槭中g(shù)內(nèi)容包括腦組織、血管系統(tǒng)、顱骨分離和組織覆蓋。

其中，腦組織及血管系統(tǒng)分離需由神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)前根據(jù)解剖選擇合適的手術(shù)路徑，減少對腦組織和血管的損傷。

這一塊的技術(shù)操作難點(diǎn)，在于硬腦膜竇分離過程中存在失血、栓塞、空氣栓塞、腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

而顱骨分離和組織覆蓋可以由神經(jīng)外科和整形外科醫(yī)生合作完成，通過術(shù)前顱骨牽張成骨、擴(kuò)張器技術(shù)等增加骨和軟組織量，保證有效關(guān)閉創(chuàng)面。

這一塊的技術(shù)操作難點(diǎn)，則在于術(shù)前根據(jù)變形的顱骨設(shè)計(jì)硬組織塑形回植的方式，根據(jù)軟組織張力、血運(yùn)評估軟組織是否足夠覆蓋創(chuàng)面，并及時(shí)根據(jù)術(shù)中軟組織回縮程度調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)。

圖片來源：文獻(xiàn) 5

回到最開始的問題，這個(gè)案例中，使用 MR 等新技術(shù)的必要性究竟有多高？

在我國，MR 技術(shù)也已經(jīng)在多個(gè)臨床科室推廣應(yīng)用，如骨科、胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、口腔頜面外科等領(lǐng)域，病例報(bào)道多由大型三級甲等教學(xué)醫(yī)院發(fā)表。此外，MR 聯(lián)合手術(shù)機(jī)器人已在臨床中探索性應(yīng)用于難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的腫瘤切除術(shù)。

對此，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師徐佳鳴醫(yī)生分析，MR 技術(shù)有助于術(shù)者對患者顱內(nèi)的一些重要的腦組織和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的識別和定位，減少手術(shù)中不必要的操作和意外損傷。手術(shù)前手術(shù)團(tuán)隊(duì)的MR演練，可以大大提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合性，對這樣精巧的嬰兒手術(shù)來講就顯得更為重要。

9 月 18 日，Jeelani 教授表示：「在接下來的五年里，我可以看到混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)被用于更多的常規(guī)手術(shù)。希望我們能鼓勵(lì)年輕的工程師和外科醫(yī)生進(jìn)一步發(fā)展它?！?/p>

目前，兩姐妹術(shù)后狀態(tài)恢復(fù)良好，正在醫(yī)院接受康復(fù)治療，預(yù)計(jì)下個(gè)月返回自己的國家。

兩姐妹術(shù)后與父母在一起

圖片來源：基金會(huì)

致謝：本文經(jīng) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院顱頜面整形科 靳小雷 主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科 徐佳鳴 副主任醫(yī)師 專業(yè)審核

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 顱頜面整形科主任醫(yī)師 靳小雷主任醫(yī)師審核意見

先說手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)不僅來源于手術(shù)本身。

連體嬰手術(shù)在麻醉過程、圍術(shù)期護(hù)理方面均有極高的標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)，需要包括兒科、神經(jīng)外科、顱頜面外科、麻醉科、內(nèi)科、AICU、護(hù)理、營養(yǎng)科等多學(xué)科組成的手術(shù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)共同配合完成。麻醉的難點(diǎn)在于連體嬰可能存在循環(huán)系統(tǒng)交通、重要臟器共用現(xiàn)象；連體嬰體位可能導(dǎo)致插管難度增加或困難氣道；此外，復(fù)雜的外科手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致出血量增加、手術(shù)時(shí)間過長。圍術(shù)期維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)照顧、避免感染對于患嬰順利康復(fù)亦十分重要。

再說技術(shù)，新技術(shù)的推廣也需要及時(shí)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)。

MR 技術(shù)也存在其局限性。比如：構(gòu)建 3D 虛擬模型的術(shù)前影像學(xué)資料可能與現(xiàn)實(shí)出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致模型準(zhǔn)確度下降。

再比如，圖像注冊即虛擬 3D 模型與患者手術(shù)區(qū)域精準(zhǔn)匹配，這也是 MR 技術(shù)最重要最困難的一步，目前腦部的定位僅依賴于傳統(tǒng)的頭部標(biāo)記物，配準(zhǔn)時(shí)間及精度則非常需要術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。

策劃：甄菌｜監(jiān)制：carollero

圖片、信息來源除引用文獻(xiàn)外，其余來自 The Standard News 和 「Gemini Untwined」基金會(huì)

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